辨证论治和辨病论治

辨证论治的思想是张仲景最先贡献出来的,所以称张仲景为医圣实不为过,历朝历代的中医师都要算张仲景的徒子徒孙了。辨证论治发源于张仲景,这是老生常谈,其实辨病论治同样发源于张仲景。

我们知道,《伤寒论》和《金匮要略》是张仲景的两部杰出的医学著作。《伤寒论》的特点是讲“同病异治”,也就是同样的“病”,治疗方案不一样。《金匮要略》在讲“异病同治”,也就是说,不一样的“病”,治疗方案一样。其实这两者结合,就是辨证论治和辨病论治。

辨证论治和辨病论治的核心在于辨,辨者,辨认也,也就是认识和分辨。古人说,当医生有两难,一难在不知病,二难在不知药。不知病是对病的认识不到,不知药是对药物的用途认识不到。一个医生,如果对疾病和药物的用途认识不清楚,那么临床就很害人了。

这个“证”字,历朝历代医学家解释不一样,现在有些医学家认为这个证等同于“症”,我个人认 为这种认识是错误的。这个“证”就是“证据”的“证”,不是什么通假字。古人用字很考究,“症”这个字明明存在,弃而不用,去用“证”字,不会是无缘无故的。尤其是医学著作这么严肃的著作,张仲景写作的时候态度是很严谨的,在这个关键性的字上用通假字,可能性不大。

合而言之,辨证论治就是通过一系列的证据去辨认疾病,在此基础上对病人进行治疗。一个患者生病了来求医,医生应该怎么处方,根据什么处方?这就需要辨证和辨病,要辨认清楚患者属于什么样的一种状况,适合用什么样的药,就需要收集患者所有的用药指证。

我们中国的中医学家有好大一部分,喜欢玄而又玄,有些将中医直接讲成“道”,你要叫他进一步讲“道”是个什么东西,它自己也说不清楚。于是套用老子的“道可道,非常道”来搪塞,摆出一副不可say的架势来,其实是他自己也说不清楚。这叫以其昏昏,使人昭昭。自己稀里糊涂,还想通过他表述来让别人清楚明白,这是办不到的。

中医传到日本,在日本受到很大的欢迎。日本的医学家对中医的应用特别讲究“证”,腹有腹证, 脉有脉证,药有药证。判断一种疾病,用一种药,一定需要有可以说得出来的证据,没有的话就不乱讲,不乱开方子。这种研究方法固然有不足,但是却切合临床精神。一个医生做临床,若是重视理论胜于重视客观实际,有点把人命当儿戏。

合而言之,辨证论治就是辨认证据进行判断和治疗。辨病论治就是辨认疾病,进行治疗。辨证论治不一定就等于辨病论治,辨证论治很多病在一起我认为是一种“证”,比如病人可能有胸膜炎,有肋膜炎,在中医辨证的时候可能统统归于少阳证。用柴胡汤系列方剂统治了。辨证论治和辨病论治不应该孤立起来。有时候辨病论治治疗效果欠佳,有时候单纯的辨证论治也是治不了病。

以前有个叫张海峰的老中医就提起过,说我们中医过去在治疗肾炎等疾病的时候,没法治断根,然后病人复发了就怪罪病人吃盐了,过去有时候让病人戒盐,要戒好几个月,不能吃盐,这让人哪能受得了啊。其实这类病人不是吃盐复发的,是按照辨证论治,病人没治断根。张海峰老中医就说,开始的时候他也认为是病人吃盐复发了。但是现在检查仪器很发达,后来他通过一检查,发现病人其实是病根还在,相关的指标仍然居高不下。

这就是辨证论治的劣势所在,你单纯的解除了病人的症状,解决不了病人的病根,那病还是好不 了,只要一有机会,它又复发了。这种情况在癌症等疾病的治疗中非常明显,中医师开出的方剂可能让病人吃了后精神矍铄,甚至长肉了。但是癌细胞却还在,病人随时又会再复发。这是辨证论治的不足,我们应该认识它。很多铁杆的中医迷,你跟他一提辨证论治的不足,他就跟你急,好像你踩着他的尾巴,中医界很多人保守得要命,以至于中医的革新很困难,这很可悲。

辨证论治的证据有多方面的证据,有脉证,有症状,有腹证,也有从患者脸色、习惯等望诊出来的 一些表征。望闻问切,就是通过医生观察患者体貌和行动,听患者说,对患者进行专业性的询问和记录,对脉搏和胸腹等部位进行切诊,来收集临床证据。再根据这些临床证据来判断患者应该接受什么样的治疗。

