《我的医学理念》：中医是怎样用“太过”和“不及”思想来诊断疾病的

前文已经谈到，医学的核心任务是解决人体的“太过”和“不及”问题。那么我们如何诊断一个病人是存在“太过”问题还是“不及”问题呢？

普通中国人都知道，中医是通过“望、闻、问、切”来诊断疾病的，这是在医学检查和检验技术不发达的古代，我们古人发明的一套通过人体外在的表现，来判断病人的基本病情，并进而诊断出病人的病因的办法。

我们管这种方法叫“察外知内”或“司外揣内”。“察外知内”的关键在于“见微知著”，所谓“见微知著”，是指医生通过微小、局部的变化，来测知明显的、整体的变化。实事求是的说，这是一件高难度的工作，古人也知道这种判断的准确性很有限。

为了提高其准确性，传统中医要求尽可能收集完整的信息，进行综合的判断，这就是中医强调的“四诊合参”。中医强调在诊察疾病时，必须将望、闻、问、切四种诊断方法有机地结合起来，综合分析，以全面、准确地判断病情，避免单一诊法的局限性。

即便能做到四诊合参，仍然很难准确的诊断疾病。比如中医的脉诊和问诊、望诊等有可能会得出互相矛盾的结论，脉诊时病人的脉属于“不及”脉，但问诊时发现病人的感受和症状又当判断为“太过”证，此时就很难下结论。于是有的医生提出，有时要“舍脉从证”，有时要“舍证从脉”，至于何时“舌脉从证”，何时“舍证从脉”，就要靠每个医生自己根据“医者意也”去把握，非常的主观化，这就把问题搞得极为复杂。

而说到脉诊，王叔和最早在《脉经》中就指出，医生号脉，存在“心中了了，指下难明”的现象。其意思是说，学习脉诊的理论时，以为自己学明白了，给病人号脉时却一头雾水，根本无法判断病人属于哪种脉象，又当判断为哪种疾病。

实际上，我有句话可能不但会激怒一些中医铁杆粉，还会导致一些患者对我心生反感。我想说的是，这根本的原因是中医的脉诊不靠谱。

我以前看中医界声望很高的姜春华教授的《中医与科学》这本书时，看到他在书中提到他受卫生部所托，组织过一项脉诊科学研究。他曾召集上海多位名老中医，让他们独立为同一批患者诊脉，结果发现一致性极低。低到什么程度呢？相同的脉诊结果所占的比例是15%左右。基于此，他认为脉诊主观性太强，研究意义不大，从而转向舌诊研究。其实舌诊和脉诊一样，也不怎么靠谱。

我看了他的这篇文章后，放弃了对中医脉诊的深入研究，我本人认为把时间和精力放在如此不靠谱的一种诊断技术的研究上，是一种浪费。学着学着，还会把自己学糊涂。我们只要想一想，每个老师有自己的一套脉学理论，缺乏统一的标准，我们跟随多个老师学习中医，其结果会如何呢？只能是莫衷一是吧？

前天我和人交流这个问题时，有个朋友当场问我，那你看病的时候就不给病人号脉了？我回答说我会给病人号脉，我号脉的原因有二：

其一是，也有几种典型的脉象有实际的意义。比如结脉和代脉，它们不容易判断错误。这两种脉搏会在搏动的过程中，有规律性地停顿一下，这是心脏出了问题。再比如，弦脉与血压异常有一定的关系。这样的脉号出来了，对判断病人的病情有一定的作用，而且这种判断准确性较高。类似的脉还有几种，以后有机会的时候我再专门写文章详细展开说说。

其二是，号脉能给病人一种心理安慰，让他们觉得医生在给他们认真看病。毕竟，病人求治心切，而且我国患者对中医“望闻问切”的诊断方法有根深蒂固的认同，医生又号称“行走的安慰剂”，不为病人号脉会让病人心中很不舒适，失去了“安慰剂效应”。

我个人放弃对脉诊的研究，转向客观性更强的临床症状的研究后，治疗疾病的有效率大幅增加。为什么会这样呢？原因在于临床症状不具有主观性，所以它更准确。用药治病，最关键的是要找到准确的用药依据，将客观性强的临床症状作为依据，不容易出错。

