中医下法缓解癌痛效果胜于吗啡医案二例

原文作于2013年6月13日

下面两份医案为我近期在治疗的两名患者的医案,患者仍在治疗过程中,最终疗效有待观察,但是在用攻下法后,两例患者癌痛均大幅度减轻。在对这两名患者治疗的时候,我无一例外的采用了攻下法,这是我去年治疗癌症病人时根本就不敢采用的治疗方法,但是今年临床的时候决定大胆一些,往前一步,收到的效果非常理想。 足以证明攻下法非想象中的那么可怕。

病案一:宫颈癌肺转移患者治疗医案

初诊,2013年6月7日。患者37岁,女性,单身,经新浪癌症圈圈友介绍前来求助。患者今年2月份因大出血入院治 疗,经检查发现宫颈腺癌晚期,无法做手术,医生建议尽快至上级医院放化疗。患者因贫困放弃,行中医保守治疗,至5月底再次大出血,这次大出血症状更凶猛。 入住四川省肿瘤医院检查,显示宫颈癌肺转移。双肺多发弥漫性转移病灶,大者1.1CM,宫颈肿瘤2处,大者4.2 x 3.1CM,小者2.6 x 2.1CM。腹腔、盆腔淋巴结肿大。胆结石,伴胆囊炎,左侧乳房有囊肿和结节。

初诊发现患者舌苔老黄,中部皲裂,患者皮肤红疹(不过患者后来自述为以前 做美容时留下的痕迹,因为不能面诊,不知患者所说的旧痕迹和我所见的是否一回事,姑记录),显示皮下出血的可能性大,身上有紫癜。肋痛,部位在臀部上半部分及右大腿外侧,左腿亦开始有点痛,但是不是很明显,每天痛的时间越来越长,大概每天有两三个小时的时间,睡觉只能采取侧卧的睡姿。不定时出血,自最近一 次大出血医院采用纱布填塞方法止住后,于6月6日夜里又发现有少量出血症状,在7日开始服用云南白药,血暂时止住。但是7日晚因为大便用力,再次大量出血。大小便受阻。综合分析,初步判断患者为血燥便结,实热型恶性肿瘤体质。

初诊处方:增液承气汤合消瘰丸合芍药甘草汤加味。

思路:凉血止血,散结消肿,化瘀止痛,疏通脏腑

玄参30g,麦冬30g,生地30g,芒硝30g,生大黄20g(后下),地榆炭30g,大蓟15g,小蓟15g,白芍30g,赤芍15g,生甘草9g,当 归15g,仙鹤草30g,海藻30g,昆布30g,浙贝母15g,生牡蛎30g(先煎),莱菔子30g,车前子15g,薏苡仁30g,赤小豆30g,半枝 莲30g

6月8日,服药一副后,患者反应大便通畅,紫癜开始消失,疼痛基本消失,但是宫颈口处仍然略有刺痛感。嘱原方基础上加苦参15g,土茯苓30g续服。

6 月9日,调整处方服药后,患者反应镇痛效果不如昨日,出血止住,肚子开始有腹泻前迹象,嘱患者在腹泻后适度减小大黄用量,药熬多一些,一日四五次服药,以保证药力持久。同时嘱患者服归脾丸,以防过度伤正。通过视频发现患者身体状况尚可。因服中药伤身体,嘱患者加强营养,多吃些海带炖排骨,但是吃饭和吃药要间隔开,服药和吃饭时间差应在1小时以上。

6月10日,患者请当地中医号脉,当地医生辩证为气血虚,舌苔白腻,与初诊的老黄舌苔不一样。右大腿疼痛减轻,肿块对应的臀部周围很疼。口干舌燥,尤以睡醒后为甚。后查看患者舌苔照,发现舌苔仍然黄腻,舌尖红,舌边有齿痕,怀疑本地中医诊断有误。大出血已经完全止住。6月10日下午患者开始出现腹泻现象,腹泻后,几乎所有疼痛消失。嘱患者减少大黄用量,但是家中常备大黄,以备不时之需。大黄用量以大便适度,不需用力为度。嘱患者特别注意大便不能用力,以防再度大出血。考虑适度攻伐。口干怀疑为癌热前的症状,加用柴胡和黄芩预防。

玄参 20g,麦冬20g,生地20g,芒硝30g,生大黄10g(后下),地榆炭20g,大蓟15g,小蓟15g,白芍30g,生甘草10g,枳实20g,柴 胡10g,黄芩10g,仙鹤草30g,莪术12g,没药9g,乳香9g,海藻30g,昆布30g,浙贝母15g,生牡蛎30g(先煎半小时),煅瓦楞子 15g(先煎半小时),薏苡仁30g(先煎半小时),半枝莲30g,苦参15g,土茯苓15g,天花粉15g,生姜10g切片,大枣5粒

