我从经验医学到循证医学的思维转变历程

我学中医大致经历了三个阶段。

在最初的那个阶段,我读《黄帝内经》和《易经》等著作,觉得这些书讲得很有道理,颇有“天下之医理,至此尽矣!”之感慨,觉得中医很美,自己还去写了些解读《黄帝内经》和《易经》的文字。后来觉得这类文字不严谨,贻笑大方,自己看了都觉得很惭愧,就把这些文字都删了。

到了自己动手治病后,渐渐的更喜欢《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《外台秘要》《千金方》这类实用性的临床著作,因为真正要解决患者的问题,还是要靠这些书中提到的具体的治疗方法。

治病多了之后,发现这两类书还不够实用,最实用的是医案。古人云:“熟读王叔和,不如临证多”,医案是其他医生临证的经验,读医案可以弥补自己临床经验的不足。大多数医案不是照本宣科的按照经典著作来治病的,有些临床经验丰富的中医师,在治疗某个或某类疾病时,有独到的经验,他们治疗同类疾病所用的方剂差不多,我拿来使用时,也颇有疗效。

比如孙秉严老大夫治疗癌症的医案,朱永先老大夫治疗皮肤病的医案,王维德治疗痈疽的医案。他们治疗某类疾病,处方基本不变,疗效重复性很好,颇有精准医疗的味道。实际上这些医生的医案,非常符合现代循证医学的思想。如果这些医生受过循证医学的培训,学过临床流行病学,完全可以设计出科学的临床对照试验,积累下令人信服的数据,降低医疗的不确定性。

很多中医师一听循证医学这种现代医学的概念,就头痛和反感,他们强调中医与现代医学的不同之处。实际上,循证医学只是一种提高临床疗效的思想和理念,循证医学的思想灵魂是:“基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的后果,后效评价,止于至善”,它不但可用于现代医学,同样适用于中医。如果只是一个中医药爱好者,可以不必太在乎临床疗效的评价,但是一个临床中医师就不得不在乎临床疗效的评价。

仅仅热爱中医,学习中医理论后高谈阔论,不给人治病的人,大多停留在学中医的初级阶段。在这种初级阶段,《黄帝内经》和《易经》中的一些思想是有用的,它的用处不是在临床疗效上,而是在疾病预防上。所以我们也可以说,它们是一些较好的古代预防医学读物。

但是从古至今的中国文人有一个通病:好大言而轻实证。古代文人的著作中充斥着这种风气,举例来说,我们古人常常说“内圣外王”,认为个人的修养达到了最高的境界,就是当之无愧的王者,以王道治国,必定长盛不衰。我们翻阅中国的历史,就能看到这种想当然的理想是多么的荒唐。达到“内圣”境界的人,从来都没当过王,而是被后世的“王”利用来当作统治和蒙骗百姓的工具,最典型的就是孔子;从古至今统治阶层达到“内圣”境界的,也是没有的,他们统治国家,靠的还是武力,朱元璋和刘邦,甚至只能算流氓。

这种“好大言而轻实证”的风气也影响了中医,按照《黄帝内经》和《易经》去推理演绎,天下几乎没有什么病不能药到病除。所以很多中医爱好者一直有一种幻觉,他们觉得一个中医师学究天人了,就出神入化,什么病都能治好。我经常遇到这样的中医爱好者,他们并不认为疾病难治是一个客观的事实,而是觉得中医没落了,是现在的中医师水平太差,达不到出神入化的程度,如果能够达到出神入化的程度,就不会死那么多人。

这些人中有很多是患者或患者家属,他们的心情我能够理解。但也必须指出,这种想法很无知。只要去翻阅历史书籍,便不难发现,他们所推崇的某个神医,实际上也达不到他们想要的这种境界。药王孙思邈被民间奉为神,但是他老人家在自己的著作中也坦承许多患者死在自己手中,在某些特定的疾病上,病死率甚至高达百分之七八十(“死于吾手者十之七八”)。

