中医活血化瘀名方之抵挡汤(丸)

本文是根据昨天我给我的学生们上的一节课的讲课内容整理而成的,因为我个人的水平有限,且工作很忙,一直都是不备课直接讲课,所以内容中不免有不少不到位的地方,盼方家指正。

我今年主要给我的学生讲伤寒论,讲课内容已经讲到了《辩太阳病脉证并治法中》的结尾——太阳病经证之膀胱蓄血证,此证的适用方剂是中医的活血化瘀名方抵挡汤(丸)。我在讲课时,一并展开,将中医消法中的活血化瘀法的发展沿革也给学生介绍了一下,所以到最后,这节课的内容实际上变成了一节介绍中医活血化瘀法的课程。

《伤寒论》中关于低档汤和抵挡丸的原文内容如下:

“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵挡汤主。

抵挡汤方:

水蛭30个(熬),虻虫30个(熬,去翅足),桃仁20个(去皮尖),大黄三两(酒浸)

上四味为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下再服。

太阳病,身黄脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵挡汤主之。

伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵挡丸。

抵挡丸方:

水蛭20个,虻虫25个,桃仁20个,大黄3两。

上四味,杵分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬时,当下血;若不下者,更服。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急也。”

首先,把这一段医古文翻译成白话文:

太阳病(按照中医的六经辨证,太阳病是太阳经的病)已经得了六七日,表证仍然在,所谓表证仍然在,是指病人仍然有畏寒、发烧这类的症候,中医讲有一份畏寒,便有一份表证。按照太阳病的总纲,太阳病当有“脉浮,头项强痛而恶寒”的症状,所以这里的表证仍在,是指还有恶寒和头项强痛等症状。

那这个脉应该是浮的,但是病人的脉现在是“微而沉”,就跟典型的太阳病的脉不一样,为什么会出现这种现象呢?这里可能出现了遗漏的文字,这个遗漏的文字应当是“医下之”。太阳病,本来应该用发汗解表的方法,结果医生治错了,用了下法,所以导致太阳病由表入里,所以脉也沉微了。为什么这样说呢?因为后面说了“反不结胸”,一般来说,太阳病只有在误下之后才会引起结胸的症状,所以这个反不结胸透露可能是前面的医生误用了下法。

现在这个病人出现了什么症状呢?出现了发狂的症状。发狂就是精神狂躁不安,之所以会狂躁不安,是因为太阳病本来在表的热,现在入里了,里有热就会出现精神症状,这在前面调胃承气汤里也有这种现象。

如果入里了,就该结胸,现在直接入到膀胱经,入到下焦了。所以他除了发狂,还有“少腹硬满”的症状。少腹也就是小腹。膀胱里积尿了,少腹也会硬满,而患者现在“小便自利”,也就是小便很通畅,那这膀胱就不是有积水,而是有瘀血。所以对这样的患者,就要“下血乃愈”,这里所下的“血”是指瘀血,不是正常的血。

后面的这个“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”是对上面的这种证的病理进行解释和说明,这段文字的意思是说,太阳病入经后,瘀热就入里——入到膀胱了。所以后来的一些医家把太阳病分为太阳表证、太阳腑证、太阳经证,抵挡汤的这个适应症就是太阳腑证。

有瘀血了怎么办?那就要用抵挡汤。抵挡汤为什么以“抵挡”为名?刘渡舟教授说这是因为抵挡是水蛭的别名,此方以水蛭为君药,所以叫抵挡汤,此种说法可供参考。也有医家认为抵挡汤之所以叫抵挡,是因为它的药性峻猛。

抵挡汤中的几味药,都是活血化瘀作用很强的药,其中桃仁和大黄,还有泻下的作用。所以这个方子,很多患者服用后,会出现腹痛、便血(大便或者小便带血)、腹泻的副作用。

关于这一点,医生在开方的时候,要跟患者交代一下。不交代一下的话,出现这些反应,患者会很害怕,这是我个人的经验。某些药或者某个方子,会出现什么副作用,最好预先告诉患者。一来有严重副作用时,好及时处理,二来出现了预期的副作用时,患者不至于恐慌不安而对医生产生怀疑,不肯配合治疗。