同时服用中成药归脾丸。嘱患者月经期和感冒期不要吃中药,戒房事。如果此方镇痛效果欠佳,下次将白芍加量至60g。嘱患者每服用五天药,停服两天。

6月11日晚,患者反应服用上方镇痛效果还不错,腹泻在可接受的范围内。进一步向前治疗。处方稍作调整,加扶正的党参和以毒攻毒的露蜂房。

党参30g,玄参20g,麦冬20g,生地20g,芒硝30g,生大黄10g(后下),地榆炭20g,大蓟15g,小蓟15g,白芍30g,生甘草10g, 枳实 20g,柴胡10g,黄芩10g,仙鹤草30g,莪术12g,没药9g,乳香9g,海藻30g,昆布30g,浙贝母15g,生牡蛎30g(先煎半小时), 煅瓦楞子15g(先煎半小时),薏苡仁30g(先煎半小时),半枝莲30g,苦参15g,土茯苓15g,天花粉15g,露蜂房4g,生姜10g切片,大枣 5粒

6月12日, 患者服用新处方后易出汗,应为柴胡发汗所致,如果发汗后疼痛减轻,下次可以继续用柴胡,如果没有减轻,就去掉柴胡和黄芩。后患者反应出汗后人身体有改善, 嘱患者继续服用。药费过高,患者长期承受有困难。嘱患者过段时间后药可一付吃两天。现在的药党参的量减少。因为输尿管被肿瘤堵住,小便还是困难。

下次按下面处方拿药:

党参15g,玄参20g,麦冬20g,生地20g,芒硝30g,生大黄 10g(后下),地榆炭20g,大蓟15g,小蓟15g,白芍30g,生甘草 10g,枳实 20g,柴胡6g,黄芩6g,仙鹤草30g,莪术12g,没药9g,乳香9g,海藻30g,昆布30g,浙贝母15g,生牡蛎30g(先煎半小时), 煅瓦楞子15g(先煎半小时),薏苡仁30g(先煎半小时),半枝莲30g,苦参15g,土茯苓15g,天花粉15g,露蜂房4g,牛膝10g,车前子 15g,茯苓15g,鸡内金30g(与大黄同后下)

归脾丸要一直服用。明后天停药两天休息以减轻肝肾负担。停汤药期间不停归脾丸。停药期间癌痛厉害可服用中成药元胡止痛片止痛。

中医汗法和下法均能一定程度的减轻癌痛,从此患者的治疗过程可见一斑。

病案二:肺癌肝转移脑转移骨转移终末期患者临终关怀治疗医案

患者男性,蒙古族,56岁,身高178cm,体重49公斤。2013年1月发现右肺疼痛,咳嗽,在当地医院进行CT检查,发现右肺有阴影,建议去外地进行检查。2013年1月15日,前往北京协和医院就诊,进行PET/CT检查。

检查结果显示,右肺上叶见一放射性摄取异常不均匀增高的肿块影,紧邻背侧胸膜,大小6.9*6.3*6.9cm,平均SUV为7.2,最高20.4,中央呈 放射性减低区;肿块周围肺叶内可见小叶间隔增厚,放射性摄取轻度增高,平均SUV为1.2。余肺叶内未见明确放射性摄取增高灶,亦未见异常密度影。

右肺门(10R区)可见一枚放射性异常增高的淋巴结,短径1.4cm,平均SUV为5.9,最高12.7.余纵膈、腋窝及胸壁软组织未见明确放射性摄取异常增高或减低区。

左额叶、左顶叶白质内各见一环形放射性摄取增高灶,大小分别为0.8*0.8和1.3*1.4,平均SUV为4.7和3.2,最高6.4,周围左额叶及顶叶 皮层放射性摄取减低;同机CT示该摄取增高灶中央密度减低,周围脑白质大片水肿。右侧小脑(近小脑蚓部)见一可疑放射性摄取轻度增高灶,呈环形,大小 0.7*0.8,平均SUV为5.1,最高7.0。

协和诊断意见:右肺上叶代谢异常不均匀增高的肿块,考虑肺癌,右肺门(10R区)淋巴结转移;脑内多发转移(左额叶及顶叶),伴转移灶周围大片水肿,相邻额叶、顶叶皮层代谢减低,为脑水肿后继发性改变;右侧小脑可疑代谢增高灶。不除外早期转移可能。

