从肾气丸系列方剂看中医的“阴阳并济,寒热一体,补泻同用”的治疗思想

肾气丸最初出自《金匮要略》,所以又名金匮肾气丸或崔氏八味丸,这是一张临床疗效很好的处方。后世根据该方又生出了几张变方,如桂附地黄丸、六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、济生肾气丸等,这些处方基本都是在金匮肾气丸的基础上加减化裁变化而来的。

金匮肾气丸由熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂等八味药组成,这张方子中既有补肾阳的药,又有补肾阴的药,有温补的热药,也有清热的凉药,有补,也有泻,可以说是阴阳并济、寒热一体、补泻同用的代表方剂。

中医认为孤阴不生,独阳不长。善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。一张方子中,若只有扶阳之药,常会导致患者在扶阳的过程中,因为服药过于温燥而阴液枯竭,出现口干舌燥、烦躁不安等现象。若只有滋阴之药,而无扶阳之药,又容易出现滋腻碍膈等现象。

所以用药过度滋阴或者过度扶阳均不足取,患者需要滋阴的,可于滋阴药中适度加点扶阳药,以振脾肾之阳;需要扶阳的,也可以适度加些滋阴的药,以护肺肾之阴。只有阴阳平衡,患者服药才会安稳妥当。

同样的道理,在一张方剂中,大量的用温热药,也需要适度加些寒凉药,以防温燥太过,伤阴损津;大量用寒凉药的,也需要适度加些温热药,以防寒凉伤脾肾。

补益的方剂也要考虑给病邪留条出路,祛邪的方剂也需要考虑患者正气的扶助,所以需要补泻同用,金匮肾气丸正是本着这种思想立方。

《金匮要略》中的肾气丸的作用主要为温补肾阳,通利小便,治疗各种因肾阳不足引起的疾病。《金匮要略》中载肾气丸的用法有四处:1.虚劳腰疼,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。2.短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。3.男子消渴,小便反多,以饮水一斗,小便一斗,肾气丸主之。4.转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。

从这些文字中我们可以看出,金匮肾气丸主要用于治疗各种原因引起的小便不利或者频数等疾病,适合肾阳不足、腰酸脚软、下半身常有冷感、少腹拘急、小便不利、或小便反多的患者,从脉象上来说一般尺脉沉细,从舌相来看,这类患者常见舌质薄白不燥,另外金匮肾气丸也可治疗脚气,痰饮,消渴(主要是下消),转胞等证。

后宋代儿科名医钱乙认为小儿乃纯阳无阴之体,治疗时和成人治则有异,故小儿在滋肾阴时不应考虑同时扶肾阳,将金匮肾气丸中的附子和肉桂去掉,在调整每味药的用量,这就成了我们今天耳熟能详的补肾良方六味地黄丸。从立方法则来说,并不是所有的患者都适合用六味地黄丸的。

宋代另一名名医严用和在金匮肾气丸的基础上加味了牛膝和车前子后,就成了济生肾气丸,今天我们在药店里购买的金匮肾气丸,配方大多是济生肾气丸的。这两味药加入后,肾气丸补肾阴肾阳,利尿通淋的效果就更明显了。笔者常常用济生肾气丸治疗晚期癌症患者胸水和腹水,疗效颇为明显。

金匮肾气丸的变方中有一张方子为桂附地黄丸,桂附地黄丸和金匮肾气丸的药物组成完全一样,仅仅改变了肉桂和附子在方中所占的比重,结果用途就大不一样。桂附地黄丸扶阳的力度较强,所以适合肾阳严重不足的患者使用。主治肾阳不足,腰膝痠冷,肢体浮肿,小便不利或反多,痰饮喘咳,消渴。非常适合糖尿病、哮喘或者前列腺疾病患者见阳虚证者。

后人还在金匮肾气丸的基础上进一步加减,去掉肉桂和附子,加上知母和黄柏,就成了知柏地黄丸,知柏地黄丸就只是滋阴泻浊,适合于肾阴虚严重的患者。金匮肾气丸去掉肉桂和附子,加上枸杞和野菊花之后,就侧重于补肾阴肝阴,适合肝肾阴虚见头晕眼花,视物不清等证的患者。

从这样一首方剂的制方和加减化裁技巧之中,我们可以体会到中医治病时,运用之妙存乎一心的精微之处。

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