这个方子里的药用的量也很大,实际上现在不用这么大的量。现在多是用“水蛭6g,虻虫6g,桃仁9g,大黄9g”的量。本来《伤寒论》中的这个量,也是多备少服。方子里要求用5升水,煎成3升水,而服用时,则只需要服用1升,也就是只服用三分之一的量。

这个药的煎法和服用方法都和常规的用药不太一样,首先抵挡汤是要求把各药粉碎成粉末,入汤里煎。大黄这个药,用来通便时,是要求后下的,因为大黄致泻的有效成分煎的时间长了,就破坏了,致泻的效果就会差一些。在抵挡汤里没有要求后下,大黄入汤药不后下的话,它的作用就主要偏向于活血化瘀了。如果我们今后开汤药希望用的是大黄活血化瘀的作用而不是它泻下的作用,要在大黄的后面注明一下:不后下。

当然大黄不后下,并不代表这个方子这么煎了后就不会致泻,这个方子还是会致泻的,只是比大黄后下致泻的效果差一些。所以身体特别虚弱的患者,使用此方时是要注意安全的。

另外就是这个药,服用一次之后要观察一昼夜,也就是观察二十四个小时,如果病人在这一昼夜的时间里,有瘀血下来了,就不需要再服用,如果没有瘀血下来,那还是要继续服用。前面抵挡汤里虽然没有交代,但是后面抵挡丸里有交代,“晬时”就是一昼夜的意思。

这里大家要注意一点的是,有攻下作用的药,尤其是用了大黄的方子,不要和一般的服药方法一样服药。如果这类方子一日用药2-3次,可能会导致病人严重腹泻,身体壮实的泻泻可能还撑得住,身体虚弱的患者,泻多了就可能出事。

如果病人用了含大黄的方子,泻得厉害,要给病人喝冷粥止泻,冷的大米粥可以止大黄引起的腹泻。不要让病人泻得太厉害了,以免伤正。

这个就像汗法导致病人出汗太多时,古人用米粉在身体上扑一扑来止汗,我们现在用爽身粉给病人抹一下一样,也是为了避免伤正。过度的发汗和过度的泻下,都伤人体的正气。用汗吐下的方法治病要适可而止,发汗要微汗,泻下也要有度。

抵挡汤是一个非常有效的方子,如果是蓄血证就可以用。这里是下焦蓄血,实际上上焦或中焦蓄血,也有用抵挡汤的机会。

比如刘渡舟教授治疗眼底有瘀血,也用抵挡汤。楚惠王误用了有水蛭的食物,结果误打误撞的把自己的胃脘痛给治愈了。这都说明抵挡汤其实广泛的适合于瘀热互结的症候。

笔者自己曾经见过一教授治疗一例头部肿瘤患者,就用三仁汤合抵挡汤合升降散,把患者脸上肿得很厉害的肿瘤给消掉了。

抵挡汤在肿瘤科中使用的机会非常多,水蛭、虻虫、桃仁和大黄,是中医治疗肿瘤常用的攻下药。也有学者认为水蛭素可能有促进肿瘤血行转移的副作用。但实际上所有的活血化瘀药,包括西药的阿司匹林,从理论上说,都有促进肿瘤血行转移的副作用。但是一些大型的调查数据显示,服用阿司匹林等活血化瘀药是可以降低多种肿瘤的复发率的。

而中医的方剂中,不会只有水蛭一种药,所以使用水蛭的方剂,是否会促进肿瘤患者血行转移,还不宜过早的下结论。

只是抵挡汤是不能久用的,因为久用抵挡汤,会伤患者的正气。另外就是轻微的蓄血证,能不用抵挡汤也尽量不用抵挡汤。实际上,在这段文字中,张仲景就已经给了我们另一种思路——丸剂缓治的思路。这就是为什么有了抵挡汤后,还要有抵挡丸。

