一例胆管癌和一例胆囊癌中西医结合治疗医案

胆囊癌和胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,慢性胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、胆肠内瘘等为胆囊癌发病的危险因素,胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症等为胆囊癌的癌前病变。胆管良性肿瘤、原发硬化性胆管炎、先天性胆管囊肿、慢性胆管炎等为胆管癌的癌前病变。

胆囊癌和胆管癌这两种癌症,临床症状相似,此病发展到中晚期,可见上腹部疼痛、厌食乏力、恶心呕吐、黄疸、胁痛等症状,中医多认为此病属肝气不舒、肝胆湿热、痰气郁结等证,治疗以疏肝解郁、清热化湿、理气散结等思路为主,常用方药有柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、消瘰丸、西黄丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方斑蝥胶囊、舒肝和胃丸等。

胆道系统肿瘤恶性程度高,预后差,患者生存期多不长,但如治疗得当,也有长期存活者。本文介绍笔者治疗的一例胆囊癌和一例胆管癌患者的中西医结合治疗过程。

病例一,于某,辽宁省大连市某医院护士,女,1967年生,2018年4月27日初次找笔者就诊,就诊前已被西医确诊为胆囊癌T3N0M0期,并做过两次手术,完成化疗。舌黄腻,口苦,口干,肋不适,背部不适。身体虚弱,自汗,气短,偶尔有一过性头晕。

汤方:柴胡10g,黄芩10g,五味子10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生黄芪30g,当归10g,白术20g,防风10g,法半夏10g,片姜黄6g,僵蚕10g,蝉衣6g,茵陈15g,栀子15g,党参15g,苦参10g,半枝莲20g,白花蛇舌草20g,仙鹤草30g,三棱10g,莪术10g,焦三仙各10g,炒鸡内金30g

中成药:西黄丸(北京同仁堂);去甲斑蝥素片;舒肝和胃丸;并以蟾酥、麝香、马陆虫、鳖甲等做成丸剂内服。

2018年7月27日复诊(正在例假期间),近半个月感觉手术切口周围不舒服,胃脘下偶尔会绞痛,胃纳可,睡眠质量不佳,易醒。左手手臂起皮疹,晒太阳时瘙痒,无脱发现象。大便成型,无黏液便,无黑便,小便正常。舌苔黄腻,睡不好觉时舌干口苦,眼屎多,例假前乳房胀痛,近期CA125和神经元特异性烯醇化酶偏高。血脂高,偏肥胖,脉象平缓,舌苔略黄腻。

汤方:柴胡10g,当归10g,白芍10g,白术10g,茯苓10g,瓜蒌18g,贝母10g,法半夏10g,胆南星6g,生牡蛎15g(先煎),山慈姑10g,蒲公英20g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,苦参10g,莪术10g,仙鹤草50g,墨旱莲15g,女贞子15g,沙苑子10g,菟丝子10g,牡丹皮10g,豆蔻仁10g,薏苡仁30g,炒麦芽30g,炒谷芽30g,淮山药30g,炙甘草6g,焦三仙各10g,炒鸡内金30g

中成药:加味逍遥丸(不舌干口苦后停药);内消散结丸;去甲斑蝥素片。因西黄丸价格太贵,经济负担重,停用。

2018年11月5日复诊,因为子宫内膜异位症,子宫腺肌症而出现出血过多现象,痛经,无白带异常,西医建议注射醋酸亮贝瑞林微球,停经。

脉弦缓,血压138/80,口略苦,半夜两三点钟和早起时口苦明显一点。胃脘隐隐不适。右侧肋下略不适。舌苔白腻,舌略有青紫现象。畏风,畏寒,肩胛骨不适。能出点汗,出汗不多。半夜偶尔出汗。大便正常,日一次,偶尔两次,基本成型,偶尔软便。小便正常。

汤方一:桂枝加葛根汤

桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣5个,葛根20g

汤方二:黄土汤

灶心土30g,炒白术10g,炮附子10g,阿胶10g,黄芩10g,炙甘草10g

汤方三:归脾汤加减

生黄芪30g,炒白术10g,茯苓10g,党参15g,木香10g,龙眼肉6g,当归6g,远志10g,淮山药20g,黄精10g,墨旱莲10g,女贞子10g,沙苑子10g,菟丝子10g,藤梨根20g,石韦20g,白花蛇舌草15g,半枝莲15g

