从王世民教授的“药对症、方对证”理念到我的“中医循证诊疗”思想

山西中医药大学博士生导师、2017年被授予“国医大师”称号的王世民教授,1935年出生于河北省元氏县泜屯村(今苏阳乡纸屯村),其曾祖父王长宝为当地名医,当地乡民曾赠其曾祖父一块“佩德神医”的金字匾额。受其曾祖父的影响,王世民从小就立志长大后当医生。

1953年春,王世民的母亲因外伤未及时治疗,感染破伤风,不幸去世,当时正在上中学的王世民深受打击。

祸不单行,少年丧母之痛让王世民心力交瘁,自己也患了面神经麻痹。屡经中西医治疗,针灸从头扎到脚,也用了许多治疗中风的方剂,效果均不佳,历时两年,病情未能缓解。

这种锥心切肤之痛让王世民更加坚定了学医济世的决心,1956年,王世民高考时,毅然报考了北京中医学院(现北京中医药大学)并被录取,成了该校第一批大学生。历经六年寒窗苦读,于1962年顺利毕业。实习期间先后师从陆石如、孔嗣伯、刘渡舟、谢海洲、印会河等名家,得到了这些老大夫的悉心指点,学问日有长进,经验日渐丰富。

毕业后王世民被分配至山西省中医研究所(今山西省中医药研究院),第二年,被指定为山西四大名医之一的白清佐之徒弟,侍师襄诊,抄方、记录医案。并继承和整理白清佐老先生的临床经验,深得其真传。

在山西工作期间,王世民始终与刘渡舟、谢海洲、印会河等老师保持密切联系,请教问难,探讨学术,分析病情,发表文章,并从事中医类专著的编撰工作。先后协助中医儿科学家孙华士先生整理校定了《小儿药证直诀释义》《幼科金针》,协助印会河先生整理《中医内科新论》,还整理了《谢海洲临床经验辑要》《谢海洲医学文集》,协助刘寿山先生完成了《中药研究文献摘要》第二、三编的部分内容。

王世民教授一边从事中医文献编撰和整理工作,一边在山西中医药大学教学,同时还从事临床实践工作,教学研与临床相结合,打下了厚实的理论功底,积累了丰富的实践经验。

在对方药深入系统研究的基础上,王世民教授总结出“方对证,药对症”的临证思路,认为方剂的功效是方中各药物经过配伍组合而成的“合力”,定向地作用于某一病证而发挥的作用。并不是某一味药的作用,亦非是各药物作用的简单堆砌,药有个性之特长,方有合群之妙用。药物是组成方剂的单位,方剂是药物运用的更高形式。

王世民教授对中医方剂学的现代研究做出了重要的贡献,在长期的临证、教学、科研中,王世民感到只有探明方药的物质基础,才能最终揭示方剂产生疗效的真谛。很多古方名方组方严谨,疗效肯定,但有关其疗效的说明和机制的阐述大部分停留在过去直接观察所得到的宏观认识上,要想从现代科学的角度探明微观机制,要想使古老的中医方剂配伍理论发扬光大,被世界所接受,必须进行实验研究。

对药物和方剂的功效的研究是王世民教授毕生工作的重点,他将其思想浓缩为“方对证,药对症”这六个字,笔者认为,这六个字才是中医真正的精髓。

最近,笔者的一位对中医感兴趣的老师问笔者一个问题:学中医最应该从什么开始?笔者回答她:《药性赋》和《汤头歌诀》,而且最好是从背书开始。这两本书是中医最基础的入门书籍,《药性赋》是一本中药学入门书籍,《汤头歌诀》是一本中医方剂的入门书籍。

好多人学中医,喜欢阅读名家名著。我早年学习中医的时候,也是这样。但有了近二十年的实践经验后,深切的感受到,要想临床疗效好,最应该学的就是中药和方剂。而且学中药和方剂的关键就在于王世民教授总结的这六个字“方对证,药对症”。

笔者不揣冒昧的把这六个字改成另外的八个更通俗易懂的字:对症用药,辨证用方。学习中医牢牢把握住这几个字,就不至于走弯路。

我需要对这里的“症”和“证”做一些说明,很多中医类的著作把“症”和“证”当作两个概念,有些甚至还分“症”“证”和“病”。恕我冒昧,我觉得这纯属抠字眼,玩文字游戏,虽然强行拆分,看似也能言之有理,但其实是画蛇添足,把简单问题复杂化。症也好,证也好,病也好,都是患者表现出来的各种异常或不适,没必要把它割裂成多个概念。把它们统一看作“用药指征”更好,这样也好与现代医学相统一。

我们今天的研究发现古人对疾病表现出来的异常和临床症状的描述,基本是符合疾病表现出来的客观规律的,有些症状的描述相当精准。可以说古老的中医自带了循证医学的基因,

我把古人的这种对疾病的系统性的描述性文字,统一称为“用药指征”或“用方指征”,并将其视为中医临床诊疗的关键和核心,这样的思路可以简称为中医循证诊疗思想

比如说桂枝汤的适应症是“脉浮缓、自汗、发热、恶寒、恶风”,这些均是可以通过一定的方法诊查出来的系列症状。当出现这一系列症状时,用桂枝汤治疗,就会有很高的有效率,而且一旦起效,其见效会很迅速。这里的“脉浮缓、自汗、发热、恶寒、恶风”就是桂枝汤的适应症,或者按照传统中医的说法叫“桂枝汤证”或“太阳中风证”。