抵挡丸的适应症与抵挡汤很接近,也是少腹满硬,小便自利,但是没有“其人如狂”。这个也是蓄血证,但是这种蓄血证,较之于抵挡汤证就轻微很多。所以用药时剂量就减少了。

抵挡丸中首先是水蛭和虻虫的量往下减少了,然后在煎药时,它只取四分之一的量来煎药,这个用量就轻多了。丸药,无论是做成丸子直接吞服,还是这种煮丸法——大家要注意,过去用丸剂,也有这种煮丸法,就是把药丸煮了服用。

实际上现在还有大量的患者吃不下丸剂,他们只能吃水剂,那么给这类患者开丸剂时,也可以用这种煮丸法。过去还有煮散法,严格上来说,抵挡汤和抵挡丸是煮散法,就是把各个药打成粉末,做成散剂,然后取散剂煮了服用。

后世的一些中成药,即便做成了丸剂,也可以煮了服用。有时一张方子里,有些药开成饮片,有些药会开成丸药。过去有些老大夫开的汤剂里会有诸如“六味地黄丸二钱,布包同煎”这样的一种处方方法。意思是把二钱六味地黄丸,与其他的饮片一起煮了服用,这样的话,患者一次就不用吃那么多的药。有些患者的胃不好,丸剂(尤其是坚硬的水蜜丸)不太好消化,用水煮成汤后给患者喝,也可以。

丸剂的用量轻,对患者的正气损伤小。所以对轻症的患者可以用丸剂代替汤剂,中医常说“汤者荡也,丸者缓也”,就是说汤药有涤荡的作用,因为它力度大。丸药可以缓慢的取效。对一些慢性病和身体虚弱的患者,可以用丸药代替汤药,缓缓图之。

这里还有一个问题,就是活血化瘀药,都是尽量早起空腹服用好,空腹服药,见效迅速。当然,如果是病在上,比如说肺部的疾病、食管的疾病,则选择饭后服用更合适。因为饭后服用,药不至于迅速的下到下部去了,对上部的疾病效果会更好一些。

在介绍完了抵挡汤和抵挡丸的适应症后,张仲景又补充了一句:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急也”,这是《伤寒论》这本书的伟大之处。我们说《伤寒论》开了中医辨证论治的先河,就是体现在这些细节上。

不但抵挡汤和抵挡丸的临床见证有区别,张仲景还列举了另一种与抵挡汤和抵挡丸类似的情况,加以区别,那就是太阳病患者,喝了很多的水后,胃有停水证。胃有停水证,也可能会出现小便利,少腹满硬的症状,这就不能误认为是抵挡汤或者抵挡丸证,而误用抵挡汤或抵挡丸。

胃有停水证,患者会“心下悸”,也就是胃脘悸动不安,甚至有振水音。这个如果要治疗如何治疗呢?这就要用茯苓系列的方剂,健脾排水化湿。这要根据患者出现的具体临床症状,去辨别患者属于何种汤证。可以用茯苓甘草汤,也可以用茯苓桂枝白术甘草汤,还有可能要用五苓散方。具体用什么方子,要遵循张仲景在《伤寒论》里提到的一个原则:“知犯何逆,随证治之。”

如何区别胃有停水证和抵挡汤证、抵挡丸证?这就要靠医生对患者进行非常详细的问诊。要对患者的每一个细节,都问得很清楚,要看看患者的少腹满硬是不是喝了很多水造成的。张仲景看病非常的仔细,辩证也是一丝一毫不马虎,一点点细微的症状的区别,就会导致他用方策略的改变,这种行医风格很值得我们学习。这是真正的循证医学精神。

在《伤寒论》的序中,张仲景批判了医生看病潦草的现象。“观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,按手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九侯曾无仿佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓管窥而已。夫欲视死别生,实为难矣。”