以上三方,交替服用。

中成药基本同

此后因长期服用汤药影响胃口,遂改成只服用丸药,治疗思路基本同前,但是会根据患者的病情变化,每1-3个月做一些细微的调整。患者服药后三年多,情况一直良好。但2021年2月27日因突然肝功能异常,在大连医科大学附属第二医院行MRI复查(门诊号:17081100093,医嘱号:290326722)显示肝门区异常信号影肝内胆管扩张,考虑为肿瘤复发。

于是行介入治疗,介入治疗后继续用中药维持。基本还是遵循疏肝解郁、利湿退黄、理气化瘀、软坚散结的思路治疗,在柴胡疏肝散和逍遥散的基础上加减,治疗至今,情况稳定,正常生活。期间因子宫腺肌症,流血不止,曾用过多种方法,效果欠佳,后笔者建议其用过艾叶煎水坐浴,遂基本控制住。目前患者正常生活和练习郭林气功,定期复查,未见异常。

病例二:蔡某,男,河北正定人,1972年生,胆总管低分化腺癌,部分为未分化腺癌,侵及管壁全层,并侵犯胰腺,梗阻性黄疸,急性肝损伤、肝功能异常、低蛋白血症,在河北本地医院手术切除胆管,胰腺,十二指肠,肝十二指肠韧带淋巴结,肝总动脉旁淋巴结,术后胰肠吻合口持续引流量多,考虑合并胰瘘。

2019年5月13日初次求诊,诊得右脉细数虚软无力,左脉虚软无力,舌青紫,水滑且有齿痕,无苔,舌底无明显淤紫。大小便正常,小便偶尔发黄,黄疸。脸黑浊(化疗后反应),身上多处皮肤黑。患者自述从两年前开始右下腹部肝区疼痛,去医院检查未发现明显病变。近期消瘦二十斤,遂引起重视。

患者父亲68岁时因为肝癌去世,患者30年前曾有肝炎病史,已经治愈。在2019年元旦前后,因喝酒出现烧心和呕吐,呕吐物为胃内容物,大便发黑,自行在诊所就诊口服药物治疗,大便颜色恢复正常,2天后洗澡发现浑身发黄,大便呈陶土样变,去河北医科大学第二医院(病案号:2119559)就诊,发现胆管癌。胸腔、腹腔和盆腔有积液,右肺中叶条索较前缩小。现主要症状为胀气胸闷,下腹部疼痛,胸闷,憋胀,乏力。不口苦

汤方:生黄芪30g,汉防己30g,炒白术30g,茯苓30g,猪苓20g,厚朴30g,法半夏10g,党参30g,当归10g,茵陈20g,金钱草30g,海金沙30g,益母草30g,墨旱莲20g,女贞子20g,沙苑子10g,菟丝子10g,焦三仙各20g,鸡内金30g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,仙鹤草30g,怀牛膝10g,车前子15g,车前草15g,柴胡10g,黄芩10g,片姜黄6g,蝉衣6g,炒僵蚕10g,炙鳖甲24g(先煎),黄精30g,薏苡仁60g,生姜7片,大枣7个(掰碎)

一付药煎药两次,分成六等份,两天内喝完。

成药:复方斑蝥胶囊;双环醇或水飞蓟宾胶囊;并以麝香、牛黄、蟾酥、水蛭、壁虎、蜈蚣、全蝎等共制成丸剂服用。

患者一家在化疗和不化疗问题上很纠结,不知如何选择为好。笔者考虑患者年轻,体力尚可,建议其回去化疗2个疗程,笔者为其做中医辅助治疗,缓解化疗的副作用。如果不耐受随时可放弃化疗,改为纯中医治疗,如果耐受,坚持完成化疗,再做中医治疗,预防肿瘤复发。

2019年10月15日复诊,初诊后患者一家听从笔者建议,回家化疗六个疗程,体重近期恢复十几斤,脸黑略有改善,偶尔胸口憋痛,化疗结束后改善很大。血红细胞偏高,右脉弦滑数有力,左脉和缓均匀,口苦口干。饮食油腻时大便不成型,日2-4次。小便不,睡眠尚可。

鉴于患者情况尚可,笔者遂建议其用丸剂长期服用,丸药处方在初诊的处方基础上略作改动,每隔一两个月改动几味药,这样能够长期坚持,费用也低。患者和家人接受此建议,于是一直在以上的方子的基础上,每次根据患者的症状的变化,随证加减,治疗至今,定期复查,未见复发。

胆囊癌和胆管癌恶性程度高,治疗后易复发,且复发的时间较短,患者生存期短。中西医结合治疗,西医手术和化疗抗癌,中医用保肝利胆、疏肝理气、化瘀散结、利湿退黄的药物进行巩固治疗,能显著延长患者的生存期,改善患者的生存质量。

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