医学发展到今天,医生大部分时间所能做的,也不过如此而已。如果说有什么改进的话,就是今天 我们的科学进步了,检查仪器先进,可以弥补过去诊断疾病手段的不足。但是在绝大多数小毛病上,这些仪器是用不上的。医院里无论是中医还是西医,大部分时间靠的还是望闻问切这一套原始的诊断方法。

这些临床证据中,有一些是患者自己可以感觉出来的,我们可以说那是症状。有一些是患者感觉不出来的,就不能叫症状,只能是医生去观察。中医是一门通过“察外”去“知内”的学问,医生辨认得详细不详细,对临床疗效有关键性的作用。辨认得越仔细,判断得越准确,采取的医疗措施就越精确,疗效自然得到提升。

这个临床证据的收集需要一个很耐心的过程。很多医生临床,都很草率,看病看得非常匆忙,所以 结论下得就未免欠妥。这种现象历朝历代都惊人的相似,今天我们去医院,很多时候是会被医生分把钟就打发出来的。张仲景年代也好不到哪儿去,所以张仲景在 《伤寒论》的序中就批判很多医生治病草率,临床证据收集得不到位。

好医生和好侦探有很多共同之处,他们都需要非常缜密的分析能力,都必须重视客观证据。坏医生和坏侦探也很相似,坏医生看病就非常匆忙。有些医生可能一眼就对病人的疾病有了成见,然后的临床证据收集过程就有点类似于刑讯逼供了,根据自己的成见去选择性的问病人,如果病人述说的刚好与他所怀疑的某种疾病吻合,就直接下结论了。

其实这样做是不对的,人与人之间的表达是不是真的能够传递真实的信息?只要学过诠释学,我们就知道,语言有时是不一定能够传递真实的信息的。它有个漏斗效应,能够过滤掉很多重要的东西。更不用说一个医生一旦形成成见,就会一叶障目,不见泰山,看问题就会选择性的去看,失于片面。

我刚开始问诊病人的时候,认识不到这一点,问诊得也很草率。但是现在我问诊病人的时候我就会刨根究底。比如问病人平时感到口渴不口渴,有的病人说是的,我感到口渴。那么有些医生在医案中会写上“病人口渴”,这么写就不一定对。有些口渴不是病理性的,病人并不专业不知道,所以就会随口一说。谁不会感到口渴呢?人人都会,你这么问他肯定要这么回答。你要继续问病人一天喝多少水,喜欢喝热水还是喜欢喝凉水,是不是渴得很烦躁。病人可能告诉你他不爱喝水,口渴也不觉得有多烦躁。这你医生怎么就可以草率的在病案上写上病人“渴”呢?这样一写,你判断的一条很重要的依据本身就是错误的,辨证当然要发生偏差。

辨证出问题了,用药一定会不见效,反之则很有效。中医治病不一定药到病除,但是用药对证起码可以“药到证除”。很多病是治愈不了的,比喻癌症、艾滋病和乙肝这些顽疾,无论中西医,现在都还不能说能把这些病治愈,能治愈的都只是个案。对这些病,能把病人的证消除就不错了。“证”没了,病人起码活得有质量了,也可以延长寿命。而医学在人类尚未攻克的疾病上的全部作用,莫过于此。

我开始学医的时候,一门心思的想把每个病人的病治好,这样的愿望只有神能够实现,医生是实现 不了的。如果说一个医生口出狂言,说自己对绝症的治愈率很高,你都不用去查,一定是骗子。我母亲患脑溢血后遗症和癌症多年,我求医问药费尽了心思,所遇到的说自己能治愈这类疾病的江湖郎中无数。我这个人比较的较真,一个一个的去调查,调查的结果显示说假话的概率是百分之百。

但是这并不是说中医本身就是骗子。中医药疗效高不高呢?要我说是很高的,我们常常说药要对证一口汤,中药真有这疗效。这里的关键就在于医生是不是真的“辨”准确了。

我以前对自己的医术不是很有信心,自己得病了也不敢自己治疗。有一次我严重腹泻,西医治疗用抗生素,各种治疗胃肠炎的药都试过,就是止不住。后来呢,我就自己去判断,认为这个病应该用中药的黄连解毒汤,开的方子很简单:黄芩6g,黄柏6g,黄连9g,栀子9g。一副药熬了一碗,我喝了半碗,止住了,剩下的半碗就没再喝了。那效果就这么快。

