内容摘要：食道癌的流行病学特征、病因、常见症状、治疗方案

关键词：食管癌、食道癌、食道肿瘤、食道鳞癌、食道腺癌

食道癌是人类常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发病例数约40万，在癌性死亡中占第6位。食道癌（亦名食管癌）是一种原发于食管的恶性肿瘤，早期多无明显症状。到中晚期，患者始觉进食时有哽噎感、胸骨后异物感。此病越到后期，患者吞咽会越困难，晚期食管癌患者甚至连喝水都感困难。

此病在中医属“噎嗝”证范围，但中医的“噎嗝”证不完全是食道癌，噎嗝也包括Barrett食管、胃食管反流、贲门弛缓症、食管溃疡等良性疾病，但这些良性的食管疾病大多数也属于食管癌的癌前病变。

食管的解剖学特征

食管是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。食管上端在第6颈椎椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎椎体高度，与胃的贲门连接。

食管可分为颈部、胸部和腹部三个部分。

颈部长约5cm，为自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。所以发生在食管上段的肿瘤在进展过程中，可能侵犯或挤压邻近的气管，导致气道狭窄，从而引起呼吸困难、喘息甚至窒息感。

胸部最长，约18-20cm，位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。当食管肿瘤波及食管胸部时，患者会产生胸骨后异物感，吞咽时，或进入食道癌晚期也会在此处感受到疼痛。

腹部最短，仅1-2cm，自食管裂孔至贲门。食管的腹部通过贲门与胃相连接，发生在此处的肿瘤会导致贲门梗阻，患者吞咽不下，饭后即吐，或朝食暮吐。

食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第1狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第2狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，距中切牙约25cm；第3处狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。上述狭窄部位是食管异物滞留和食管癌的好发部位。

食管的腔面有由黏膜和黏膜下层形成的纵行皱襞，食物通过时管腔扩大，皱襞消失。食管的黏膜上皮为未角化的复层扁平上皮，与胃贲门部的单层柱状上皮骤然相接，此处是食管癌易发部位。

黏膜下层为较致密的结缔组织，内含黏液性的食管腺，其导管穿过黏膜开口于食管腔，分泌的粘液涂布于食管表面，利于食物通过。食管腺周围常有较密集的淋巴细胞及浆细胞，甚至淋巴小结，所以食管癌容易出现淋巴转移。

食管的肌层分内环行与外纵行两层。上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段则兼具两者。骨骼肌为随意肌，所以我们吞咽食物时，最初由意识支配。但食物进入食管中下段后，就要靠食管上的平滑肌蠕动来将食物推进到贲门，再进入胃。食管肿瘤会导致食管的肌层蠕动变差，患者会出现吞咽困难的症状。

食管癌的分类

食管癌根据癌细胞的组织类型，主要分鳞癌和腺癌两大类，其中鳞癌最多，占全部食管癌的80%-90%左右，食管鳞癌是发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。

食管黏膜上皮属复层扁平上皮，复层扁平上皮是由多层细胞构成的保护性上皮组织，表层细胞呈扁平鳞片状，故又称为鳞状上皮，发生在鳞状上皮的癌症被称为鳞癌。

根据表层细胞是否角蛋白化，复层扁平上皮可分为角化型（皮肤）和未角化型（黏膜）两种亚型，食管黏膜属于未角化型的复层上皮。

复层扁平上皮的中间层为多角形细胞，基底层具有分裂能力的矮柱状干细胞。复层扁平上皮通过紧密的细胞间连接形成物理屏障，承担抵御机械摩擦、防止微生物入侵及体液流失的核心功能。但如果反复进食坚硬食物或烫食，食管黏膜上皮也会损伤，长期损伤会导致其癌变。

