《金匮要略》中治疗黄汗病的用药思路

黄汗病是一种非常少见的病,这种病的患者出的汗是黄色的,能把衣服染黄了。人为什么会出黄汗?医学上还没有办法解释清楚,有些出黄汗的患者去查胆红素,指标也不高,所以它不是黄疸引起的。现代医学至今未能对这种病有合理的解释,只能把它归类为疑难杂症。笔者在临床中碰到过三例,一例乳腺癌肺转移的患者出黄汗,一例胃癌肝转移的患者出黄汗,一例肾癌晚期患者出黄汗。

张仲景的《金匮要略》中记载了“黄汗”这种病,在“水气病脉证并治第十四”篇中。这一篇的开始就说:“师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗”,这是把水气病分成五种,其中之一就是黄汗。

并指明了“黄汗”的系列症状:“黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”也就是说这个病还有脉沉迟,身体发热,胸腹胀满,四肢头面浮肿等症状,如果长时间无法治愈,会导致痈脓。

胡希恕教授说他见过一例黄汗患者,是个肝硬化患者,我见过的三例都是癌症患者。这个病为什么会在肿瘤患者身上多见?或许与患者身体内的一些内分泌功能紊乱有关,不过这是我个人的猜测,缺乏科学实证。

这病怎么治疗呢?《金匮要略》中也有记载。有两张方子可以治疗黄汗病,一张叫“芪芍桂苦酒汤”,另一张叫“桂枝加黄芪汤方”。

芪芍桂苦酒汤:黄芪五两,芍药三两,桂枝三两。这里的一两折合成今天的3克也可以,折合成5克也可以。这个方子怎么用呢?《金匮要略》中这样说:“问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解;若心烦不止者,以苦酒阻故也。”这是以师徒问答的方式来阐释芪芍桂苦酒汤的适应症,患者不但出黄汗,而且身体还浮肿沉重,并且有发热和口渴的症状,汗沾在衣服上,衣服就像被黄柏的汁水染过一样黄,脉是沉脉。

桂枝加黄芪汤方:桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,黄芪二两。桂枝加黄芪汤又怎么用呢?《金匮要略》中这样解释:“黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服。”

这一段的意思是说,患者不但出黄汗,而且两条腿还很冷,如果两腿不冷而是热的话,那么就不是黄汗,而是另一种叫“历节”的病。黄汗患者一吃饭就出汗,实际上我见到的很多患者不但一吃饭就出汗,而且喝水也出汗,紧张时也出汗,睡觉的时候也盗汗。

这种情况中医就认为会“劳气”,汗为人体的津液,正常出汗没什么,但是出汗太多,中医就认为会损耗人的精气。肿瘤科有很多出虚汗的病人就是这样的,汗出多了后,人精神疲乏,无精打采。

一般来说,出汗是调节体温的一种有效的措施,汗一出,人的身体就凉快了。但是黄汗患者出汗后,身体不凉反热,时间长了后,出现“肌肤甲错”这种症状——这是中医的术语,就是皮肤干燥皱裂。中医认为这是体内有“瘀血”,大黄蛰虫丸和鳖甲煎丸等方的适应症中都是“肌肤甲错”,中医的“瘀血”证很多就是现代的晚期肿瘤或肝硬化。所以汗出且恶热,必生“恶疮”,这个恶疮有许多也是恶性肿瘤。

这个黄汗患者身体还发沉,而且还会有肉瞤的症状,这也是中医记载的一种常见的症状,就是患者会感觉自己皮肤里象有东西在爬动一样。有时还会出现胸痛的症状,会感到有痰难咳出。这类患者出汗有个特点,腰以上出汗,腰部以下不出汗,非但不出汗,还凉得很。腰髋松软无力,且疼痛不适,严重者食欲也会受到影响,小便会很少,人烦躁不安。

类似的症状我在临床中见到很多,尤其是女性患者,但不完全是黄汗。很多医生把它当作女性的更年期综合症,但为什么会集中的出在肿瘤患者身上呢?我们很难得到合理的解释。这些患者做检查时,有的肺部会有炎症性阴影,有些患者没有。这种情况和癌热有点像,可是患者虽然出汗和觉得热,但是量体温时却又是正常的,有些患者的体温甚至还很低,所以医生们不把他们诊断为癌热。我想这可能是肿瘤患者的身体不断释放组胺造成的系列症状。

张仲景所用的这两张方子实际上很相似,都是桂枝汤的变方。桂枝汤治疗营卫不和的自汗出,黄汗病也是一种自汗出的病,所以以桂枝汤为基础方。黄芪桂枝汤是在桂枝汤的基础上加黄芪,过去大家认为黄芪主要是补气固表的。我在临床中发现黄芪有很好的利尿作用,而且对血液中的白细胞有双向调节作用,白细胞过高用黄芪可以降低白细胞,白细胞过低的用黄芪可以升高白细胞,现代药理学研究证明黄芪有抗炎和抗氧化作用。

芪芍桂苦酒汤实际上是把黄芪桂枝汤减掉甘草、生姜和大枣,加入苦酒,苦酒也就是醋。胡希恕教授认为这两张方子的辨证要点是口渴还是不口渴,如果口渴,那就只能用芪芍桂苦酒,如果不口渴,就用黄芪桂枝汤。醋有止渴生津的作用,生姜和大枣属温补药,如果口渴,用了之后会更渴。

但是为什么芪芍桂苦酒汤中的黄芪的量要加大些呢?我认为主要是为了加大利水的力度,患者水液不能从尿排泄出去,就会出黄汗和水肿,而且还很口渴。水肿的患者口渴的很多见,晚期腹水患者大多口渴。我倾向于用这个方子治疗黄汗时,可以将黄芪的量按照汉代的度量衡来计算,一汉两约15克,五两就是75克,黄芪用到75克的时候,利尿的效果非常好。

不过这种方子用来解决肿瘤患者的黄汗问题,也只有治标之功,而无治本之效。我用过这种思路来治疗黄汗,解决患者的黄汗问题有效,控制肿瘤无效,控制肿瘤还是需要和其他药配合起来用。

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