认识癌症(2):手术刀下的痛——《周志远中医抗癌研究心得》6

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竹屋萧然鸟雀喧,风光自适卧寒村。

唯思起死回生术,何望轻裘肥马门。

这首诗的作者叫华冈青洲,他是日本最早的一批中西医结合的医生——在日本叫汉兰折衷派,意即汉方医与兰医间的折衷主义者。日本人管中国传入的中医叫汉方医,管西医叫兰医,因为当时的西医是荷兰人传入日本的。

华冈青洲是一位痴迷于医学的医生,华冈青洲名震,字伯行,通称随贤,日本宝历十年(1760)生于一个医学世家。二十三岁时曾经游学京都,跟随吉益南涯学习古方。

游学三年后,华冈青洲忽有所悟,“知世间之医者局旧方,泥经语,不能活用,分内科等诸科,不知合一之理,是其治疗不凑效之故”,于是决意回归乡里。华冈青洲在其后来的著作《伤寒论讲义》中,对他的师门——日本古方派吉益流的学术观点有直言不讳的批评。

华冈青洲后来又在长崎游学,师从兰医流的传人大和见立,跟随大和见立学习西医外科。日本的伊良子光孝在介绍其先辈时,说华冈青洲是日本汉兰折衷外科医——醉心于麻药研究的伊良道牛的再传弟子。

华冈青洲学兼中西,兼收并蓄的同时,很有批判与创新的精神。他因为首创了乳腺癌切除手术而闻名遐迩,纪州侯多次招聘华冈青洲,给华冈青洲武士的身份,允许华冈青洲随意出勤。但华冈青洲更喜欢当一个自由的在野医生,为平民百姓治疗疾病。

华冈青洲一生完成了156例乳腺癌手术,也首创了医学史上的免责协议——华冈青洲在为患者手术前,要求患者本人及患者家属在写有:“无论治疗中发生任何不测之变,届时均无一语之怨”的免责协议上签字。

华冈青洲手术治疗的156例乳腺癌患者,除了少部分不治身亡外,大部分都在术后恢复良好,过着愉快的生活。有的结婚生子,朝夕供奉青洲之像,感谢这位医生的救命之恩。

华冈青洲使用的麻药的主要成分是曼陀罗,曼陀罗在中国元代,即从丝绸之路传入中国,成为中药的一种。中医骨伤科正骨时使用的“草乌散”(首见于元代医学家危亦林写于1337年的《世医得效方》)中,就有曼陀罗花。日本《南蛮流金创疗法》(1671年抄本)中,将曼陀罗的茎叶当作麻药,用于“斩肉”和“缝针”等手术。

华冈青洲的著作《青囊秘录》中,将自己手术时的麻药取名为“麻沸汤”,他以此来尊奉中国古代医学家华佗为麻药之祖——麻沸汤,首先出自于华佗。

华冈青洲的《外科琐言》,是按照中国明代外科名医陈实功的《外科正宗》所列的病名,来分述病状、诊断和治疗方法的。

华冈青洲是一个非常博学的医生,从其遗传下来的著作来看,他实际上是一个不折不扣的全科医生。

他留下了一份完整的治疗乳癌的病案《乳巗治验录》,保存有记录着经他治疗的乳腺癌患者姓名、住址和年龄的记录。这也可能是人类医学史上最早的一本专门记录乳腺癌患者的治疗情况的研究资料。从他于1804年治疗的第一例乳腺癌开始,到他去世的1835年这31年时间里,华冈青洲一共为156例乳腺癌患者实施了乳腺癌切除术。

华冈青洲重视内外治相结合,他不但是一位出色的外科医生,同时也非常擅长内科,其思想的基础是在汉方医方面,只是在医术上吸收了西医外科。他在世时,因为医术出色,求诊者盈门,以至于他的诊所附近的民宅,都住满了四方来求诊的患者。

正如本文开头所引用的他的那首诗中所写的那样,华冈青洲是一个淡泊名利的人,一辈子以治病、著述与培育后继人才为乐。

2

华冈青洲的乳腺癌病人们是幸运的,因为他们遇到了一个颇有创新意识的医生。人类对肿瘤的认识,最先就是始于乳腺癌这类体表肿瘤的。因为缺乏解剖学知识,早期的医生对肿瘤最直观的感知便是妇女的乳腺癌。

上图是一张乳腺癌患者乳癌破溃后的图片,中国古代的医生管这种破溃后,甚至可以看得到患者的内脏的乳腺癌叫乳岩——岩是岩石的岩,乳岩是形容乳腺肿瘤坚硬如岩石,推移不动。历代中医外科著作皆注明:乳岩,溃则不治。

