用甘温除大热法治疗甲状腺癌、乳腺癌术后骨髓增生综合征发热医案一则

叶某,女,64岁,退休职工,浙江省衢州市柯城区人。2021年9月6日通过网络视频远程问诊。此前患者在衢州市柯城区人民医院住院(住院号:0000012,ID:04099462),出院诊断为:1.骨髓增生异常综合征(MDS-EB-2,IPSS中危-2,WPSS极高危,IPSS-R高危组);2.乳腺癌术后;3.甲状腺癌术后;4.甲状腺功能减退;5.高血压病;6.焦虑状态;7.血吸虫性肝病;8.脾大;9.胆囊结石;10.右肺结节;11.子宫肌瘤;12.骶管囊肿。

患者已经发热一年多,2020年用激素治疗曾经有效过,现再用激素治疗无效,因发烧导致严重不适,情绪悲观。每晚八点左右发烧,最高38.5度,最低37.7度,每天都大量出汗,衣服湿透,头发像水洗过一样。患者一年前发热时全身发冷、发抖,今年怕热,空调开到二十多度仍然怕热。念佛三十年,长期吃素。患者血象偏低,牙龈不出血,发病前体表有红色斑块,治疗后斑块不退,斑块主要集中在手臂上。口干,食欲不振,小便黄,尿频,从小就存在小便余沥不尽的情况,睡眠不佳,舌面斑驳有裂纹,出汗后烧不退,第二天起床时烧退,便秘。曾因过度焦虑住院,至今仍然在服用抗焦虑药。

患者的情况非常复杂,笔者也感到很棘手,初次处方时考虑用三仁汤合栀子淡豆豉汤合青蒿鳖甲汤加减:淡豆豉10g,炒栀子10g,杏仁10g,滑石15g(包煎),通草6g,白豆蔻6g,竹叶6g,厚朴6g,薏苡仁15g,法半夏10g,柴胡10g,黄芩10g,党参30g,黄精30g,沙苑子10g,菟丝子10g,女贞子10g,墨旱莲10g,玄参30g,生地黄24g,麦冬24g,白芍12g,当归12g,白薇10g,浮萍6g,青蒿10g,炙鳖甲15g,知母6g,牡丹皮6g。日二剂,每剂分二次喝完。午饭后,每隔两小时服用一次。一日后向我反馈情况。

9月8日,患者家属反馈,7日服药四次后,体温最高37.8度,晚上感到有点冷,但是后来还是热,仅烦躁有所减轻。于是嘱其在前方基础上加板蓝根20g,大青叶20g,继续服用一日。当日晚上,患者体温超过39度,开始有畏寒的反应。

前方效果欠佳,于是调整思路,改为:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,党参30g,栀子10g,淡豆豉10g,生姜7片,大枣7个,仙鹤草50g,生黄芪30g,当归10g。仍然是日二剂,服法同前。

9月10日患者家属反馈,到了晚上还是准时发烧,凌晨自己退烧。家属问接下来怎么用药。患者血象最近一直很低,家属很紧张,担心患者的骨髓增生综合征会发展为白血病。

前面的方子都没能收到立竿见影的退烧效果,说明用药思路有误。笔者决改为“甘温除大热”的思路,用归脾汤加味治疗:生黄芪30g,党参30g,茯苓10g,白术10g,炙甘草10g,当归10g,远志10g,木香6g,酸枣仁10g,牡丹皮10g,地骨皮10g,柴胡10g,黄芩10g,黄精30g,仙鹤草50g,玉米须15g,露蜂房15g,焦麦芽30g,焦山楂6g,郁金10g。一日一剂,水煎二次,分三次服用。

9月11日,患者家属反馈这次的药效果好一些,体温有所下降,但是仍然发烧。于是嘱其继续服用一天,持续观察。9月12日,患者家属反馈体温已经控制住了,不再发烧,但是半夜有畏寒情况,凌晨又感燥热。嘱其在前方(归脾汤加味方)的基础上加青蒿10g(后下)。笔者告诉患者家属,这种大病引起的发热有反复很正常,坚持前再观察一天。9月14日,患者家属反馈,患者前一天晚上八点未再发热,仅在凌晨一点半左右发烧了一会儿,体温37.7度,很快便退烧,没有再出现先冷后热的情况。

前方有效,笔者考虑加大扶正和清热的力度,遂在前方基础上再做调整:党参30g,茯苓10g,白术10g,炙甘草10g,当归10g,远志10g,木香6g,酸枣仁10g,牡丹皮10g,地骨皮10g,柴胡10g,黄芩10g,黄精30g,仙鹤草50g,玉米须15g,露蜂房15g,焦麦芽30g,焦山楂6g,郁金10g,大青叶15g,板蓝根15g,熟地黄10g,白芍10g,淮山药10g,西洋参6g,沙苑子10g,菟丝子10g,墨旱莲10g,女贞子10g。

服用此方的同时也让患者服用了黄芪生脉饮口服液,此后一周,患者仅报告发热一次。家属问要不要停药,笔者认为解决这种问题不可能那么快,需要继续服用一段时间。同时患者家属反馈,患者一直胃口不好,容易反胃恶心,遂嘱其在最后一次的处方基础上加法半夏10g,厚朴10g,继续服用五天。

此患者发热持续的时间很长,发热带来的系列问题让患者的生活质量很差,又逢疫情,无法面诊,只能通过视频远程帮助患者减轻痛苦。为了避免处方错误,服用的时间长了对患者的身体会造成不良影响,笔者嘱患者家属每日反馈一次情况,一直到患者体温得到控制为止。

“甘温除大热法”是金元四大名家李东垣开创的用补益气血的中药,适度加柴胡等退热药,治疗身体虚弱的患者的热病的一种治疗方法,代表方剂归脾汤和补中益气汤。笔者治疗的这例患者经西医检查,血象偏低,久病体虚,正符合甘温除大热法的使用条件。在采用甘温除大热法后,也的确收到了立竿见影的退热效果。

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