李东垣对其师张元素的经验方“枳术丸”的发展

李东垣是金元四大家之一,脾胃学派的鼻祖。李氏生活在一个瘟疫与战乱频仍的年代,当时之人因为生活条件太差和瘟疫的影响,出现了许多脾胃病。用我们现在的话说,脾胃病是当时的流行病。这给李东垣先生提供了丰富的临床机会,让他能成为脾胃学派的鼻祖。

李东垣曾经师从易水学派的创始人张元素,张元素对脾胃病的治疗很在行,他将脾胃病的治疗总结为“土实泻之,土虚补之,本湿除之,标湿渗之,胃实泻之,胃虚补之,本热寒之,标热解之”等具体治疗原则。李东垣继承了他的老师的思想,并进一步发展和细化了张元素的治病思路。

张元素有一张治疗脾胃病的经典名方枳术丸,这张方子很简单,是用白术二两,枳实(去瓤,麦麸炒)一两,共为极细末,以荷叶包裹烧饭为丸,如梧桐子大,每服五十丸。这是一张“治痞,消食,强胃”的方子,是治疗消化不良的经典名方。

此方中的枳实是芸香科植物酸橙的未成熟果实,有破气消积和化痰散结的功效,可以治疗积滞内停,痞满胀痛,泄利后重,大便不通,痰阻气滞,也可以治疗脏器下垂,如胃扩张、胃下垂、子宫脱垂、脱肛等脏器下垂。张仲景的大承气汤中就用枳实来导滞消痞。

白术则是中医补气健脾,燥湿利水第一药,白术尚有止汗和安胎的作用。临床中,凡见脾气虚弱,食少倦怠,腹胀泄泻,痰饮眩悸,水肿,带下等症状,皆可用白术。现代药理学研究证实白术水煎液能促进小鼠胃排空及小肠推进功能,并能防治试验性胃溃疡。白内酯具有增强唾液淀粉酶活性,促进营养物质吸收,调节胃肠功能的作用。

荷叶也是一味开胃消食的中药,《本草通玄》说荷叶能“开胃消食,止血固精”。南方人在夏季多有以荷叶烧饭或烧鸡者,是因为荷叶既有清暑之功,又能促进消化。

所以本方用枳实、白术和荷叶组合而成,可以解决患者消化不良引起的多种问题,方子虽然简单,但是功效却不容小视。李东垣在临床中深受其老师的影响,常常用枳术丸来治疗脾胃病,并在张元素的基础上有所发展。他总共发展出了橘皮枳术丸、曲蘖枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、草豆蔻丸、三黄枳术丸、除湿益气丸、枳实导滞丸、白术丸等九张方子。

橘皮枳术丸:橘皮、枳实(麦麸炒去瓤)各一两,白术二两,制作方法同枳术丸,用荷叶烧饭为丸,丸如梧桐子大。

李东垣用此方治疗老幼元气虚弱,饮食不消,或脏腑不调,心下痞闷。这是在枳术丸的基础上加了理气的橘皮,理气的力度比枳术丸更大。橘皮比枳实温和,枳实用得太重了容易伤正,但是有些病人气滞食积得太厉害了,单纯的枳术丸又不足以解决问题,所以李东垣就加橘皮以消导之。李东垣说:“夫内伤用药大法,令胃气益厚,虽猛食、多食、重食而不伤,此能用食药者也。此药久久益胃气,令人不复伤也。”橘皮枳术丸对促进胃蠕动是很有好处的,所以的确适合消化不良的患者长期服用。

曲蘖枳术丸:枳实(麦麸炒,去瓤),大麦蘖(面炒),神曲(炒)以上各一两,白术二两。制作方法同枳术丸,用荷叶烧饭为丸,丸如梧桐子大。李东垣用它来治疗“为人所勉劝强食之,致心腹满闷不快”,也就是治疗暴饮暴食导致的消化不良了。此方中的大麦蘖和神曲都是促进消化的中药,此方旨在用枳术丸导滞的同时,用大麦蘖和神曲促进消化。适合消化功能差,容易积食腹胀的患者。

木香枳术丸:木香,枳实(麦麸炒,去瓤)各一两,白术二两,制作方法同枳术丸,用荷叶烧饭为丸,丸如梧桐子大。李东垣以此方“破滞气,消饮食,开胃进食”,木香有行气止痛,健脾消食的功效,在枳术丸的基础上加味木香,同样是为了加强枳术丸的疗效,此方的适应症应有胃脘疼痛等。

半夏枳术丸:半夏(汤洗七次,焙干),枳实(麦麸炒,去瓤)以上各一两,白术二两,制作方法同枳术丸,用荷叶烧饭为丸,丸如绿豆大。每服50丸 ,温水送下,如效果不佳,可以添加用量。