协和治疗方案:协和医院不进行收治,如进行治疗,建议进行放化疗,不进行手术。患者家庭决定不进行西医治疗,检查完后在一名老中医处服用中药汤药。服药后咳嗽、血痰、右胸疼痛感均减轻,但水肿控制不好。水肿压迫神经,造成意识障碍,语言、右手、右脚功能丧失,情况严重。

情况严重后,2月16日乘飞机进京,17日住院,18日行脑部伽马刀。术后,进行脱水治疗,使用甘露醇(250ml*3瓶)、甘油果糖、速尿、及激素进行脱水治疗,情况好转。3月15日,在海军总医院行肺部伽马刀,共进行12次伽马刀治疗,情况好转,3月30日出院。

从海军总医院出院后,回家进行休养,由于在海军总医院住院期间使用大量激素,造成胃部溃疡。4月13日住我们当地医院进行治疗,主要是用兰索拉唑,稍微好转,4月28日出院。随后发现腰椎、劲椎开始疼痛,疼痛一次比一次厉害。治疗:贴膏药、吃止疼片,吃老中医中药。无效。

5 月13日,再次去海军总医院住院,进行检查治疗。头部核磁发现:双侧额顶颞叶、右侧半卵圆中心及左侧侧脑室后角多发异常信号,考虑转移瘤,有少量脑水肿, 左顶叶陈旧性出血灶。胸部增强CT发现:右肺上叶见一异常不均匀增高的肿块影,紧邻背侧胸膜,大小9.7*9.3cm,胸椎有阴影,疑似骨转移。

肝胆胰脾B超发现:肝内可见多个强回声节,较大月2.9*2.5cm,周边可见低回声晕环,CDFI示可见丰富血流信号。海军总医院诊断:肺癌晚期、脑、肝 转移,骨转移?(骨扫描未发现异常,海军总医院核医学科医生解释:骨溶性骨转移骨扫描显示未见异常,需要主治医生结合症状及其他影像进行确诊)

海军总医院建议进行放化疗或者服用靶向治疗药物易瑞沙或特罗凯,针对骨转移。

患者家庭放弃上述治疗方案,就诊于某名中医。

该中医诊断:肺癌晚期、脑、肝转移,骨转移?;肠胃极弱,忌凉和辣,避风寒。

治疗:委中刺血;

中药十四剂,处方为:煅海浮石(先煎)50g、白英20g、百合30g、知母20g、砂仁(后下)10g、干姜10g、蜈蚣3条、生黄芪50g、当归 30g、升麻3g、地龙10g、山茱萸30g、熟地黄30g、壁虎30g、茯苓30g、桂枝10g、白芍30g、炒苍术15g、泽泻20g、怀牛膝 30g、鸡内金20g。日两次,每日一剂,同时服用金龙胶囊。

无效。

求诊时患者家属自述刻下症状:

身体极虚弱,体重不到100斤, 双手、双脚发凉,畏寒。4—5天大便一次,需要用开塞露,大便不多。小便一日5-6次,量不多,有前列腺疾病。劲椎疼痛,带着头部疼痛。腰部疼痛难忍,带 着右腿、右脚疼痛,右脚外边缘肿痛,脚面略浮肿,今天又开始感觉全身疼痛。食欲不好,每餐仅食米粥等流食,闻到油腥味就感到恶心呕吐,睡眠不好。

西医每日使用:氨基酸注射液、参麦注射液、兰索拉唑注射液,止疼使用吗啡片、杜冷丁。此前患者家属曾就疼痛有过邮件咨询,曾建议患者服用芍药甘草汤和西黄丸止痛,均短暂有效,过后无效。西药止痛效果亦如此。严重便秘,四五日不大便,如不用药物无法大便。

患者儿子要求处方减缓患者痛苦。

此患者肺癌脑转移肝转移骨转移且肺部肿瘤已是巨大型肿瘤,脾胃已经衰败,因为激素类药造成严重溃疡,服药和吃油腻食物恶心呕吐。已经难能为力。唯患者家人苦苦哀求,要求处方施救。6月1日处方如下:

乳香6g,没药6g,羌活6g,独活6g,桑枝30g,白英30g,半枝莲15g,鼠妇15g,地鳖虫15g,元胡6g,川楝子6g,麦冬15g,天冬 15g,生地15g,太子参15g,党参15g,白术6g,苍术6g,陈皮6g,青皮6g,法夏6g,白芍30g,灸甘草10g,当归10g,白芨 10g,乌贼骨10g,焦麦芽10g,焦山楂10g,鸡内金15g,浙贝母15g,柴胡6g,黄芩6g,火麻仁15g,郁李仁15g,柏子仁15g,茯苓 皮60g,薏苡仁60g

