学习中医的关键在于学好方证和药证

如何提高中医临床治病的有效率?虽然仁者见仁,智者见智,但是有一点却为大家所共同推崇,那就是重视中医的辨证施治。

但是说到辩证,自古至今,中医界有很多的争论,至今仍然没有形成统一的意见。其中最为主要的一个原因是大多数中医师希望中医不单纯的停留在经验医学的层面,而试图把它拔高为可以用一种高度概括的医理来指导临床的辨证论治思维。只是这种“拔高”是需要极度谨慎的一件事情,因为如果这种拔高是建立在想当然的基础上,那么按照拔高后的理论来指导临床,就会错误百出。

所以中医的各种辨证论治思维,八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、营卫气血辨证等,均存在不同程度的争议。

即如《伤寒论》中的六经辨证,有人说是按照经络学说来辨证的,有人认为《伤寒论》中的六经与《黄帝内经》中的六经不一样,这里的六经只是一个名称,与具体经络无关。

胡希恕教授深受日本汉方医学家吉益为则和汤本求真等人的影响,将六经辨证中的六经用八纲理论来诠释,他认为太阳病属于表阳证,少阴病属于表阴证,阳明病属于里阳证,太阴病属于里阴证,少阳病属于半表半里阳证,厥阴病属于半表半里阴证。

胡老关于表证、里证、半表半里证的描述,则基本上是直接复述汤本求真的原文。汤本求真认为表是指人体的皮肤等表层组织,里是消化器官,半表半里是胸腔和腹腔中的除消化器官之外的器官,胡希恕教授亦是如此来定义表证、里证和半表半里证。汤本求真继承了吉益为则的“万病皆一毒”的学说,提出人体生病多因水毒、食毒和血毒所引起,这种观点在胡老生前撰写的唯一的一篇论文中,也基本上是全文照录了。

胡希恕教授一举推翻了古人对《伤寒论》的各种玄谈式的解读,把中医的经方医学还原为以方证和药证为重点的辨证施治医学,而胡希恕教授生前又是北京中医药大学疗效最卓著的老大夫之一,所以他的观点很有说服力。他重视实证,谨慎对待各种臆测性的玄谈,这是一个很大的进步。

但是胡老的理论也不能说是十全十美的,他仍然坚守的八纲辨证理论是不是很可靠呢?他对六经的重新定义,以及他对表证、里证和半表半里证的界定是否符合事实呢?这也未必。比如治疗里证的很多方剂,可能用于治疗胡老所说的表证和半表半里证的效果也很好。表证、里证和半表半里证并不能完全和汤本求真氏的描述一致。

所谓辨证施治,其核心是“有是证,用是药”,用今天的话说,就是患者有什么样的用方或用药指征,就选用什么样的方剂或药物。这种对症下药的用药方法是最简单、最客观,也可能是最有效的方法。胡希恕教授说,方证是辨证施治的尖端,虽然他本人创造性的将六经辨证转化为八纲辨证,但是他也承认,对具体方证的细细把玩才是他取得临床疗效的关键。

据胡老的学生描述,胡老在开方时,常常用桂枝汤证、葛根汤证、小柴胡汤加石膏方证来形容患者的病情。胡老辨证的要点是收集病人的临床症状、舌象和脉象等证据,然后判断这个患者的系列症状与经方中的哪张方子最对应,确定患者属于某某方证。

胡老与大多数的中医大夫不一样,不会提某某患者属于肾阴虚或肝阴虚或心肾不交等含混不清的术语,而是仔细辨认患者属于某某方证。比如某个患者有爱出汗、畏寒、怕风、头项强痛等症状,这一系列症状正是桂枝汤的适应证,胡老便会说这个患者属于桂枝汤证,而不会去给该患者下阳虚或气虚之类的飘渺得很的诊断。这样的话,处方时直接用桂枝汤,就达到了对症下药的效果,疗效往往是立竿见影的。

千百年来,对中医辩证思维的争论一直不曾中断,但是对中医方证和药证的争论则很少。一个中医师陷入纯粹理论性的辩证思维的怪圈里,最终可能误人误己。刘方柏教授认为如果中医师专注于方证和药证的学习,可以在最短的时间内成为治病有效的临床医生,这是学习中医的捷径。我同意他的观点。我认为中医的辨证思维,无论是八纲辨证,还是六经辨证或三焦辨证等,都含糊不清,但方证与药证则客观清晰,不以任何医生的个人主观意识为转移。

用药指征和用方指征是经过无数医生和患者临床实践得来的经验,这种经验是最可靠的,所以它们应该是中医真正的精髓。而且方证与药证也最符合循证医学的精神,我们给患者用药治病,如果有非常充分可靠的用药指征,就很容易取得肯定的疗效。倘若没有明显的用方或用药指征,临床疗效就不会那么肯定了。

王好古认为医生一要知病,二要识药,所以临床医生最应该下苦功去学习的,应该是疾病的临床特征和方剂与药物的适应证,最理想的状态是找出病和药的最准确的对应关系。病和药是锁和钥匙的关系,找对了钥匙,锁才能打开,找不对钥匙,费尽九牛二虎之力也是打不开锁的。

学习中医的时间长到了一定的程度,我们就知道,虽然中医典籍汗牛充栋,但是这些中医典籍中真正有价值的文字并不多。笔者开始读中医典籍,常常是毕恭毕敬的一字不漏的看。到现在就知道很多臆测性的文字要跳过去不看,以免浪费时间,同时把自己给误导了。要把宝贵的时间用于学习疾病的特征、药物的功效和方剂的用药指征,掌握好了这三者,临床治病就有了客观可靠的指南,而不必再依赖“医者意也”式的主观猜测。

一本厚厚的医著,其中真正有价值的内容,可能只有薄薄的几页。正如古人所说的那样:真理半张纸,闲言万卷书。中医理论经古往今来的这么多人去建构,要想拨开云雾,沙里淘金,从中医书籍中学到真正有价值的东西,并不是一件容易的事。

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