我们今天对照他这段文字来看,很多中医师都要汗颜无地,我们水平可能不如张仲景,看病的用心程度更是比他差远了,那么疗效当然也就保证不了。一个中医师要努力提高疗效,给患者看诊的时间一定要足够,绝不能匆匆几分钟就把患者打发了,要非常仔细的了解患者的各种体征,详细的问诊、脉诊和触诊,找出患者存在的蛛丝马迹的症状,然后根据自己所学去判断患者属于什么证。真正的找对了证,又对症用药了,才会有立竿见影的疗效。

抵挡汤和抵挡丸是《伤寒论》中的第一张专门的活血化瘀的方子,当然之前讲过的桃核承气汤也有活血化瘀的作用,但是那张方子还是偏向于攻下,所以以承气汤命名。

抵挡汤和抵挡丸则是纯粹治疗的瘀血证,张仲景明确的指出,要“下血愈”。这张方子也可以说是中医活血化瘀法的鼻祖。不过我们学习活血化瘀法,不可以只停留在抵挡汤和抵挡丸上。张仲景的著作中也还收录了“下瘀血汤”、“大黄蛰虫丸”等多张活血化瘀的方子。

除此之外,后世也有不少的医家在活血化瘀的思路上有所创建。这里需要大家延展的去阅读一下几本经典的活血化瘀方面的著作。

一是《仙授理伤续断秘方》,这是我国最早的一部骨伤科著作。我们从中可以学习到很多的活血化瘀方面的知识,尤其要学习其中的四物汤。这个四物汤本来是治疗骨折后的瘀血证的,后世把它变为补血的名方。四物汤从活血化瘀的方剂变成了补血的方剂,也体现了中药炮制改变药性的特点。四物汤用来活血化瘀时,地黄要用生地黄,芍药用赤芍。变成补血名方后,地黄用的是熟地黄,芍药用的是白芍。地黄炮制后就由活血药变成了补血药。

四物汤的加味方中也有四物汤加大黄、桃仁的用法。也有四物汤加味桃仁和红花的用法,四物汤加味桃仁和红花后,就叫桃红四物汤。这些也是非常经典的活血化瘀方剂,用来治疗多种淤血证有良效,但是副作用较之于抵挡汤就要小多了。

二是要读一读王清任的《医林改错》,王清任创制的五张逐瘀汤,也是非常经典的活血化瘀方剂。

三是要读一读唐容川的《血证论》,唐容川也是治疗瘀血证的大家,其著作《血证论》对各种瘀血证和出血症颇有研究。

四是要读一读程仲龄的《医学心悟》,把其中的医门八法中的消法的适应症和禁忌症好好的研究一下,活血化瘀法是中医的消法中的一部分,什么情况下适合用消法,什么情况下不能用消法都要好好的研究一下。

这样大家对活血化瘀法的使用就有更加深刻的理解。要想成为一个好的中医师,一定要见多识广,不能局限于一个人的著作,更不能局限于一个方子,临床用药时,要根据病人病情的轻重,身体的壮实程度,选择不同的方剂。用药既要有效,更要安全。

临床上很多瘀血证,可以用一下抵挡汤猛攻一下,但是善后还是要用四物汤这类温和一些的方子,不然的话就很容易伤了人体的正气。

我们深刻的理解了抵挡汤和抵挡丸这个方子,掌握了活血化瘀法发展的脉络,就窥见了中医活血化瘀法治病的全貌,治病时就会更加的得心应手。

后面讲了十多则中医用抵挡汤和抵挡丸治疗各种疾病的医案,限于篇幅,医案讲解部分就从略了。

作者网站:www.zhouzhiyuan.com微信公众号:zhouzhiyuan360(或搜名为“周志远”的公众号添加即可),工作微信号:36641(或加zhouzhiyuan1979,工作微信仅加求诊的癌症患者或患属,不提供免费的咨询,咨询请主动付费)

版权声明:本人任何文章,可转载但是不可抄袭,转载要注明出处,否则必会追究侵权责任

分享到


发表评论