大柴胡汤的适应症

大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的一张经典名方,由“柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(洗),生姜五两(切),枳实四枚,大枣十二枚,大黄二两”组成,这里的斤和两都是按照汉代的度量衡来计算的,汉代的一斤约等于今天的250克左右,汉代的一斤为十六两,一两约等于现代的15克。

不过今天我们普遍的不按照张仲景的这个剂量来用药了,一般来说,现在推荐的安全用量为柴胡12g,黄芩6g,白芍6g,法半夏6g,生姜10g,枳实6g,大枣4个,大黄6g。张仲景的这个量虽然开得较大,但是每次只喝六分之一。实际上和我们现在用的剂量是差不多的,因为我们现代开这个方子时,一副药只喝一次,喝头煎即可,不用二煎。

这里的大黄用生大黄,需要后下,因为大黄不耐久煎,煎的时间长了它的有效成分就破坏了。在其它药煎好后放入大黄,再煎五分钟即可。大柴胡汤属于中医法的方剂,一般这类方剂煎好,把药渣过滤掉后,还需要把药汤再煎沸腾了才能喝。

张仲景《伤寒论》中涉及大柴胡汤的条文有三条:1.太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。2.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;3.伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

根据这三条条文,我们可以看出来,大柴胡汤既治疗少阳病中的便秘,又治疗少阳病中的上吐下泻。第一条,是太阳病误用了泻下的方法后,患者出现了少阳病的小柴胡汤证(往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食),用小柴胡汤治疗后,呕吐不止,胃脘处拘挛不适,情绪烦躁不安,这种情况要用大柴胡汤;第二条,患者患伤寒(发热,畏寒)十余日后,开始出现了热结在里,便秘了,而且还往来寒热(也就是俗话说的时冷时热),这种情况也要用大柴胡汤;第三条,患者先是有畏寒发热的症状,出了汗后(可能是自己出汗也可能是医生用了发汗药或发汗方法出汗),症状仍然不能减轻或消失(即汗出不解),胃胀不适,既呕吐,又腹泻,这种情况还是要用大柴胡汤。

大柴胡汤是将小柴胡汤去掉人参和甘草后,加上枳实、大黄和芍药组成的,大小柴胡汤乃至柴胡加芒硝汤(在小柴胡汤的基础上加芒硝)是中医治疗少阳病的经典用方,其中大柴胡汤历来被认为是治疗少阳与阳明合并证,就是既有少阳病的“往来寒热(时冷时热),胸胁苦满(胸、胃脘和肋周胀满不适),嘿嘿不欲饮食(食欲不振,多数患者还口苦)”,又有阳明腑实证。

这个方子在古本《伤寒论》中没有大黄这味药,但此方后面有注​:“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤也”。大黄有泻下的作用,既能治疗“热结在里”的阳明腑实证——大便秘结,又能根据中医的“通因通用”的原则,以泻止泻,治疗腹泻和呕吐等消化系统疾病。

张仲景的《伤寒论》中,大柴胡汤是每日喝三次。我个人不这样用,我给患者开大柴胡汤时,通常会让他们喝一次(一副药只用喝一次,喝头煎即可),观察八个小时,便秘者观察这八个小时会不会解大便,腹泻呕吐患者观察这八个小时会不会继续腹泻呕吐。如果八个小时后症状未缓解,再来一副;如果在观察的八个小时内,症状缓解了,后面再服用时不能加大黄,再用大黄就要拉肚子了。这个方子也不能久用,患者的症状缓解后就应该停止使用。

大柴胡汤现在用于肝胆系列疾病,胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、肝炎患者出现上述症状的,​用大柴胡汤的效果较好。大柴胡汤中的枳实理气止痛,白芍柔肝止痛,所以这个方子也有很好的解痉止痛的效果,现代用它来治疗肝胆疾病引起的胆绞痛效果很好。

这里需要注意的是,中医方剂是根据患者的症状​来作为用药依据的,不是根据西医病名来用药的。如果是上述几种疾病而没有大柴胡汤的适应症,​并不适合用大柴胡汤。即便不是上述几种疾病,而是其他疾病,比如胃溃疡和十二指肠溃疡、食物中毒等,只要出现了大柴胡汤的适应症​,也可以用大柴胡汤。​经常有患者拿着西医的病名来问我该如何用中药,这种问法纯属浪费时间,患者应该根据详细的症状来决定​是否使用某方。

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