肺结节常识(3)

《肺结节常识(1)》中,笔者介绍了肺结节的一些概况;在《肺结节常识(2)》中,笔者介绍了良性肺结节和恶性肺结节的一些特征;在今天的这篇《肺结节常识(3)》中,笔者将介绍一下肺结节常规的检查手段。这一节是承上两节而来,所以在上两节中介绍过的许多内容,在本篇中将不再赘述,如想了解肺结节的一些基础性问题,请参阅上两篇。

与肺结节相关的常规的检查手段有哪些呢?概括地说,与肺结节相关的检查可以分为两大类:一是影像学检查,二是生物学检验。影像学检查的项目有胸部CT检查、增强CT检查、胸部核磁共振(MRI)、PET-CT检查、支气管镜检查、支气管内超声检查,其中胸部CT检查又分高剂量CT检查和低剂量CT检查;生物学检验的项目有病理检测、肿瘤标志物检验和基因检测。

我逐一介绍以上检查项目的作用和特点。

胸部CT检查是通过X线计算机层摄影(CT)对胸部进行检查的一种方法,胸部CT层面较多,每一层面结构所表现的图像不同,层面越多,结果越精确。CT设备随着科学技术的进步,也越来越先进。

如今,许多大型医院的CT设备选择的都是层面更多的薄层CT,但是也有一些落后地区的基层医院仍然在使用逐渐被淘汰的厚层CT。薄层CT能诊断出来的微小结节,厚层CT可能会漏诊。在CT被普及前,人们对胸部的检查主要是用X光检测,这种传统的检查精确度就更差,而且辐射还大,对人体有害,现基本已被淘汰。

所有的X线检查都是一种会产生核辐射的检查,对人的身体有害,所以我们在医院的X线检查室外能看到“射线有害健康”的警示牌。在做CT检测时,通常会有低剂量和高剂量两种选择,这里的剂量是指射线的剂量。高剂量的辐射是低剂量的4-5倍,对身体的害处更大,但是能够更精确的看到结节的性状,对判断结节的良恶性有一定的帮助。一般来说,经低剂量螺旋CT检测怀疑为恶性结节,可进一步用高剂量螺旋CT定性。在常规的复查中,通常都选择低剂量螺旋CT。

增强CT又称增强扫描,是CT扫描技术之一,它是一种应用血管内对比剂的扫描技术。在扫描前,需要经静脉注射含碘有机化合物(通常是60%的泛影葡胺),注射后,血液中含碘量会维持在一定水平。这样在扫描的过程中,人体器官和病灶的影像就能得到增强,显影更清晰。

通常,对高度怀疑恶性的肺结节,我们建议用增强CT以更清楚的检查结节的性状以及结节内部的血流情况。增强CT也能发现普通CT发现不了的病灶。但不管是普通CT还是增强CT,都无法100%的排除恶性肿瘤。碘过敏的患者不能做增强CT。

胸部MRI(核磁共振)也是一种常见的影响检查方式,医学上用到的核磁共振是利用其共振波普。核磁共振是磁矩不为零的原子核在外磁场作用下自旋能级发生塞曼分裂,共振吸收某一定频率的射频辐射的物理过程。核磁共振波谱学是光谱学的一个分支,其共振频率在射频波段,相应的跃迁是核自旋在核塞曼能级上的跃迁。

与CT相比,核磁共振不会对人体健康有不良影响,而且胸部MRI对血管和较大的肿块现象也较好,能够区分肿块性质,如囊性、实性、囊实性、脂肪性或血管性等。但胸部MRI的空间分辨率不如CT,对肺细微结构观察效果不如CT,对直径在10mm以下的结节,其敏感度不如CT。因此,微小的肺结节一般不采用MRI检查,只有大于1cm的肺结节才有用MRI的必要。

PET-CT是应用正电子发射放射性核素18 F标记的葡萄糖类似物(18F-FDG)进行显象的新的成像技术,检查前也需要向人体血液里注射放射性物质。这些放射性物质在身体里随着血液循环到达全身的各个部位,如果身体里面有肿瘤,这些放射性物质就会在肿瘤的部位进行积聚,形成比较高的浓度,从而通过影像的显示表现出来。

通常,在PET-CT报告中会报告FDG摄取值,恶性肿瘤的FDG摄取值比良性肿瘤和正常组织的高,FDG摄取值超过2.5的病灶为恶性肿瘤的概率较大。

和普通CT一样,PET-CT也存在对人体有害的辐射,而且价格昂贵。PET/CT对肺小结节的诊断价值有限,很难显示直径为10mm以下的肺小结节。但对10mm以上的肺结节的敏感性和特异性则分别可以达到96.8%和77.8%。而且PET-CT还能诊断出全身有无转移病灶。所以对10mm以下的肺小结节,不宜采用PET-CT检查。对10mm以上的肺实性结节或混合型肺磨玻璃结节,则可以考虑用PET- CT检查,以确定结节的性质。