用药和用方,看起来似乎是两个概念,其实也应该统一为一个概念。单味药也是一个处方,一个复方不过是几个单味药组合而成的配方而已。这样梳理一下,就能将问题简化掉,便于表达,也便于学习者理解和掌握。

中医在发展的过程中逐渐出现的一大弊端是制造了大量脱离实际的专业词汇,如阴虚火旺、肾阳虚、肾阴虚等,学着学着,很容易把人学糊涂。反倒是简化概念后,更容易学习和掌握,也更容易交流和传播。

我自己现在每日在学的最主要的中医知识仍然是中药和方剂,可以说我一直都是在沿袭《药性赋》和《汤头歌诀》的思路去学习中医,只不过把学习的中药和方剂的范围拓宽了许多。除此之外,就是花大量时间阅读其他临床医生的医案,学习他们治病的经验。

中医是经验医学,中医临床疗效的关键在“对症治疗”(或者按照中医的说法叫“辨证论治”或“辨证施治”)这四个字。中医书籍汗牛充栋,读是读不完的,但历代中医书籍的精髓,始终不离中药和方剂的实际疗效这两个关键。

中医理论学多了,很容易被各种理论迷惑,最后陷入玄谈和空谈,甚至怪谈——我见过的中医怪谈之论多如牛毛,有一些给人一种鬼鬼祟祟的感觉,很不光明正大,玷污了中医的名声。

有两样东西可以让人脚踏实地,那就是每种中药和方剂的具体疗效,某药治咽痛,某方治发热汗不出,一目了然。这都是历代劳动人民和医生在实践中总结出来的真实经验,也是中医药最宝贵的部分。

某药缓解某种症状,某方解决另一种症状,如果能牢记这些,我们在临床实践中,就能做到有的放矢,取得较好的临床疗效。患者对医生的信心只产生于疗效,理论话术再漂亮,不能落实到实际的临床疗效,不能解除患者的病痛,就很容易让患者觉得中医是在骗人。

进一步言之,采用归纳法,将有类似疗效的药归纳为同一类药,将有类似疗效的方剂归纳为同一类方剂。同类药和同类方剂可以再组合在一起,共同治疗某一疾病,以产生更有效的疗效。

这样梳理思路,中医就不复杂了。学习中医就只剩下一个难点:多学药物和方剂的适应症和副作用,多记忆。学得越多,记得越多,临床使用时就越熟练。由于所记忆的都是客观的用药指征,不依赖个人的主观感觉去处方,治病时往往疗效更确切。

这种方法不但古人使用,当代的医学专家也在使用。

早在春秋战国时期,我国的《神农本草经》就提出了药物组合的原则,《神农本草经》的总纲中提到:药“有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者,凡此七情,合和视之”。古人强调用药要“相须为用,相得益彰”,这种将药物组合使用以加强疗效的思想是非常宝贵的。

日本人研究中医(日本人管中医叫汉方医学),采取了对药物和方剂疗效归纳总结的方法。日本最有名的汉方医学家吉益东洞的《药征》是典型的将药物疗效归类的著作,他的另一本著作《类聚方》则是将疗效相似的方剂归类的代表作。

吉益东洞在日本汉方医学界有很大的影响力,他被誉为汉方医学界的巨擘,他的这种将同类药和同类方分类归纳的思路,为日本汉方医学朝着科学化发展指明了方向,也奠定了基础。吉益东洞影响了很多人,日本近代最著名的汉方医学家汤本求真就深受其影响。

汤本求真的著作《皇汉医学》又对中国当代中医界产生了深远的影响,中国当代经方派代表人物胡希恕和刘绍武都深受汤本求真的影响,他们的著作也都有《皇汉医学》的影子。

但这些整理和研究,还只是停留在对古文献的研究的基础之上,未能在此基础上,进一步做一些创造性的工作,还不足以推动中医往前发展。

中医要创新,应在前人的基础上有所突破。我们固然应该开展古方和中药的药效研究,更应大胆创新,尝试着将同类药同类方再组合成疗效更出色的新方剂,并且结合现代医学对疾病和药理的研究成果,取得前人未能实现的突破性的临床疗效。

我常常将我自己的这种思路形容为中医的鸡尾酒思路或者大复方多靶点治疗思想,这是借鉴了华人科学家何大一先生的医学思想。他尝试着将多种药物混合在一起,治疗艾滋病,并且取得了很好的临床疗效。我则是尝试用中医的大复方多靶点的思路来治疗难治性疾病,如癌症、中风后遗症、新冠后遗症等,也取得了一定的疗效。

这种组方思路其实并不复杂,类方和类药并用,比单一使用某一种药或某一个方剂更有效。我知道许多中医临床家实际上也在做同样的工作,比如焦树德教授所提倡的“合方”思想,刘渡舟教授所提倡的“古今接轨”思想,说白了都是将几个同类方合并成一个大复方,以产生更好的疗效。

只是他们取的名字有点儿怪,也未曾将这一思想完整的阐述清楚,更未进行专门化的研究。我希望在他们的基础上往前进一步,也希望借鉴王世民教授的思路,用实验研究的方法来为我自己的这种用药思想寻找科学上的证据。

这是我目前最重要的研究方向,而我现在系统学习西医,这几年还要考西医的执业资质,则是希望吸纳现代医学的研究成果,进一步完善自己在中医领域的这一创新性的思想。并在这一思想的指导下,摸索出一些有效的治疗难治性疾病的方剂来。

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