祝谌予治疗肝脾肿大和肝硬化腹水的经验

《祝谌予经验集》收录了祝谌予教授治疗肝病(如慢性肝炎或肝硬化等)所致的肝脾肿大和肝硬化腹水的经验,详细内容可参阅该书中的《慢性肝炎和肝硬化》这篇文章。肝脾肿大和肝硬化腹水也是癌症患者经常会出现的一些并发症,祝老的经验也可供肿瘤科医生参考。

祝老是近代京城四大名医之一的施今墨先生的弟子兼女婿,所以在学术上继承了施老的特色,重视气血辨证。祝老认为,慢性肝病之肝脾肿大伴肝痛者,必须辨明是在气还是在血。如果是初期肝失疏泄,以至于见气滞肝经,肝区胀痛或隐痛,腹胀嗳气等症状者,应以柴胡疏肝散加桔梗、杏仁、薤白、川楝子、泽兰等疏肝解郁,理气止痛。如果病久入络,胁下癥块,两胁刺痛,面色晦黯赤缕,舌质紫黯等血瘀之象突出者,则当用王清任所创的膈下逐瘀汤加丹参、茜草、生牡蛎等活血消癥,行气止痛。

这一思路很清晰,肝病早期所见的症状符合肝郁气滞等特点,属于中医的气病,所以治疗要用疏肝理气的柴胡系列方剂中的柴胡疏肝散。也有一些医生用小柴胡汤加减治疗这一阶段的肝病患者,亦有疗效。肝病中晚期瘀血明显者,治疗就以活血化瘀为主。王清任的膈下逐瘀汤由当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、香附、乌药、枳壳、延胡索、牡丹皮、五灵脂、甘草等组成,这张方子实际上是将活血化瘀的桃红四物汤去掉滋腻碍膈的地黄后,加味理气活血药组成,所以它偏重于理气活血。肝病的血瘀由气滞发展而来,单纯活血而不理气,只是治标不治本,理气活血并行,方可标本兼治。

除了这一思路外,祝老自己还有两个常用的治疗肝脾肿大的药对。

一个是丹参和茜草,常用量为丹参30g,茜草15g,这两个药有凉血活血的作用,并能止血。肝病除了血瘀外,还常有出血的风险,所以活血和止血药并用,可以在化瘀的同时预防出血。

对这一点常常有一些中医人不理解,他们觉得活血药和止血药同用似乎不对劲,实际上这种双作用非常符合生命体维持稳态的特征。现代生物学研究发现生命体的各个器官和组织会通过协调作用,将生命体维持在一种稳定的状态。比如我们的体温、血压、人体PH值都不会过高也不会过低,我们的凝血功能不会太差也不会太强,只有当我们身体的各项功能处于适中的状态,我们才能生存。如果我们去研究人类的基因组,会发现在我们基因组中,存在大量的这种相反相成的基因,这一现象与中医讲的阴阳互根互存有相通之处。所以活血药和止血药同用,也符合这一特征。

祝老的另一个药对是合欢皮和白蒺藜,常用量为合欢皮10g,白蒺藜10g。他用这个药来治疗肝脾肿大或腹腔肿块。他认为白蒺藜能疏肝解郁,行气破血,合欢皮能安神解郁,明目消肿,和血止痛,所以在治疗肝病时,用这二药相配,有一散一补,补泄兼施,活血消癥的功效。

在辨证用方的基础上加上这两个药对,就能使一张处方疗效更加突出。笔者狗尾续貂,认为在治疗肝病时,如果能够将鳖甲、水红花子、苏木、土鳖虫等现代药理学证实对肝病确有疗效,而古代中医亦认为其能治肝病的药加入到组方中,效果当更好。

肝硬化或肝脏肿瘤晚期常常会出现腹水,一般来说,腹水已经是晚期病变。以现代医学的标准,肝硬化或肿瘤患者只要出现腹水,无论有无远端转移病灶,都属于晚期或终末期。

中医也认为臌胀(即腹水)难治,祝老认为此病发展到腹水阶段,是因为湿热久,侵害肝脾,气机不畅,瘀血阻络导致脾肾阳虚,气化不利,水液内停而成。所以他常用防己黄芪汤合五苓散治疗,其经验方如下:生黄芪30-50g,汉防己10-15g,白术15g,桂枝10g,茯苓15-30g,猪苓10g,泽泻10g,车前草30g,旱莲草15g,丹参30g,赤芍15g,益母草30g。

实际上,他的这张方子除了用防己黄芪汤与五苓散的合方外,还合并了另一张方子,它的名字叫二草丹,由车前草和旱莲草组成,这是中医治疗尿血的一张处方,《赤水玄珠》中很推荐这张方子。这方子合进来很有用处,因为车前草和旱莲草不但能利尿,还能止血,也有预防晚期肝硬化或肝癌患者出血的作用。

不过笔者不揣冒昧的指出,祝老的这种治疗思路还不够完整,晚期腹水患者在用了利水药后,由于体内的钾元素流失较多,常容易出现脚酸腿软、浑身乏力的现象,上述方剂未能兼顾这一点,患者服药后,虽然可能确实有利水的功效,但是也会水去人虚。笔者自己的经验是在上方的基础上,还应配合一些补益的药物,预防患者在用过利水药后,出现身体虚弱不堪的问题。

笔者治疗腹水的经验方与祝老的方子有些相似,也是用防己黄芪汤为主,不过笔者所合的主要是人参半夏厚朴生姜汤,为什么笔者要合人参半夏厚朴生姜汤呢?因为大多数晚期腹水患者,都兼有腹胀气滞的症状,用人参半夏厚朴生姜汤的三补七消的思路进行对症治疗,能使利水的方剂达到事半功倍的疗效。同时笔者也合入肾四味以扶正,预防利水造成患者体虚。笔者的经验方,详见拙文《一张缓解癌症患者肠粘连、肠梗阻兼腹水的经验方》

此外,有些患者尿黄便结,湿热壅盛,腹胀如鼓,对这类形体俱实的患者,祝老常用己椒苈黄丸(防己、川椒目、葶苈子、大黄)加茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等攻逐水饮,利水通便,使水液从二便分消。

祝老在治疗肝病时,主张分阶段论治,在肝脾肿大和肝腹水阶段,当用攻伐之药时不要犹豫不决。但是当患者的实证消除后,便应以培补脾肾,活血软坚为主,缓缓图之,不可操之过急,徒伤正气。

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