我的外甥有一次感冒了,我父亲在老家照顾他,带他去医院里打针,十多天不好,白细胞很低。医生开升白药,并且说如果这药吃了后半个月再检查,白细胞还低要去排除白血病。那会儿我母亲刚刚因为癌症去世,听到这话我父亲就很紧张。我回家的时候就给他用中药发汗,汗一发人就好了。白细胞也正常了。

当然这不是说中医比西医更优越,一种两种疾病上,说明不了什么问题。也不代表我自己医术有多高明,学过医的,多少都会有这样的神效的时刻,但是不会是每次都会这样。

无论是中医还是西医,治病的关键,在于辨认清楚疾病和用药指证。

日本有个医学家叫吉益东洞,在日本的中医学界很受人尊敬。他写了一本书《药征》,专门写各种药的适应症。这书很受欢迎,日本很多中医师奉之为临床用药圭臬。他就特别强调用药一定要有非常可靠的指证。

我为什么要反复提日本的中医呢?这是因为我在现实中看到我们中国的很多中医跑偏了,中医在中国人普遍的认识中也跑偏了。

现在有些病人一上来就问我,我是不是肾虚了?你看电视上,纸媒上,也到处都会是这样的谈论中医的。肾虚、脾虚、肺虚,很多病人就把自己往这些方面套,然后就来问要不要用什么什么药。

昨天还有个病人问我,他吃地黄丸好不好。我就问这个病人有什么症状,论症状没有一项是和地黄丸适应症对应的,她就一门心思想补肾而已。因为很多病人听说癌症病人多肾虚,补肾有好处。于是她就想着给自己补补肾。

这样的吃药,疗效能好吗?中药不是这样开的,中医师开方一定要有用药指证。六味地黄丸就需要有六味地黄丸的指证,归脾丸就需要有归脾丸的指证。你要是口口声声就来辨证病人属于什么器官虚了,而不去管病人有什么体征,然后去补哪个器官就是胡说八 道。这样就走向了唯心路线,我常常跟人强调,中医不是唯心的,是非常的重视实证的。

这种重视实证的精神就从《伤寒论》开始,桂枝汤有严格的桂枝汤用药指证,麻黄汤有严格的麻黄汤用药指证,葛根汤有严格的葛根汤用药指证。病人的脉是什么脉,要有哪些症状才能用什么样的处方,有哪些症状需要在哪个处方里加什么药,那都是十分清楚明白的。如果感冒病人本来已经大汗淋漓,你再用发汗猛药麻黄汤,就是在把病人往鬼门关送。反之病人如果麻黄汤用药指证全部具备,逡巡不前不敢用麻黄汤,那也错过了治疗的最佳机会。

辨证论治和循证医学非常的接近,用药指证不明显的话,医生应宁可不开药,绝不能乱猜测,乱开药。现在很多的中医大师,讲起理论来头头是道,治病的时候很少有实际的疗效,其原因就在此。

我以前开方子的时候,有时候病人的症状我找不到对应的方剂,我就自己按照中医基础理论臆测开 方。结果开出去的方子病人吃了就是吃也吃不死,但是要说疗效嘛,也没有。现在我若是自己都辨证不清楚病人属于什么状况,我就不开方,翻医书学,中医书籍翻翻,西医书籍翻翻,务必弄明白了是什么样的一种状况才开方。

《伤寒论》是临床医学著作,整本书没有废话,也没有主观的玄虚的东西。张仲景这个人很实诚, 有一些病他知道病人有什么样的症状,但是他自己治疗不了,他就只记录病情,不写处方。有一些病是难以治疗的,他就明白的表明“为难治”。能治疗的病,他如果要开处方的话,对病人会出现的情况一定会说明得一清二楚。

那么《伤寒论》是不是可以作为一切疾病的临床圭臬?现在很多中医因为热爱张仲景,极力推崇张仲景,就把《伤寒论》的功效无限放大,这也是不对的。我想张仲景如果复生,也不希望看到别人这样做。《伤寒论》中的很多处方,确实可以治疗狭义伤寒之外的很多疾病,这不奇怪,一种药能治多种疾病很正常,西药也有这功效。很多不同疾病表现很类似可以用同样的方法治愈也不奇怪。

从大方向上来说,《伤寒论》还是侧重在治疗狭义伤寒的。然而《伤寒论》创导的辨证论治精神则是远远超越了狭义伤寒的治疗。我认为学《伤寒论》,最应该学习的是张仲景临床时的严谨的态度,实事求是的作风,心细如发的缜密,这些是一个临床医生应该具备的基本素养。

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