一、胆囊癌和胆管癌概述

胆道癌症主要包括胆囊癌和胆管癌两种。

原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，占胆道外科手术病人的1%-2%。在消化系统肿瘤中，胆囊癌的发病率约为第6位，仅次于胃癌、大肠癌、食管癌、肝癌和胰腺癌。胆囊癌早期诊断困难，其临床表现与胆囊结石等其他疾病相似，容易被误诊。多数胆囊癌患者就诊时已是晚期。

一般认为，慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆肠内痿痿胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症目前被公认为胆囊癌的癌前病变。国内资料显示，胆囊癌并有胆结石的发生率痿50%-60%，临床上，注意对癌前病变的积极治疗，对高危人群的筛查，对预防胆囊癌和早期发现、早期治疗具有积极意义。

胆囊癌在组织学分类上有腺癌、鳞癌、鳞腺癌、未分化癌等多种类型，但最为常见的是腺癌，90%以上的为高分化腺癌。胆囊癌较多发生在胆囊底部和颈部，较少发生在体部。胆囊癌的大体病理主要有硬化型、结节性、乳头状型及弥漫型，其中硬化型占80%以上。

原发性胆管癌主要是指左右肝管、胆总管、胰腺上胆总管及胆管末端的原发性恶性肿瘤。

• 胆囊癌常见临床症状
  1. 上腹部疼痛：这是胆囊癌最常见的症状之一，早期胆囊癌合并慢性胆囊炎或胆结石，腹痛常为间歇性，而在中上腹及右上腹出现持续性钝痛，进行性加重，预示肿瘤已有局部侵犯，病期较晚，疼痛可放射至右肩、右背或胸部；发生在胆囊颈部的癌，可阻塞胆囊管，引起胆囊肿大、积液及腹痛，甚至急腹症。
  2. 厌食乏力：胆囊癌晚期常见厌食乏力，胆囊癌侵犯肝脏或肝内转移可引起肝功能损害，胃肠道动力较差，因而出现食欲不振、纳差、乏力等症状。
  3. 恶心呕吐：晚期胆囊癌患者多存在恶病质，消化道功能紊乱，当癌症侵犯十二指肠可有消化道梗阻，出现恶心、呕吐，或食入即吐，或朝食暮吐。
  4. 黄疸：胆囊癌肝内转移会破坏肝内组织，可引起轻度或中度的黄疸，若胆囊颈部癌侵犯肝门部和胆管可导致阻塞性黄疸。
• 胆管癌常见临床症状

进行性梗阻型黄疸为胆管癌的主要临床表现，多伴有轻微上腹部胀痛、厌油腻、乏力、纳差、低热等，不同部位的胆管肿瘤又有不同的征象。

发生于胆管右下段的癌肿，肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大，无痛性黄疸；胆管中段癌常因胆囊管被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿大并充满白色胆汁，形成胆囊积水；上端胆管癌，入肿瘤侵犯肝总管或左右肝管汇合部，肝脏呈一致性肿大，深度黄疸，但胆囊空虚；起源于左侧肝管的癌肿，在癌肿尚未侵犯肝管汇合部或未同时侵犯右肝管时可无黄疸，肝脏呈左肝缩小，右肝代偿性肥大，胆囊常不肿大。

• 中医大复方治疗胆囊癌和胆管癌的基本原则

中医大复方治疗胆囊癌和胆管癌的基本原则是辨证论治和辨病论治相结合，采用多方剂和群药联合使用，多靶点抗肿瘤和改善患者临床症状、延长患者的生存期。

根据胆囊癌和胆管癌的临床症状辨证施治，我们大致可确定胆囊癌和胆管癌属于中医少阳证范畴，基本处方思路应是以疏肝利胆的柴胡类方剂、茵陈类方剂、枳术丸、旋复代赭汤、丁香柿蒂散、芍药甘草汤等联合使用，改善患者消化不良、上腹部疼痛、厌食纳差、黄疸等症状。