还有人认为一个好的中医师相当于一所全科医院,这种想法也是不切实际的。在现代医学中,全科医生一般只能治疗常见的小毛病,同时为疑难杂症和重病患者做分诊工作。这是因为疾病的种类实在太多了,一个医生真的要学全很不容易,当了全科医生就很难在专科疾病上做深入研究,时间和精力不允许。在社会分工越来越精细化的今天,一个医生包治百病,无疑是对患者极不负责的行为。我母亲就被这样一个全科神医耽误了,如果没有他,我母亲的胃癌能够更早发现,治愈的成功率也会高许多。

我开始学中医的时候,也是想着今后什么病都治疗。但是从事了临床实践工作后,便意识到自己的精力和时间都有限,应该专心致志的选择一个领域深入的研究下去。

我不想胡扯什么悟性高的人就能一通百通,可以学到通治百病的水平。我当年在高中读书的时候,各科全校第一,数理化能考满分,写作水平也是全校第一,总分能比全校第二名高出几十分,最好的一次高出全校第二名一百多分。我讲这些不是吹嘘我自己,而是说如果像我这样的人也没有所谓的悟性的话,中国就没有多少人谈得上有悟性了。如果中医需要如此苛刻的条件才能学好,那说明这项技能不切实际,根本不值得推广。

我实事求是的说,我没有那种神奇的悟性,没有能力学到通治百病的水平,就是在一种专科疾病上,我的疗效也很有限。这些年我十分努力的学习,也只能是一点点的提高自己的医术,远远达不到手到病除的状态。我前些年到处寻访异人,但所遇见的异人大多是骗子和神棍。很多把自己的悟性吹得神乎其神的人,连文言文都读不太懂。

大多数严谨的中医师还是很诚实的,我遇到了很多好老师,他们一直在指正我的不足,有的老师为了我能更好的成长,经常把我批驳得体无完肤。每接受一次这样的批评,我都能很明显的感受到自己又往前进了一大步。

我如今深刻的体会到学医治病是很不容易的一件事情,医生对患者,对社会必须诚恳,在工作中必须严谨和实事求是。倘不如此,我们就会误导患者,耽误患者的病情,罪过不轻。而医患纠纷之所以频发,亦与此有关。一个中医人要行稳致远,就不能走“好大言而轻实证”的路。

医学发展到今天,是一直在进步。人类之所以选择了循证医学作为当今的主流医学思想,是集合了许多人的经验和智慧。中医要从经验医学到循证医学转变,还需要做大量的基础性工作,但是这些工作做下来,无论是对中医本身,还是对中医师这个群体,乃至对社会大众,都是有利无弊的。

也有许多人嘲笑中医,认为中医缺少临床对照研究,不科学,全靠蒙。这句话我不大认同,我现在最喜欢看的就是专科医生的医案——尤其是那种有完整病历,可以追访到真实的病人而非某些医生为了招揽生意而杜撰出来的医案,我看到很多专科医生一辈子的心血花在一个或有限的几个病种上,他们对自己的治疗方案精益求精,出了一些很有价值的成果。从循证医学的角度来说,他们的临床研究是可以作为可信度很高的证据来用的。

当然,我这样讲并不是否定那些全科中医师。全科中医师在诊疗常见疾病方面,确实有重要的意义。西医也有全科医生和专科医生,这是医疗系统的分工不同。全科医生和专科医生是互补的,二者在医疗系统中都很重要。而且一个专科医生首先也要接受全面的医学教育,然后才能在专科方面开展研究,否则的话,就很容易以管窥豹,视野狭窄。

但我们也要看到,所谓的全科医生实际上所擅长的也只是有限的一些常见病,这些病大都有成熟的治疗方案。无限夸大中医的作用或夸大某个医生全面的能力,是不符合事实的。多数人学医,终究还是要逐渐走上专业化和精细化的道路。越往专业化和精细化走,就越能体会到循证医学的好处。毕竟,更精准的医疗方案既是病人们的需求,也是医生们的期望。

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