为乳腺癌患者做手术的,华冈青洲不是第一人。中外的医籍中,都有大量的乳腺癌患者手术治疗的记载。但是早期的手术,对于病人来说,简直就是一场酷刑。

西方医学的先驱希波拉克底甚至悲观的说,对于肿瘤患者,最好的办法是不做任何治疗,因为就当时的医学条件而言,不做任何治疗,患者反而能活得更长一些。

西方医学的另一位先驱人物——古希腊的克劳迪亚斯·盖伦(Claudius Galen)医生竭力反对对肿瘤患者进行手术治疗,因为当时的手术治疗后的患者,大多在极短的时间内去世,有相当一部分死于手术过程中。

14世纪中叶,阿德尔那(Arderne)的约翰医生这样写道:“手术只会让你丢脸……..,那些假装能够通过切割、挖出和摘除等方法来治疗癌症的人,不过是把一种非溃疡性癌症转化为一种溃疡性癌症而已……。在我的行医生涯中,我从来没有见过一例用切除手术治好癌症的,也没听说任何人做到过。”

因为那时的绝大多数手术,都是在没有任何麻醉药和抗生素的帮助下直接进行的,手术台上的患者的哀嚎之声惨绝人寰。术后更无任何抗感染的措施,有很多患者死于术后感染。

那时欧洲的大多数外科手术是在诊所的某个黑暗的房间里进行的(有时甚至是在一家理发馆的后间进行的)——病人靠皮带固定,手术刀锈迹斑斑,如果手术刀掉在地上了,医生们会捡起来,在衣服上擦擦后,直接就往病人身上捅。

手术中从病人身上排出来的脓血,被装在桶里,一些医护人员提着这种装有脓血的桶,从手术室走出来时会洒在地上。这样的手术条件,与现代的无菌手术室完全无法相提并论。

18世纪德国医生洛伦茨·海斯特(Lorenz Heister)曾经这样描述自己诊所里实施的乳房切除术:“许多女性能够鼓起巨大的勇气来接受这种手术,甚至不会发出呻吟。但是另一些女性则惨叫不止,最无畏的医生也会闻之丧胆,从而阻碍手术的继续进行。为了执行这种手术,外科医生要性格坚定,不被患者的惨叫所惊扰。”

相比而言,学兼中西医的华冈青洲,在为病人做手术时,借助中医麻醉的经验,极大的减轻了患者的痛苦。术后的护理,也借助了中医内科的许多方剂,降低了患者术后感染的风险,缩短了患者恢复的时间,这可以算得上是一个很大的进步。

从这些记载中,我们看到了人类为求生所忍受的痛苦,真是令人心惊胆战。我们生活在这样的一个年代,尽管也遭受恶性肿瘤的折磨,但是较之于二三百年之前的古人,仅从治疗承受的痛苦而言,已经是好了很多。

3

比华冈青洲早生了一百多年的清代医学家陈士铎(约生于1627年,约卒于1707年),在其著作《洞天奥旨》的序言中写了这样一段话:

“癸亥冬,再游燕市(今北京),所遇者皆疮疡坏症,铎执方疗之,病家怀疑,弃而不用,反信任世医刀针割裂,变出非常,复以琐细轻剂救援,卒至死亡不悟。铎痛悯久之,因再著兹编,名曰《洞天奥旨》。”

从陈士铎的记载中,我们可以看出,康熙年间的北京城里,已经有不少的体表肿瘤疾病患者,而且那时的中国医生,也在使用外科手术方法为患者治疗。早在这之前,《外科正宗》的作者,明代的外科名医陈实功,就精“刀圭之术”,能为病人做很多种手术。

陈士铎,字敬之,号远公,别号朱华子,又号莲公,自号大雅堂主人。他是浙江绍兴人,中医史上著名的推崇内服方药治疗外科疾病的外科专家,喜欢大剂量使用生黄芪和金银花。

陈士铎是傅青主的传人。傅青主,名傅山,是明末清初的一位重要人物,在多个领域内都有很大的影响力。他精通青囊之术,悬壶济世。同时也是一位颇具家国情怀的读书人,一直在暗暗的从事反清复明的政治活动。很多武侠小说,皆将傅青主写入其中。

陈士铎和他的老师傅青主一样,也在暗暗的进行反清复明的活动。所以他以四海为家,曾经跟随包括傅青主在内的多个江湖异人学习医术。据说他在游历四川时,曾经遇到峨眉山的羽士,从这些世外之人那里传承了一些颇有效验的秘方,并把它们都写入了《洞天奥旨》,这本书也是中医外科学上的一部经典的名著。

从陈士铎的记载来看,中国17世纪的外科医生们,已经在普遍的使用手术治疗肿瘤类疾病,而且病人们也多更愿意接受手术治疗,而不是内服药治疗,这可能是因为当时内服药的治疗效果令病人们很失望。

