臌胀(腹水)的中医治疗

癌症、肝硬化晚期,多会出现腹水等并发症,腹水这种病,在古中医中属于臌胀。是中医杂症四大证(风、劳、臌、膈)之一,之所以被列为四大证,是因为臌胀(腹水)的预后相当不好。

臌胀(腹水)概述

臌胀是因为腹部胀大如鼓而得名,自古至今,都为预后不良的危重之症。中医中的臌胀相当于我们现代医学中所说的癌症、肝硬化、血吸虫病后期的腹水的症状。古中医已经认识到臌胀(腹水)发展到后期会出现皮肤红点、红纹、蟹爪纹等外部体征,患者腹胀如故,皮色苍黄,青筋暴露,四肢不肿或者微肿。

臌胀(腹水)的治疗难度很大,常常是早上刚刚治下去了,晚上又涨上来了。所以,对臌胀(腹水)患者进行治疗时,应判断形势,不可以滥用虎狼之药,因为这类患者多已经出现恶病质,身体极为虚弱,一旦用上虎狼之药,患者身体一击即溃,后面再想挽回几近不可能。十枣汤、子龙丸、臌症丸等用于治疗晚期癌症患者的腹水,就笔者所见,无一例外会导致患者迅速死亡。与其用这类峻下利水药,还不如去医院抽掉部分腹水,以减轻患者的身体负担。

腹水是癌症发展到一定的时期,极难避开的并发症之一。中医文献将臌胀分为气臌、水臌、蛊臌,笔者个人认为这种划分方法没有实际意义。有些所谓的气臌不属于真正意义上的臌胀,没有列入臌胀的必要。

臌胀(腹水)的病理,一般认为与脾胃有很大的关系。李东垣认为“脾胃之气虚弱,不能运化精微,而致水谷聚而不散,而成胀满”。刘河间恩威臌胀是由于热气内郁,不散而聚而成,朱丹溪认为臌胀是“湿热相生,清浊相混,隧道壅塞乃成臌胀”。明代名医李梃认识到臌胀“凡胀初起是气,久则成水”,“治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱”。张景岳提出治胀应考虑患者虚实、气血和寒热。《杂病源流犀烛》已经认识到臌胀患者能出现神志异常(即肝性脑病、肝昏迷等)及出血等严重的并发症。

从现代医学的角度来看,臌胀(腹水)有可治也有不可治的,对于一些身体状况尚算良好的腹水患者,采取一定的治疗措施,腹水消除后,患者可以正常生活和工作。但是对于那些终末期癌症患者或者血吸虫病后期患者,由于患者体力消耗殆尽,治疗已经很难有效。除非寻找到对癌细胞有确切的打击作用的治疗方法,否则治疗多以失败告终。臌胀(腹水)患者最后可能会出现肝昏迷、大出血和肺部感染等情况,并因为这些并发症而离开人世。

早期的腹水患者,未经太多折腾,用中医的疏调气机、健脾化湿、消积除胀的治疗方法是会产生效果的,而且创伤小,疗效肯定。

臌胀(腹水)的病因病机

中医认为,臌胀(腹水)主要为酒食不节,情志所伤,或者将肝炎过久,积聚失治所致。其要在于脾胃受损,运化失调,清浊相混,湿热壅滞;肝气横逆,木气克土,侵及脾胃,气机受阻,血流不畅,经络壅塞等。臌胀(腹水)患者的肝脾肾三脏功能均已受损,导致气滞、血瘀、水停,积于腹内所成。西医的标准治法是用利尿剂,现代中医治疗时也大量使用利尿剂,不过效果不是太好。笔者认为,臌胀(腹水)的治疗,应采用综合的思路,用综合的手段进行治疗。

笔者自己曾经治疗过多例臌胀(腹水)患者,有些效果还是不错的,有些笔者也无能为力。每次治疗的思路也都不尽相同,但是整体来说,还是重视对患者进行补肾健脾的同时,疏调气机,消炎抗菌。就笔者的经验和阅历而言,单纯的以五苓散或五苓胶囊等利水药治疗晚期癌症的腹水,虽然略有效果,但是效果是很不显著的。

早期臌胀(腹水)的辨证治疗

腹水患者的治疗,应该充分考虑患者的体质状况,如果患者体质状况尚好,用疏调气机为主的思路,适当配合一些利水药,医患双方均保持耐心,则在一个月左右的时间,多可以让患者的腹水安全有效的被吸收掉,并且无后患,此后患者能够正常的生活、工作。

