神经母细胞瘤中医诊疗初探(1)

​中医对神经母细胞瘤的认识很有限,在诊断神经母细胞瘤上,中医不具备任何优势。所以中医诊疗神经母细胞瘤,需要借助西医的相关检查作为参考。临床中医师治疗神经母细胞瘤时,应该能看懂神经母细胞瘤的西医检查报告,并且有根据西医的检查报告判断病情发展趋势的能力。

在目前阶段,中医在神经母细胞瘤的诊疗上,只能作为辅助治疗手段而非主流治疗手段。一是多数患儿的父母不会在患儿被确诊为神经母细胞瘤后,轻易选择纯中医治疗;二是从医学伦理学的角度来说,中医诊疗神经母细胞瘤,尚未达到循证医学的相关标准,不能确保较高的有效率,所以不应鼓励患儿家长放弃规范治疗而选择纯粹的中医治疗。

但是对西医规范治疗失败的患儿,或者对部分病情严重,但是又未到终末期,尚有治疗价值的患儿,则应该尽量考虑为患儿做中医保守治疗,避免过度放化疗对患儿的身体造成太大的伤害。

(以下部分内容摘自金先庆、施诚仁主编的《儿童实体肿瘤诊疗指南》,仅作为笔记用。)

神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是一种常见的起源于交感神经节或肾上腺的儿童恶性肿瘤。在美国,NB占14岁以下儿童恶性肿瘤的7.2%。1975-2000年,美国NCI调查结果显示神经母细胞瘤的发病率为10.2/100万(15岁以下儿童),白种人发病率最高。

我国目前神经母细胞瘤患儿数量较多,专门医治神经母细胞瘤的西医和中医数量都较少。多数地方医院尚没有完善的检测能力,为神经母细胞瘤患儿做相关检查。

流行病学研究提示下列因素可能促进神经母细胞瘤的发生:早产儿和低体重儿;怀孕前或怀孕中使用性激素;怀孕期间每日饮酒史;父母从事电子相关的职业。

与神经母细胞瘤相关的致癌基因MYCN位于2p24,MYCN扩增与预后不良强相关。所以现在有一些地方在为患儿做MYCN基因检测,MYCN阳性且指数偏高的患儿,预后不良。

有以下几项指标在神经母细胞瘤的诊断与鉴别上存在重要意义。

1. 儿茶酚胺代谢产物(catecholamine metabolites)儿茶酚胺代谢产物在所有的神经母细胞瘤标志物中灵敏度和特异度最高,主要包括香草基扁桃酸(vanillylmandelic acid,VMA)、高香草酸(homovanillic acid,HVA)和多巴胺(dopamine),以前二者临床意义较大。测点样本为尿和血,临床上多采用尿样本,因为其灵敏度和特异度相对较高。对年龄较小不易取尿样的患儿,可以采用某一点或几点的尿作为测定样本,同时测点尿肌酐,然后计算尿VMA或HVA/尿肌酐(ug/mg)的比值,将其作为评价指标。该比值是神经母细胞瘤的一个预后指标。

2. 神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)NSE是由神经母细胞合成的,是免疫组织化学染色的重要指标。血清中可出现升高,但其特异性相对较差,因为在尤文家族肿瘤、小细胞肺癌、嗜铬细胞瘤、急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤中也存在高表达。目前研究提示血NSE的水平与预后和临床分期相关,临床上主要用来判断预后和检测复发。

3. 铁蛋白(ferritin)神经母细胞分泌的铁蛋白与正常细胞分泌的铁蛋白在生物化学方面存在差异,主要表现在糖基化和电泳特性方面。血清中高水平的铁蛋白也可出现在霍奇金病和白血病患儿中,所以其特异性较低。由于化疗过程中常规输血可以引起血清铁蛋白升高,故不能作为治疗过程中的检测指标。依据铁蛋白在4期预后不良的患儿中呈现最高水平的表达,临床上将其作为效率较高的预后指标。

4. 乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH),多因素分析发现LDH同年龄、分期和其他生物学分子一样是一个独立的预后因子,它的水平升高代表肿瘤细胞快速转化、增殖和高肿瘤负荷。其特异性差,不能作为鉴别诊断的指标。

骨髓评估对神经母细胞瘤的预后有作用。超过一半的神经母细胞瘤存在骨髓转移,影响预后,所以所有疑诊或确诊的神经母细胞瘤的患儿都应该进行骨髓评估。

影像学检查主要包含超声、计算机轴向断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)、骨扫描(bone scan)、间碘芐胍核素扫描(meta-iodobenzylguanidine, MIBG)和正电子发射断层摄影/计算机断层摄影术(PET/CT)等。

各种影像检查结果均可以为医生临床用药提供参考。另外临床中医师尚需具备看懂血常规、尿常规、肝肾功能等相关检查报告的能力,为判断患儿身体综合状况提供依据。

很多四期高危的患儿屡经手术、放化疗治疗后,病情仍然无法控制,但是身体条件已经相当差,此时应该重用中医的扶正治疗。此时患儿以上的各项检查结果可能都会相当不好,指标异常,肿瘤蔓延到全身,继续用西医的放化疗固然不妥,即便是用中医的抗癌药,也要注意力度。