腺癌为食管癌的第二多发类型，此种类型的食管癌多由Barrett食管、Plummer-Vinson综合征、胃食管反流等良性疾病发展而来。

此外，食管癌还有小细胞癌、神经内分泌癌、鳞腺癌、腺棘癌、腺样囊性癌、癌肉瘤、食管黏膜表皮样癌等类型，这些类型的发病率都较低，但多数恶性程度高，预后不良。

食管癌的病因

食管癌的发生是多病因联合作用的结果。目前医疗界认为食管癌的发生和一些致癌物质、饮食习惯、遗传因素、生物学因素有关。食管癌存在明显的家族史，这种家族史在食管癌高发区越发明显。

食管癌的高发区域在农村及营养较差的经济贫困地区，这些地区人群的膳食中一般缺乏维生素、蛋白质及必须的脂肪酸，这些成分的缺乏可使食管黏膜上皮增生、间变，进一步可引起癌变。我国太行山区，尤其是河南林州、河北邢台等地是食管癌高发区。河南林州因食管癌病例多，该地的医院在治疗食管癌方面积累了丰富的临床经验。

食管癌的常见致癌因素有以下几种：

1. 长期吸烟和饮酒增加了食管鳞癌和腺癌的发病率，长期饮烈酒者危害更大。
2. 人乳头状瘤病毒（HPV）感染与食管鳞癌发生有关。
3. 与食管鳞癌发生发展相关的饮食致癌物如下：

• 食物中缺乏微量元素钼、铁、锌等。土壤中生长的植物通常维生素C含量低，会导致癌前病变如食管黏膜过度增生出现。
• 饮用水中硝酸盐含量过高，汤壶熬煮又提高了亚硝酸盐浓度。
• 食物中含有真菌：念珠地丝菌（主要出现在腌制菜、风干的谷物中）、梭霉菌和曲霉菌（谷物）
• 食用每周烘烤1次或发霉的面包（念珠菌属感染）
• 长期食用过热食物，或食用坚硬、粗糙食物，如风干柿子易损伤食管黏膜，这种致癌因素在我国最为常见。

食管癌的发生和发展规律

多数食管癌在癌变前会经历一个癌前病变期，食管癌的癌前病变主要有轻至中度的非典型增生、Barret食管等。食管癌在癌前病变期是可逆的，所以在癌前病变阶段开展治疗，可以阻断食管癌的发生。在食管癌高发区，进行癌前病变筛查有积极的预防意义。

一旦错过了癌前病变的阻断治疗，食管癌就有可能发生。最初，食管黏膜开始出现原位癌，这一阶段也被称为食管癌的0-1期。原位癌主要局限于黏膜和黏膜下层，这一过程可历时数年之久。如能在此阶段发现，并及时采取手术治疗，90%以上的患者可取得根治的效果。

食管癌进一步发展，将会侵犯肌层全层，这一阶段就进入2-3期，患者开始出现临床症状，肿瘤进展迅速。此期的患者未经治疗 ，平均生存时间为9个月。即便采取了各种治疗措施，五年生存率也不到15%。

肿瘤进一步发展将会出现外侵和转移，并且出现严重的并发症，这是临床分期中的终末期。此期患者未经治疗或治疗无效，生存期只有3个月左右。

晚期的食管癌患者常见的症状有：1.恶病质、脱水、衰竭，这主要是由食管癌进食困难和全身消耗所致，并伴随有水、电解质紊乱；2.肿瘤侵润穿透食管，侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等，引起纵隔炎、肺炎、肺脓肿、气管-食管瘘，以及致死性大出血等；3.全身广泛转移引起的相应症状，如黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声音嘶哑、昏迷等；4.食管-胃连接部肿瘤可出现上腹部胀痛、剑突下隐痛、食欲缺乏等，肿瘤生长到较大时患者完全无法吞咽。

食管癌的辅助检查

食管癌的常见辅助检查有以下几种：

1. X线检查
2. CT检查
3. MRI检查
4. 胃镜检查
5. 超声内镜检查
6. PET/CT检查

食管癌的治疗

食管癌的常见治疗模式有：单一手术、单纯放疗、放化疗综合治疗、手术结合放化疗治疗，在我国尚有中西医结合治疗等综合性治疗方案可供选择，食管癌的治疗策略依赖于食管癌的治疗前临床分期。

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