曾有一肝癌晚期患者患腹水,经北京两个名老中医进行利水治疗无效,找到笔者笔者以赵绍琴教授治疗癌症常用的升降散合生脉饮为主的思路,佐以疏调气机、化痰散结等药味,调治月余,患者不但腹水尽去,而且癌症指标也降到正常值。其四次处方如下:

2013年12月1日

患者经前医以生黄芪30g,白术30g,猪苓30g,冬瓜皮30g,葶苈子30g,车前子20g,旋复花10g,生赭石10g,厚朴10g,大腹皮20g,陈皮15g,当归10g,草河车30g,山慈菇10g,露蜂房5g,漏芦30g治疗半月余,腹水未消,求治。初诊辨证为肝郁和肺寒痰并存,治疗以化痰散结、疏调气机、清利湿热为主,处方如下:

沙参10g,麦冬10g,五味子10g,片姜黄6g,蝉蜕6g,炒僵蚕10g,郁金6g,柴胡6g,香附10g,旋复花10g,杏仁10g,枇杷叶10g,猫爪草30g,徐长卿15g,茵陈10g,炒栀子6g,半枝莲10g,白芍10g,赤芍10g,茜草10g,生黄芪20g,千里光15g,秦皮10g

12月8日,复诊反应服用上方后肚脐周围隐痛,便溏,吃饭后不消化,肋骨周围有坠痛、滞涨感。为其处方:

党参15g,法半夏10g,陈皮10g,紫苏10g,柴胡10g,黄芩10g,黄连6g,片姜黄6g,蝉蜕6g,炒僵蚕10g,猫爪草30g,白花蛇舌草30g,栀子10g,炒白术10g,苍术10g,炒枳壳10g,鸡内金30g,焦山楂15g,水红花子10g,莪术6g,炙甘草6g,木香10g,茯苓15g,猪苓15g,白芍15g

12月14日,三诊时反应此前做介入后胃部深度糜烂,胃部不适感长期存在,腹部肌肉时有调痛感,脉弦。处方:

陈皮6g,柴胡6g,川芎4g,炒枳壳4g,赤芍6g,炙甘草2g,香附6g,猫爪草30g,瓜蒌皮30g,白哈市市场30g,生石膏30g,茵陈10g,白及6g,煅瓦楞15g

同时配合复方黄连素片和香砂六君丸服用

12月22日,迈向基本平稳,诸症减轻,为其处方:

柴胡12g,黄芩12g,法半夏10g,党参15g,白芍12g,赤芍12g,炙甘草6g,茵陈6g,猫爪草30g,山豆根6g,白花蛇舌草30g,香附10g,杏仁10g,僵蚕10g,蝉衣6g,片姜黄6g,姜5片,枣5粒

一周后检查,腹水消失,癌指标下降为正常值。此后患者经用此思路调整一年余,生存状态良好。后因慕名去看另一知名抗癌教授,更换治疗思路,不治身亡。

另一腹间皮瘤患者亦因腹水找笔者治疗,笔者予阳和汤加味,几乎未用到常用的利水药,其腹水亦在服药一个月左右的时候消失,癌指标恢复正常,现该患者仍然跟诊,正常工作和生活,其治病的处方记录,笔者曾整理成《山东间皮瘤患者两年多纯中医治疗医案》一文予以介绍,在此不赘述。

对这类生存状况尚算良好的患者,笔者在治疗的过程中,几乎无视其腹水的存在,直接寻找诱发患者产生腹水的根源性问题,结果腹水被非常安全的对付下来了。

这两个患者此前其实都找过一些知名的中医教授的治疗,治疗思路都是以利水为主。我个人不认为癌症患者的腹水,靠利水就能治疗下来,应该治病求本,适度兼顾一下利水即可。否则的话,患者的病根不去,利水药虽然一时可以促进患者尿量的增加,但是腹水会源源不断的新增长出来,这样的治疗意义不大。

早期腹水患者虽然已经可查出腹水,但是只是腹部微微隆起,腹部表皮上也没有青筋暴露的现象,触诊时腹部抵抗感并不显著,有些甚至尚算绵软。这类患者属于命不该绝的患者,体力一般较好,还能正常饮食和起居。早期腹水的治疗亦可以用针灸或艾灸等办法,主要以对肚脐周遭进行隔蒜温灸。