但是显然,手术治疗的效果也相当糟糕,而且后遗症还很大。所以很多中医外科专家,包括与陈士铎同时代的王洪绪,都极力反对手术。

王洪绪在他的《外科证治全生集》中这样写道:

“医可寄生死。阅坊刻外科,妄称正宗,载云:证现七恶即死。又载以桐油烧红衣针,针入痰核半寸,用降药为条,插入针孔,七日块自开裂,再以条插七日,其核自落。又称毒在皮里肉外,刀割深要寸许,方能泄毒。殊不知毒在皮里膜外,或应开刀,尚忌深过三分,恐伤内膜。若深入寸许,伤透内腑,病人何能堪极刑,七恶之现顷刻。世之宗其法者,尽属刽徒。”

从王洪绪的记载中,我们也可以看出,当时很多外科医生,是对患者做手术的,而且手术的效果不好。

最难能可贵的是,王洪绪提出了在今天看来仍然相当准确的观点:癌症早期可以考虑手术治疗,但是手术不宜太伤人体。“毒在皮里膜外,或应开刀,尚忌深过三分,恐伤内膜。”至于癌症中晚期,已经出现了转移,则不能手术,“若深入寸许,伤透内腑,病人何能堪极刑,七恶之现顷刻”,中晚期的癌症患者,是失去了手术机会的。

中国古人虽然对癌症的研究没有深入到细胞和基因的层面,但是对癌症的临床观察则非常仔细。乳腺癌,可以推动属于早中期,“推之不移”则属于中晚期,因为肿瘤已经与周边组织粘连在一起了,所以不可推动。王洪绪这样的外科医生,正是凭借这些来决定是否给患者采取手术治疗的。

甚至,对于晚期癌症的预后,中医也有清醒的认识。

清代的另一名外科名医高秉钧在其著作《疡医心得集》中这样写道:“大方中有四绝证,风、痨、臌、膈是也。疡科中亦有四绝证,谓失荣、舌疳、乳岩、肾岩翻花是也。此外诸证,明其阴阳寒热,知其气血标本,俱可医治。”

高秉钧这里所提到的臌,即今日的晚期癌症患者的腹水;膈,即晚期的食道癌和贲门癌出现的噎膈;失荣,即晚期的淋巴瘤或淋巴转移瘤;舌疳,即晚期的舌癌;乳岩,即晚期的乳腺癌;肾岩翻花,即晚期的阴茎癌。

从历朝历代的中医古籍中,我们可以看出,大多数的中医,对于晚期癌症,也是束手无策的。而且几乎所有的外科名家,都不主张对晚期癌症患者进行手术治疗,即便精通刀圭之术的陈实功也不主张——生于明代的陈实功留下的著作中,即有鼻息肉摘除术、死骨剔除术、截趾术、气管和食管缝合术等多种手术方法。

陈实功在介绍自己用于治疗晚期体表肿瘤患者的内服药“和荣散坚丸”和外用药“飞龙阿魏化痞膏”时,公允的评价自己的方药的疗效:“曾治数人,虽不获痊愈,而不夭札速死者,诚缓命药也。”

延长寿命,让晚期的癌症患者带癌生存,这也是当代癌症治疗中的重要命题。可见即便是人类医学发展到今天的水平,我们在治疗癌症患者的总体原则上,并没有超越古人多少。

4

1703年,伦敦的解剖学家马修·贝利(MatthewBaillie)出版了一部名为《人体重要部位的病态解剖》的外科教材,贝利描述了肺癌、胃癌和睾丸癌,并为这些肿瘤提供了丰富而又生动的雕版印图。

这是人类医学史上最早的关于肿瘤的解剖学教材,它也开启了欧洲肿瘤手术史上的一个新时代。

贝利的舅父,苏格兰外科医生约翰·亨特(John Hunter)在18世纪60年代,便在伦敦的一家诊所里为患者切除肿瘤。亨特不但可以熟练的切除肿瘤,而且还发现,如果肿瘤是可以移动的,就可以把它们摘除(这与中国古代的那些外科医生们的发现是多么的相似),而不影响肿瘤下面脆弱的组织。

他写道:“如果肿瘤不仅是可动的,而且能够自然的剥离,那么就可以安全的摘除,但是需要非常谨慎,要确定这些继生肿瘤是否都在手术刀可及的范围,因为我们很容易受骗。”

亨特对那些不可移动的肿瘤,坦率的提出了一个建议——只能对病人深表同情,别无他法。

1846年10月16日上午10点钟左右,波士顿牙医威廉·莫顿(William  Morton)在麻省总医院一个拥挤的外科手术厅,向一群在场的医生们展示了一项新技术。