但PET-CT对肺恶性结节的诊断准确率也不是100%,所以PET-CT同样可能发生误诊和漏诊。18-FDG也并非肿瘤的特异性显影剂,结核、肉芽肿性疾病、组织胞浆菌病的18-FDG也可能偏高。所以PET-CT报告的阳性患者也不一定是恶性结节,同时PET-CT报告的阴性患者也不能完全排除肺癌。

支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道,即经过声门进入气管和支气管以及更远端,直接观察气管和支气管的病变的一种检查方式,还可以根据病变进行相应的支气管镜下治疗。

支气管镜在广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检(Transbronchial LungBiopsy,TBLB)及经支气管镜针吸活检(Transbronchial Needle Aspiration, TBNA)。大多数肺部及气道疾病,如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断,这是最常用的一项检查项目。

所有诊断不明确的肺结节都可以考虑支气管镜检查,但是对于10mm以下的结节,支气管镜检查阳性率较低。而且10mm以下的大多数肺结节都属于良性结节,用低剂量CT定期复查即可,没有进行支管镜检查的必要。

支气管镜内超声检查(EBUS)是指在支气管镜内置入超声探头,从而获得气管和支气管外周组织结构的超声断层扫描的一种检查方法。支气管镜内超声检查又分凸式超声支气管镜(CP-EBUS)和径向超声支气管镜(RP-EBUS)。

前者是将超声探头置于支管镜前端形成一体化的搭载超声探头的超声光纤支气管镜,主要用于中央型病变如肺癌的淋巴结转移分期,也可用来诊断肺内肿瘤,不明原因的肺门、纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等。

后者是将超声探头置于特殊鞘管内,径向超声支气管镜能对支气管腔进行360度的扫描,多用于肺外周病变,肺小结节主要采用这种径向超声支气管镜来诊断。在诊断的过程中,还可以通过支气管镜送入活检钳和细胞刷得到标本,进行病理检测,以确定结节属于良性还是恶性。

以上为肺结节常用的影响检测手段,笔者再介绍一下与肺结节密切相关的常规生物学检验手段。

首先,最为重要的就是病理检测。病理检测是在病灶中取出部分组织,通过肉眼观察其形状,通过显微镜观察其细胞的特性的检验方法,这是确诊癌症的金标准。原则上说,未经病理检测的所有病灶都不能确定为癌症,尽管医生可以用经验来判断某些影像报告中的肿瘤是恶性还是良性,但那终究并非100%的准确,真正要确诊癌症,是需要进行病理检测的。病理检测还能确定癌变的性质和类型,为后续治疗提供重要的依据。

我们在上文中实际上已经提到过,在做径向超声气管镜时,可以送入活检钳和细胞刷得到标本,进行病理检测。这是一种病理检测的方法,但是通常更为常用的是在CT引导下进行肺结节穿刺活检。

但活检也有禁忌症,凝血功能较差,心脏、肝、肾脏衰竭的患者最好不要做穿刺检查,严重肺气肿、肺大泡的患者也要慎做穿刺检查。神志不清,不能完全配合的患者最好不要做穿刺检查,这包括精神疾病患者、神经系统病变不能自控者、剧烈咳嗽不能控制者,他们在活检的过程中都可能发生严重意外。

除了以上的活检方式外,还有手术活检。一般来说,手术活检的准确率更高,基本上可以达到100%。穿刺活检和支气管镜活检的阳性率只能达到90%,也就是说存在漏诊的可能。

肿瘤标志物检测是另一种生物学检验方式,但这种检验方法的灵敏性和特异性都有限。也就是说,肿瘤标志物阳性者不一定是癌症,而肿瘤标志物阴性者也不一定不是癌症。肿瘤标志物只是有助于判断肺结节患者属恶性的可能性的大小,并不能准确的诊断患者是良性还是恶性。临床上,肿瘤标志物更多的是用于肺癌治疗后疗效的动态观察。

通常与肺癌相关的肿瘤标志物包括神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞抗原(SCC-Ag)、细胞角蛋白19片段(CYFRA-211)等。

基因检测是近年来新兴的一种肺癌精准治疗的检测手段,人体发生癌变前就已经发生了多种基因异常,这些异常往往先于临床症状出现,肺癌的基因检测查的是肺癌的分子标志物。通过检查相关基因位点是否存在突变,的确有助于判断某些患者肺结节的性质。但是目前基因检测技术还不完善,约2/3的肺腺癌病人和大部分肺鳞癌、小细胞肺癌病人都不存在已知的基因突变。所以基因检测也不能准确的判断肺结节是良性还是恶性。

那么,如果我们在体检或因为其他疾病做检查时,意外的发现自己的肺部有结节后,该如何选择以上的检查项目呢?这些检查又需要多久做一次呢?这首先就要看我们的结节分级情况,绝大多数中危或低危肺结节,只需要定期进行低剂量CT检查,观察结节形状和大小的变化即可。但高危肺结节就不一样。在下一节中,笔者将详细介绍不同的肺结节患者,该如何选择检查项目和检查频次。

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