中期臌胀(腹水)的治疗

腹水进入中期,多属于迁延日久,或者治疗失当,导致患者腹水日渐严重,影响患者正常的起居和饮食,此时治疗已经颇难措手,笔者治疗此类患者经验欠缺,兹介绍一下赵绍琴教授整理的几种治疗中期腹水患者的思路,以供读者参考。赵绍琴教授主要姜中期腹水患者的辩证分型为气臌、血臌和水臌三种类型,治疗原则各异。虽然如此,但是有一个大的原则,就是中医强调的治疗大病应“衰其大半而止”,对腹水不可过度追剿,治疗到缓解了患者的痛苦的程度即可,此后以补益气血、健脾益肾的思路,调理患者身体。万不可治疗过猛,反而会导致患者过速死亡

气臌型腹水

此类患者腹部膨隆胀满,拍之有声,如拍在鼓面上,胸肋支胀且痛,胃纳不佳,饭后腹胀明显,嗳气、小便少,舌苔白腻,脉弦滑

治法:疏肝理气,除湿消满

方药以中满分消丸加减:厚朴10g,枳实6g,黄连3g,黄芩10g,知母6g,半夏10g,陈皮6g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,砂仁3g,干姜3g,姜黄6g,人参3g(研粉另服),白术10g,甘草10g

加减法:尿少者,加苏叶、杏仁、车前子、瞿麦等;腹胀甚者,加木香、大腹皮、大腹子等;单腹胀大,面色晦滞,尿黄而少者,乃气滞夹热,宜用排气饮加白茅根、车前草等。

血臌型腹水

臌胀日久,由气分入血分,腹大坚满,腹皮隐隐色紫红,肋下有痞块,面色瘀黑,头颈部有蜘蛛痣,唇色紫褐,吐血、鼻血,大便色黑,脉沉涩或孔,舌瘦质红且干,有瘀斑。

治法:活血祛瘀

方药以化瘀汤为主进行加减:丹参10g,丹皮10g,当归10g,赤芍10g,茜草10g,姜黄6g,大黄3g,川芎10g,香附10g,川楝子6g,五灵脂10g,桃仁6g,牡蛎20g(先煎),珍珠母15g(先煎)

此方是瘀血阻于肝脾脉络之中,隧道不通而成。方中由养血活血、凉血化瘀,软坚散结等药物组成,合用活血化瘀,行气消坚利水。

水臌型腹水

此类患者主要表现为腹皮薄,腹大有移动性浊音,面色苍,青筋暴露肚脐突出,小便少,舌苔白腻,脉象缓软且滑。这类主要以腹水为主,常需分三种类型论治:

一、寒湿型:舌白滑润,脉象沉濡且若,畏寒怕冷,大便溏稀。治疗以温阳散寒,化湿利水为主

方药以实脾饮加减:附子6g,干姜3g,白术10g,甘草10g,厚朴10g,木香6g,草果4g,大腹子10g,茯苓10g,木瓜10g,生姜3片,大枣5个

此方主要针对寒湿停聚,阻滞中阳,水蓄不行,所以腹大胀满,治应散寒温阳化湿。方中附子、干姜、草果温阳散寒除湿,白术、甘草健脾运湿,厚朴、木香、大腹子、木瓜宽中理气化湿,茯苓渗湿利水,诸药相伍,共奏复脾阳、化水湿之功。

志远注:此类患者亦可用肾气丸系列方剂取效,济生肾气丸对此类患者的利尿效果很好,现同仁堂产的金匮肾气丸即是济生肾气丸的方子,其中有车前子和牛膝的成分,购买时应注意。

二、湿热型腹水

湿热型腹水患者,除有腹水症状之外,尚有心烦急躁,口苦梦多,溲赤便干,舌边尖红,舌苔黄腻,脉象弦数等症状。治法以清热化湿为主。

方药以茵陈蒿汤加导赤散加减:茵陈10g,栀子6g,大黄6g,木通2g,甘草稍10g,竹叶10g,生地10g。

加减法:水湿困重者,暂用舟车丸,每次服用2-3g,每日1-2次。骤然大量出血,为热迫血溢,可用犀角地黄汤试服。湿热蒙蔽心包,神志昏迷,可用安宫牛黄丸或至宝丹,但是用量必须少。

三、阴阳两虚型腹水

腹水日久的患者,精神紧张,阴液大亏,所以会有口干舌绛,脉多弦细略数

治法以滋养肾阴为主,用六味地黄丸加减。如果阴虚阳亢,口鼻出血,可考虑犀角地黄汤。如果舌淡胖,舌体旁嫩且有齿痕,脉沉细或弦大重按无力,用健脾温肾,化气行水,附子理中丸或桂附地黄丸等。一般患者到此时,生命已近尾声,治疗仅以维持生存质量为主,以难策周全。

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