神经母细胞瘤患儿发病前多无明显异常,就笔者接诊的神经母细胞瘤患儿而言,在问诊中听到最多的可能是患儿多年便秘,其余异常较少,也有少数患儿是腹泻。

如果局部肿瘤增大,可出现相应的压迫症状,有些患儿是腹部出现巨大型肿块,被父母无意间发现的。有些患儿是出现了腹痛、发烧、四肢疼痛、贫血、眼周瘀斑等症状就诊时发现神经母细胞瘤的。

4S期患儿可出现腹部膨隆和呼吸困难,是由肿瘤侵入肝脏导致肝肿大所致;腹腔内肿瘤压迫肾血管或肠管会造成肾功能障碍和肠梗阻,皮肤转移灶可出现可触及的结节,部分为蓝莓形状。

尚有一些少见的临床症状。

横断性截瘫(transverse myelopathy):颈部、胸部或腹部的神经母细胞瘤生长迅速,会通过椎间孔侵入椎管内,压迫脊髓出现相应的神经症状,肿物多为哑铃形。

眼阵挛-共济失调综合征(opsomyoclonus-ataxia syndrome)舞蹈眼(dancing eye),眼睛快速不规则运动,可持续至睡眠中“舞蹈脚”(dancing feet),肢体共济失调和肌阵挛;许多患者伴随认知、运动、行为和语言发育延迟。目前发病机制仍不明,有人认为是由免疫机制介导的,其依据为此类患者的瘤巢中存在弥漫的淋巴细胞浸润。

Horner综合征(Horner’s syndrome)颈部的交感神经节受到神经母细胞瘤感染出现Horner综合征,表现为单侧面部无汗、眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、虹膜异色征。

顽固性腹泻(treatment-resistant diarrhea)大约4%的患儿存在治疗抵抗性腹泻,表现为低钾血症和脱水。原因为趋向成熟的神经母细胞瘤或成熟的节细胞神经瘤过度分泌血管活性肠肽所致,切除原发病灶症状便可缓解。

高血压:部分患者存在高血压,主要原因为肿瘤压迫肾动脉,导致肾缺血,激活肾素-血管紧张素系统;其次为肿瘤细胞分泌血管活性儿茶酚胺代谢物引起,西医常见的治疗此类高血压的办法为服用降压药或手术游离肾动脉,解除肿瘤压迫,恢复肾脏血运,从而减轻肾性高血压。

从笔者自己收治的神经母细胞瘤患儿来看,大多数是以发烧和腹痛或四肢疼痛等症状而求医的,很多地方性医院不具备诊疗此病的经验,也缺乏相关检测手段,故多容易被误诊,有的患者被误诊的时间可以长达好几个月,部分患儿最初被当作感染性疾病或骨科疾病治疗。

报告多年便秘的神经母细胞瘤患儿很多,目前尚未见任何标准教材上有记载此项症状。另外就是很多NB患儿有多年来严重盗汗的现象。这些患儿在化疗有效后,盗汗和便秘的症状有明显的改善。

按照钱乙的说法,小儿多为纯阳无阴之体。小儿绝大多数脉数,仅有少数屡经放化疗治疗后的小儿,脉迟缓软无力。

所以从中医辨证论治的角度来看,神经母细胞瘤在未经治疗前,或虽经西医治疗,但是身体状况还好的患儿,多数属于实热证和阴虚证。

治疗上应该用清热解毒、泻热导滞和滋阴养阴的药物为主进行治疗。六味地黄丸在历史上是一味广泛使用的儿科名方,在神经母细胞瘤患儿身上,六味地黄丸也是很常用的。可以解决患儿盗汗的症状。

神经母细胞瘤患儿经西医放化疗后,血象很差,白细胞、血小板均较低,脱发严重时,则应按照虚证治疗,治疗重点在扶正固本。如果需要用中药配合放化疗,则应该选择二至丸、补中益气丸、归脾汤、十全大补汤等方剂,根据患儿的情况进行加减化裁。

屡经化疗,患儿身体已经虚弱至极,应该停止化疗,用中医扶正固本的思路,采用健脾益肾的方药进行综合性的治疗。待患儿身体有所恢复时,再根据患儿的具体症状,用相应的方剂治疗。可以一边扶正固本,一边采用软坚散结、以毒攻毒的思路进行治疗。

贝母、玄参、生牡蛎、蜈蚣、全蝎、蟾酥、三棱、莪术、麝香、牛黄、乳香、没药等药为儿科常用的抗肿瘤药,在用量上要把握好尺度。麝香和牛黄太过名贵,多数患儿家庭承担不起。贝母也应该用质量上乘的松贝母为主,搭配浙贝母和土贝母使用。但是松贝母价格太昂贵,入汤剂的话多数患儿家庭承担不起,应该入丸剂或散剂,减少用量。

 

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