同时应采用辨病论治的原则，以西黄丸、鳖甲煎丸、消瘰丸等具有抗癌消肿作用的方剂联合使用，控制或减缓患者胆道肿瘤的进展，延长患者生存期。

还应结合现代医学的研究成果，在组方中加入有扩张胆管、促进胆汁排泄、促进消化作用的有关中药，以及对胆囊癌和胆管癌有靶向作用的中药。

• 相关可用方剂
  1. 柴胡疏肝散：由陈皮(醋炒)、柴胡6g，川芎、香附、枳壳(麸炒)、芍药各5g，甘草(炙)1.5g组成。主治肝气郁滞证，症见胁肋疼痛、胸闷、善叹息、情志抑郁、易怒，或嗳气、脘腹胀满。柴胡疏肝散有扩张胆管的作用，对胆道疾病引起的腹胀、疼痛等症状有一定的改善作用，也能改善患者的肝功能。
  2. 枳术丸：由枳实、白术、荷叶、炒粟米组成，主治胃胀、纳差，对消化道肿瘤引起的腹胀、纳差有一定的改善作用。
  3. 旋复代赭汤：由旋复花、代赭石、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等组成，主治恶心呕吐。
  4. 丁香柿蒂散：由丁香、柿蒂、人参、生姜组成，主治呃逆、恶心呕吐等症状。
  5. 茵陈五苓散：由茵陈5g，白术9g，赤茯苓9g，猪苓9g，桂枝6g，泽泻15g组成。茵陈五苓散主治黄疸，其中茵陈的用量可根据患者黄疸程度来确定。除茵陈外，还可加入虎杖、垂盆草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、薏苡仁、玉米须等以加大退黄疸的力度。
  6. 茵陈蒿汤：由茵陈、栀子、大黄等组成，主治黄疸兼见大便秘结证，对黄疸、便秘类的患者，可采用。但大黄有肝毒性，宜慎用。
  7. 芍药甘草汤：由白芍和甘草组成，有缓解疼痛的作用。
  8. 鳖甲煎丸：由鳖甲、桃仁、牡丹皮、白芍、赤芍、凌霄花、地鳖虫、厚朴、半夏、射干、葶苈子、瞿麦、石韦、人参、阿胶、桂枝、干姜、黄芩、柴胡、硝石、蜂房、芒硝等组成，功效为软坚散结，抗癌消肿，主治胁下硬块。
  9. 西黄丸：由麝香（现可用人工麝香）、牛黄（现可用人工牛黄）、乳香、没药等组成，功效为清热解毒、抗癌消肿，主治癌肿。
  10. 加味消瘰丸：由玄参、浙贝母、生牡蛎、三棱、莪术等组成，功效为消痰散结、抗癌消肿。

以上方剂的联合使用，基本可形成一张既对胆道肿瘤（胆囊癌和胆管癌）的临床症状有针对性的缓解作用，又可适度抑制胆囊癌和胆管癌的进展的大复方，在此方基础上进行加减，即可实现多靶点抗癌的治疗目的。

• 相关可用单药

斑蝥：有明确的抗癌作用，但不宜直接使用原药材，因其毒性太大，可考虑使用去甲斑蝥素片代替。

野柿根：有利水退黄的作用，民间亦用其治疗肝胆系统的癌症，宜用。

仙鹤草：有止血止痢、利胆退黄、扶正补虚、抗癌消肿的作用，宜用。

凤尾草：有清热消肿、止血止痛、利湿退黄的作用，宜用。

青皮：有疏肝利胆、破积利气、抗肿瘤的作用，宜用。

佛手：作用同青皮而稍弱，宜用。

蟾蜍：有抗癌消肿，以毒攻毒的作用，但有毒，宜用，慎用。

山跫虫：有抗癌消肿作用，宜用。

徐长卿：常用止痛药，对癌痛有一定程度的缓解作用，宜用。

元胡：活血止痛药，对癌痛有一定程度的缓解作用，宜用成药元胡止痛片。

重楼：清热解毒，抗癌消肿药，宜用。

石见穿：清热解毒、抗癌消肿药，宜用。

猕猴桃根：清热解毒、抗癌消肿药，宜用。

• 常见并发症的处理

胆道肿瘤治疗除了应考虑上述的辨证论治和辨病论治外，还应考虑最常出现的并发症的处理。在患者并发症严重的阶段，应先处理其并发症，并发症缓解后，方可采用上述大复方治疗方案。

目前，我国胆囊癌和胆管癌患者的常见并发症主要是医源性并发症，如化疗引起的骨髓移植，晚期患者的癌痛、癌热等。骨髓移植可采用笔者之前公布的治疗癌症患者放化疗后骨髓抑制的方案。

有些患者还伴随其他疾病，如糖尿病、高血压、红斑狼疮等，这类患者应根据其身体状况，制定更具体的方案。

    上述方案为初步的基础方案，具体应用时，可在上述方案的基础上，根据患者的情况做适度的调整。