天津盛某，年五旬，得噎膈证。

病因：处境恒多不顺，且有秉性偏急，易动肝火，遂得斯证。

证候：得病之初期，觉饮食有不顺时，后则常常如此，始延医为调治，服药半年，更医十余人皆无效验。转觉病势增剧，自以为病在不治，已停药不服矣。适其友人何某劝其求愚为之延医，其六脉细弱无力，强食饼干少许，必嚼成稀糜方能下咽，咽时偶觉龃龉即作呕吐，带出痰涎若干。唯饮粳米所煮稠汤无阻碍，其大便燥结如羊屎，不易下行。

从张锡纯对患者的症候记载来看，这个患者所患的是食道癌。张锡纯系民国时期名医，当时西医已经引进中国，张锡纯判断患者所患的是胃癌，但其症状更像食道癌。以此患者的经济条件，靠当时很昂贵的西医治疗不太现实，所以他之前求医问诊，基本都是找的中医。但食道癌这种疾病，中医内服药治疗向来效果有限，清朝名医徐灵胎就曾说“真噎膈”是不可治的。且许多医生囿于成见，对食道癌的病机认识都是错误的，用药混乱，所以这个患者此前的医生治疗不出疗效亦不足为怪。

张锡纯当时名声很大，患者的亲友也是因为这名医效应而求诊于张锡纯，抱着死马当活马医的心理，请求张锡纯为其处一方。

张锡纯引用杨素圃对噎膈的论述“此病与失血异证同源，血之来也暴，将胃壁之膜冲开则为吐血；其来也缓，不能冲开胃膜，遂瘀于上脘之处，致食管窄隘即成噎膈”。杨素圃是一个名气并不大的医生，但是其人的见识却非一般中医所可比拟，笔者曾撰写过另一篇文章《<古今医案按>中记载的两则很有意思的食道癌案例》介绍过杨素圃在文章中提及的两则噎膈病人治疗的情况。

杨素圃原文如下：“予乡有治此者，于赤日中缚病人于柱，以物撬其口，抑其舌，即见喉间有物如赘瘤然。正阻食管，以利刃锄而去之，出血甚多。病者亦困顿累日始愈……..。又有一无赖垂老患此，人皆幸其必死，其人恨极，以紫藤鞭柄探入喉，以求速死。呕血数升，所患竟愈。此二人虽不可为法，然食管中的系有形之物，阻遏其间，而非无故窄隘也明矣！”

杨素圃所记载的两则案例，记录详尽，治疗方法类似于今日之手术，但其安全性与现代手术不可同日而语。杨素圃对噎膈的认知迥异于历代中医，他应该是亲眼目睹了噎膈患者喉间存在肿瘤，所以他认识到噎膈并不像其他医生所说的那样是情志失调所致。

我国古代的许多名医对噎膈的病因的描述真的是错得离谱，比如朱丹溪认为噎膈“盖因脉虚火气，气虚火炽，血液既耗，肠胃精涸，传化失宜”。再如张景岳对噎膈的著名论断：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下”。这样的论述与事实相距十万八千里，故其疗效都堪忧。

张锡纯见识过人，朱丹溪为金元四大家之一，张景岳是明代名声显赫的大名医，他们对噎膈的论述，张锡纯都不认可，反而对杨素圃的论述更为信服。但张锡纯无法像杨素圃记载的那两个患者一样，用如此骇人听闻的方式去治疗患者，因为那样很容易出医疗事故。张锡纯认可杨素圃对噎膈的病机的论述，遂在此病机的基础上，根据中医药理论，开出有的放矢的方剂进行治疗。

张锡纯的处方如下：生赭石一两（轧细），野台参五钱，淮山药六钱，天花粉六钱，天冬四钱，桃仁三钱（去皮捣碎），红花二钱，土鳖虫五枚（捣碎），三七二钱（捣细末冲服）。除三七外，其余药共煎汤一大盅，以药汤送服三七。

张锡纯自己对自己的处方做了解释，他说他的处方中的桃仁、红花、土鳖虫、三七等，均为消瘀血之药。重用生赭石一两，是引血下行。用野台参、山药，是为了培养胃中气化能力，不使胃因服用开破之药而有伤损。用天冬、天花粉是恐胃液枯槁，导致所瘀之血更加干结。

张锡纯的这个解释，我们今天来看，存在时代局限性。实际他的处方思路没错，解释也基本靠谱，但限于当时的条件，不够科学。他方中的红花、桃仁、土鳖虫、三七等，均有活血化瘀和抗肿瘤的作用。尤其是三七，单次用量超过3克，是可以将肿瘤缩小或分成小块的。但单独使用三七也容易导致癌栓的出现，以三七与桃仁、红花、土鳖虫等活血化瘀药并用，则可以降低癌栓出现的概率。野台参、淮山药都有扶正固本的作用，晚期的食道癌患者正气衰微，需要扶正固本的治疗，否则其免疫力低下，将加速癌症的发展。生赭石有镇逆止呕的作用，汉代张仲景《伤寒论》中的旋复花代赭石汤即用其治疗反胃呕吐。天冬、天花粉都有抗肿瘤作用，且能润肠通便，晚期的食管癌患者十有八九存在便秘现象。张锡纯这样组方，达到了扶正、祛邪与对症治疗相结合的目的。

这个患者服药两剂后，可以少量进食；服药五剂后，便秘缓解。张锡纯二诊时，将生赭石减为八钱，让患者继续服用，患者服药后，饮食渐渐增多。张锡纯后来再将患者所用的三七加倍到四钱，分两次冲服。此患者遵其医嘱服药后，从大便泻下脓血若干，病竟痊愈。

这里笔者要对张锡纯的记载做进一步的说明，因为此患者未做后续的随访，我们不知道患者的病后来有没有复发。一般来说，食管癌也好，贲门癌也好，出现了大便如羊粪球的症状时，都不会那么容易就痊愈的。患者可能只是症状得到了一时的缓解，后续会复发并转移。

但即便此患者后续有复发或转移，能够将患者的症状完全缓解，也足以延长患者的生命和改善患者的生活质量。若是现代患者，在采用这样的方法来治疗时，应与西医相结合，充分利用综合治疗的优势来取得更好的疗效。

注：1.张锡纯时的一钱约合现在的3.75克；2.生赭石即现在的代赭石，代赭石久用有致突变和致癌的副作用，也会伤肝，使用时当小心，吞咽困难的症状消失后应停用；3.野台参即产于山西五台山的党参，非野山参。