中成药强力枇杷膏日三次

五苓胶囊日三次

未收到止痛效果,胃口亦未改善,服药后小便多了些,开始服药还好,服药几天后,服药呕吐。已觉十分难措手。患者本人和患者儿子均不肯放弃。极力邀请到内蒙出诊,因我的家人担心法律风险不同意,我不肯去。

患者刻下急需要解决的问题包括:服药呕吐、剧烈疼痛、大便困难、不能进食、因为疼痛彻夜不眠等。

6月10日,通过患者儿子发来的照片可见患者舌苔干、老黄、舌体瘦小,患者急需急下存阴,但是风险太大。再次为患者处方:

处方:莱菔子90g,白芍90g,生甘草15g,厚朴45g,枳实30g,生大黄20g(药煎好后用刚倒出来的热药泡5分钟),芒硝30g(分两次泡在汤药里), 地鳖虫30g,蒲公英120g,桃仁20g(碎,后下),莪术15g,三棱15g,玄参15g,浙贝母15g,生牡蛎30g(先煎半小时),海藻45g, 昆布45g,海带45g,人参30g,麦冬30g,五味子30g,旋复花10g,代赭石30g(后下),白芨20g,煅瓦楞子15g(先煎半小时)

嘱患者之子,让患者服药从常规用量的三分之一开始,如无不适,下次逐渐加量至常规用量。服药观察八小时,如不大便,再次服药。如痛泻,电话联系确定下一步服药方案。紧急情况,随时沟通。

6 月11日,患者服上药后40分钟开始身体燥热,余无不适,未闻再呕吐,应为人参上头,嘱患属不必惊慌,二小时后如果此副作用尚未解决,以浓煎白萝卜汤频繁服用可解人参上头。人参用量过大了,一是可能过度低估了患者的体力,二是患属购买人参时应是精选了人参,参的年份很久,故有此力度。

此次服药后患者未再呕吐,这是好事,后人参上头的迹象自行消失。

嘱患属如果6-8小时后未大便,再去药店称生大黄10g,以上次所煎的药汁取出三分之一的量,煎生大黄10g,煎开后过滤大黄,取药汁。同时以白萝卜一大根,熬浓汤半碗,与上面煎熬过大黄的药一起,给患者服用。如果已经大便但是不通畅,依然如此服药。如果痛泻,则不煎大黄,只用白萝卜汁兑付。

患者按上法服用后五十分钟,轻微腹痛,大便一次,不干不稀,后又有便意,不过全部是小便,腰部疼痛大为缓解,几乎一夜未痛,此前吗啡止痛均不能达到此效果。次日晨癌痛再次出现。嘱患者将余药按照前面的方法一次性服用完,大黄用量仍然是10g,并加芒硝15g。处方初见成效,攻补力度待调,侯患者服完余下的药后再做调整,患者此次服药不再呕吐,胃气来复,治疗有希望了。

6 月12日中午10点 钟,患属告知患者有抽搐现象,不严重,怀疑患者因为胃部过空造成,嘱患属以适量白糖加进热粥里让患者吃,如果不能自行缓解,应请本地医 生做体检。后患属反应为睡眠时易一惊一乍,人醒过来后精神较服药前好不少,所以我怀疑应非医学意义上的抽搐,而为患属缺乏临床知识,过度紧张。此应为患者 多日饮食和大小便不能正常导致脾虚神衰。考虑后续用归脾汤合消瘤丸合泻心汤加减味进行健脾安神、软坚散结调理。希图进一步改善,以提高患者生存质量,延长 生存期。

嘱患属调换成如下处方:

处方:人参15g,白术30g,茯神30g,龙眼肉10g,木香6g,远志10g,灸甘草10g,肉苁蓉60g,白芍30g,川黄连6g,肉桂6g,黄柏 12g,海藻30g,昆布30g,玄参15g,浙贝母15g,生牡蛎30g(先煎半小时),煅瓦楞子15g(先煎半小时),地鳖虫15g,三棱12g,莪 术12g,乳香9g,没药9g。

此患者为病情紧急的严重患者,随时有亡故的可能,在用下法后患者非但未见萎靡,反而精神改善,胃口改善,癌痛减轻,可见中医下法也不见得多可怕。

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