他拿出了一个配有吸入器,内含约一夸脱乙醚的小玻璃蒸馏器。他打开喷管,让病人爱德华吸入几缕蒸汽。爱德华很快就进入了昏迷状态,随后,一位外科医生在爱德华的脖子上切了个小口,然后把它肿胀变形了的一条血管缝合起来。几分钟后,病人醒来,他说自己自始至终,没有感到疼痛,虽然他知道手术在进行。

欧美医学从此进入了有麻醉剂的时代,这为欧美外科手术的发展克服了一个巨大的障碍。

1865年,苏格兰医生约瑟夫·李斯特(Hoseph Lister)偶然发现,术后病人的伤口如果暴露在空气中,很容易变成坏疽。但是如果封闭的伤口却往往能保持清洁,不容易受到细菌的感染。

后来他进一步的发现,如果在伤口上外敷上一些敷料后,可以避免患者受伤的部位腐烂。他从临镇的污水处理厂使用石炭酸来处理污水的经验中受到启发,他开始把石炭酸糊料外敷在术后伤口上,防止病人出现感染。

李斯特的尝试成功了,他的妹妹伊萨贝拉患乳腺癌后,李斯特就用这种简单的抗菌剂为她做术后的护理,伊萨贝拉没有出现感染。伊萨贝利存活三年半后,因为乳腺癌肝转移而去世。之后,他又为另一名肉瘤患者做手术,术后也用石炭酸做敷料,这个患者也没有出现感染。

至此,欧美医学界克服了肿瘤外科手术的三大障碍,新一代的外科医生们终于突破了希波拉克底和盖伦克服不了的瓶颈,肿瘤的外科手术治疗取得了长足的进展,手术病死率大大降低,病人们的生存期得到了明显的延长。外科医生们开始变得乐观起来了,他们相信外科手术是根治肿瘤的最好办法。

真正意义上的现代外科学就这样一步步的建立起来了,外科医生们不必心惊胆战的听着病人们惨绝人寰的哀嚎声,患者们也不必再如先辈们一样冒着九死一生的危险走入手术室——虽然现代外科医生们仍然像华冈青洲一样,需要患者和患者家属在麻醉和手术风险知情同意书上签字,但是真正死在手术台上的患者的比例已经越来越小了。

外科手术治疗肿瘤给人们带来了极大的希望,也振奋了外科医生们的心。以1852年出生于纽约的外科医生威廉·斯图尔特·霍尔斯特德(William Stewart Halsted)为代表的激进派外科医生,提出了“根治性外科手术”的概念。

霍尔斯特德极力主张对肿瘤病人进行扩大性手术,他自己主刀的那些乳腺癌患者,不但清扫淋巴,甚至胸部的一些组织和锁骨等均被切除。

霍尔斯特德是一名勤奋且优秀的外科医生,他恨不得自己不用睡觉来研究外科技术,为了减少睡眠,他甚至沾染上了毒瘾,他的性格多少有些偏激和极端。他提出的根治性外科手术,倾注了他自己的全部的美好愿望,他希望通过他的手术,彻底治愈肿瘤病人。只是遗憾的是,那些被他做了根治性外科手术的患者,大多陆陆续续复发了。

霍尔斯特德晚年的时候,不大愿意面对这一令他尴尬的局面。他创造的这个“根治性外科手术”的名词,已经被广泛的用于各种肿瘤的外科手术中,如“远端胃癌手术根治术(D2)”等专业的外科手术术语,均发源于这位外科教父式的大夫。

只是霍尔斯特德亲自培养的弟子们,有很多抛弃了乃师的这种激进的手术方案,他们选择了缩小手术范围,尽量为患者保留不必要切除的组织。

当然,直到今天,要不要进行扩大性的手术,仍然是外科领域内争论不休的一个命题。根治性手术这样的名词不但受外科医生们欢迎,也特别容易令患者感到鼓舞。只是对于大多数患者来说,这种美好的愿望不容易实现。大多数进行根治性手术的患者,最终还是复发了。

如今,手术机器人也开始走进了医院,手术越来越精准了,只是能被手术根治的肿瘤,还是很少。部分早期的肿瘤虽然的确可以被手术治愈,但是临床中,多数肿瘤患者,是很难在早期被发现的。

而中晚期的癌症患者,多数无法手术或者只能姑息手术。但是姑息手术的意义和价值,在医疗界也一直存在广泛的争议。

路漫漫其修远兮,今天的外科医生们,尽管比过去的外科医生们有了很大的进步,但是要想用外科手术为癌症患者争取最大的生存希望,我们还有很长的路要走。

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