用桂枝加葛根汤治疗某肺癌患者失眠的经验

患者施某,女性,65岁,山东青岛崂山人,于2021年确诊为肺癌。2021年10月16日在本地州信医学影像行PET/CT检查(检查号:PET00001894)显示患者存在:1.左侧胸腔团块影不均匀FDG摄取增高,考虑恶性肿瘤伴左侧肺膨胀不全并多发淋巴结(双侧锁骨上下窝、左侧腋窝、纵隔、双侧内乳区、左肺门、腹膜后、双侧膈肌内侧)转移;左侧胸膜广泛转移;双肺多发转移;肝脏多发转移;双侧肾上腺转移;多发骨转移;左侧颞叶密度欠均匀并FDG代谢不均匀,建议MR检查;2.右肺上叶钙化灶,心包积液;3.十二指肠降憩室;4.子宫肌瘤;5.甲状腺密度不均,FDG代谢无异常;6.脊柱退行性变,L2水平左侧竖脊肌内脂肪瘤。

患者自确诊后服用靶向药和中成药华蟾素,肿瘤控制尚可,但是有严重的副作用,此前患者家属曾数次请笔者为患者处理胸腔积液等问题。近期因靶向药刺激,受返流性食管炎和胃溃疡折磨,烧心、泛酸,生活质量很差。

2022年3月14日与笔者视频,希望笔者为其解决泛酸、烧心、腹泻、失眠等问题。因为患者素有胃病,所以笔者开始时认为可能是“胃不和则卧不安”,治好了胃病和返流性食管炎,可能也就不再失眠了。

针对患者的返流性食管炎和胃溃疡,笔者建议患者服用中成药左金丸加舒肝和胃丸,并补充维生素B2,服用甘草锌颗粒治疗靶向药引起的口腔溃疡,或用康复新液治疗口腔溃疡。同时停用华蟾素片,因为此药对胃有刺激,改用笔者给予的另一种抗肿瘤药。睡前用甘麦大枣汤袋泡茶辅助睡眠。

患者经上述药物治疗一周后,3月21日向笔者反馈,泛酸、烧心和口腔溃疡基本痊愈,但是失眠无改善。这次患者告知笔者,其失眠问题已经存在了二十年以上,以前晚上尚能睡眠一二个小时,服用靶向药后彻夜不眠,白天也不能睡觉,甚为痛苦,同时告诉笔者长期以来手足心热。笔者建议其用知柏地黄丸加解郁安神丸试试。服用知柏地黄丸和解郁安神丸后,患者多年来存在的手足心热的问题解决了,但是依然整夜无法入眠。

3月28日,患者再次请求笔者更换用药方案,解决失眠问题。

至此,笔者也感到棘手,患者反倒很有耐心,因为之前泛酸、烧心和手足心热等问题也吃了很多药解决不了,近期都被笔者解决了。所以患者和患者家属让笔者不要有压力,反而劝慰笔者,失眠已二十多年,服用安眠药也效果欠佳,所以他们不急着一下子解决好。

这次问诊时,笔者仔细问患者是否还存在其他症状,比如颈椎不适或肩周不适,患者反馈确实存在肩周不适的情况,而且此情况存在的时间较久。笔者分析,患者最初可能是劳累加风寒导致肩颈综合症,以至于颈动脉供血不足,影响到脑循环,所以失眠,年久失治后,就成了疑难杂症。治疗这种失眠单靠安神助眠药无效,应该考虑属于“项背强己己”的桂枝加葛根汤证。

遂处桂枝加葛根汤原方:桂枝10g,白芍10g,葛根20g,炙甘草6g,生姜5片,大枣5个。一日两剂,早晚各一剂,两碗水煎成半碗水饮服。

患者服用上方五日后反馈,彻夜不眠的问题终于得到了解决,现在多的时候晚上能睡五个小时,白天也有犯困的现象,只是不敢睡,怕晚上睡眠。遂嘱其继续服用,白天犯困时亦可安睡。

桂枝加葛根汤的适应症中并无失眠这一项,此患者的症状中也存在许多足以迷惑医生的其他问题,所以很难一下子想到她存在桂枝加葛根汤证。用桂枝加葛根汤证治疗,解决了患者顽固的失眠问题,充分说明了中医治疗疾病,关键在于抓主症,不能为兼见证迷惑。

另外这样的疑难杂症也需要医者和患者都有足够的耐心,不断沟通和尝试以寻找有效的解决方案。医生不是神,需要试错的机会,需要患者和患者家属能耐心、宽容和理解医疗的困难,只有彼此互信,才能在现实诊疗中摸索到合适的解决方案。期望医生一下子就解决复杂问题,很多时候只能以失望告终。​

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