李东垣用这个方子来治疗“因冷食所伤”,也就是食用生冷食物所致的胃脘胀满不适的症状。半夏是一味比较温燥的中药,有燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结的功效,中医的二陈丸即以半夏为主。中医认为过食生冷将会导致湿阻中焦,久而成痰,所以要用半夏来燥湿化痰。不过半夏有剧毒,处理不好容易中毒,所以这样的丸药,没有经验的人不要自制,可以改丸为汤药服用。半夏煮过后毒性就小很多。

草豆蔻丸:草豆蔻(面裹煨,去皮取仁),枳实(麦麸炒,去瓤),白术各一两,大麦蘖(面炒黄色),半夏(汤洗七次,日干),黄芩(刮去皮,生),神曲(炒黄)各五钱,干生姜、橘皮、青皮各二钱,炒盐五分。上为极细末,汤浸蒸饼为丸,如绿豆大,每服五十丸,白汤下。

这个方子是用来治疗“秋冬伤寒冷,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通”。这个方子的组成比较复杂,是在上面的半夏枳术丸和曲蘖枳术丸的合方的基础上再加味,所治疗的病也比上面的病更复杂。这种病很难用单一的现代病名去命名,其症状复杂,不但胃脘疼痛,而且两胁不适,病人会感到有股力在把自己的胁肋往里吸,同时还存在吞咽困难的症状。多种消化道疾病和神经官能症可引起上述症状,李东垣既然发明了这个方子,说明他平时是有用它治疗相关疾病的经验的,可惜的是这个丸药现在没有厂家生产,我本人是见过这种病人的。

三黄枳术丸:黄芩二两,黄连(酒洗),大黄(湿纸裹煨),神曲(炒),橘皮,白术各一两,枳实(麦麸炒,去瓤)五钱。上为细末,汤浸蒸饼为丸,如绿豆大一倍,每服五十丸,白汤送下,量所服之。此方用于治疗“伤肉食湿面辛辣厚味之物,填塞闷乱不快”。

这张方子实际上是将枳术丸与三黄泻心汤合并使用,再加味神曲和橘皮组成。可用于治疗急慢性肠胃炎、胆囊炎、肝炎等消化道疾病引起的消化不良,胃脘痞满。

李东垣还有一张方子叫枳实栀子大黄汤,是用枳实、栀子、淡豆豉和大黄组成,这张方子是将大承气汤去掉厚朴和芒硝,加上栀子和淡豆豉,用于治疗胃脘胀痛,同时烦热闷乱的伤食证。它和三黄枳术丸的功效相似,也是李东垣将枳术丸和张仲景的经典名方组合后加减化裁而成的方剂,栀子淡豆豉汤有治疗烦闷的效果,所以枳实栀子大黄汤可治烦闷。

除湿益气丸:枳实(麦麸炒,去瓤),神曲(炒黄),黄芩(生用),白术各一两,萝卜子(炒熟去秽气)五钱,红花三分,制法同枳术丸,以荷叶烧饭为丸,如绿豆大,每服五十丸。李东垣用这个方子来治疗“伤湿面,心腹满闷,肢体沉重”。中医认为肢体沉重是湿盛所致,枳术丸有健脾化湿的功效,但是力度还不够,所以要加萝卜子利尿消胀,再加点黄芩清湿热,红花有活血化淤的作用。此方中少量用红花,或因李东垣在临床中认为湿重亦会伴有血瘀,此方可用来治疗腹水和痛风。

枳实导滞丸:大黄一两,枳实(麦麸炒,去瓤),神曲(炒)各五钱,茯苓(去皮),黄芩(去腐),黄连(拣净),白术各三钱,泽泻二钱。以上共为细末,汤浸蒸饼为丸,如梧桐子大,每服五十丸至七十丸,温水送下,食远,量虚实加减服之。

李东垣用此方治疗”伤湿热之物,不得施化,而作痞满,闷乱不安”,这个方子是将三黄泻心汤和枳术丸合并,再加味利水化湿的白术、茯苓、泽泻,三黄泻心汤清火,白术、茯苓、泽泻利湿,枳术丸导滞,诸药结合,共同达到清热、化湿、导滞的目的。近人有用此方治疗肠粘连和肠梗阻,也是因为肠粘连和肠梗阻的病机与枳实导滞丸相似。

白术丸:枳实(麦麸炒,去瓤)一两一钱,白术,半夏(汤浸),神曲(炒黄)各一两,橘皮(去瓤)七钱,黄芩七钱,白矾(枯)三分。以上共为极细末,汤浸蒸饼为丸,如绿豆一倍大,每服五十丸,白汤送下,量所加减服。李东垣以此方治疗“伤豆粉湿面油腻之物”,李东垣认为这样的患者“素食多用干姜,故加黄芩以泻之”。那么这实际上是治疗平素喜辛辣油腻食物的患者,这样的患者多容易出现胆囊问题。

从一张枳术丸衍生出九张方子,从这九张方子的细微变化中,我们可以看出李东垣作为脾胃学派的一代宗师,在临床中思维是如何的缜密,加一药和减一药都很慎重,无怪乎其临床疗效深受患者好评。

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