所以我虽然引用古人的“四诊合参”的说法，但是我并不完全认同它。我个人更加倾向于不要这样的四诊合参，问诊一旦与脉诊合参，反而容易自相矛盾，导致误诊。但四诊合参这种思想本身没有错，医生确实需要收集综合的信息来判断病人的病情，这样准确性会更高。只不过这种综合的信息中是否应该包括中医的脉诊和舌诊之类，有待商榷。

我实事求是的说，我自己号脉和舌诊，大多数时候只是做做样子，安慰一下病人。我更看重通过望诊、闻诊和问诊收集来的客观性更高的信息，同时结合病人的各项西医检查报告，互相佐证，这样不容易发生误诊。

我的很多文章都不怎么令人舒服，这一篇应该也如此，对此我有自知之明。我在此先做一下道歉和说明，这只是我个人的一己之见，我的看法有可能是错误的，我不强求任何人同意我的观点。

我也不对其他医生通过脉诊来诊断疾病有任何非议，也许有一些医生在这方面有特长，确实能够通过脉诊看好病。只是我本人学艺不精，还达不到这种高度，我就不妄言以欺人了。

附带一提，望闻问切中的切不只是指切脉（俗称号脉），还有腹诊和触诊。日本汉方医学家稻叶克与和久田寅二人合著了一本《腹证奇览》，这本书详细的介绍了中医的腹诊和触诊术，这本书已被译为中文，有兴趣者可以买来阅读。

那么中医又如何通过四诊来判断病人是“太过”还是“不及”呢？这里要提到中医诊断学的另一个原则，这个原则叫“以常衡变”。常是常态或者常人的状态，或用中医术语，叫“平人”的状态，变是指生病时的状态。

以常衡变，简单解释就是以常人或病人在正常时的状态为参照物，去判断病人当下的状态是“太过”还是“不及”。比正常人虚弱或消沉的，我们称之为“不及”；比正常人强壮或亢奋的，我们称为“太过”。

脉诊是中医最具特色的一种诊断手段，我个人将其基本排除在我的诊断方法之外，这只是我个人的一种倾向。如果有朋友希望学习中医脉诊，可阅读《黄帝内经》的“玉机真藏论篇第十九”去学习何谓“太过脉”，何谓“不及脉”。

此外还有王叔和的《脉经》，李时珍的《濒湖脉学》等专门的脉学著作，里面都有许多讲述。因为我本人不相信脉诊的准确性，所以虽然我早年学过这些，但我也不胡乱解释了。

通过望诊、闻诊和问诊是容易发现病人的异常的。但在现代，这也不尽然。因为有许多病人被西医检查出有癌症等重大疾病了，却没有任何临床症状，因为他还处在早中期。

遇到这种情况，我们该如何用药？这就需要参照我在本书的“症状是沟通各种医学的共同语言”一节中提到的“显性症状”和“隐性症状”的观点了。

我们也不要为现代医学的理论迷惑了，西医对病人症状的处理不一定比中医有效。中医对各种症状进行分型处理，这一点比西医好很多。我在学习西医时，就发现西医在这方面显得太机械，所以对具体症状的处理上，我往往更喜欢用中药。

举例来说，便秘是一种常见的症状。中医对便秘的分型起码包括“邪实型便秘”、“正虚型便秘”、“虚实夹杂型便秘”等三大类。它们在临床表现上有细微的区别，各有不同的兼见症，治疗时秉承的用药原则也不同。

西医不分这么细，见到便秘就用通便药（如乳果糖、开塞露等），这样用药有时有效，有时无效，有时还会适得其反。

而中医对邪实型的便秘便用各种有攻下作用的承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤、大柴胡汤等），对正虚型便秘则用各种补益的方剂（如补阳还五汤、人参养荣汤等），对虚实夹杂型便秘则用融祛邪扶正为一体的方剂（如增液承气汤、新加黄龙汤等），这样分型治疗，有效率显著提升。

如果更加细分，邪实型便秘又可以进一步分成几种亚型，不同的亚型要在不同的承气汤中挑选一张最适合的方剂，这样的治疗就更加精准了。

举例来说，因为瘀血所致的邪实型便秘，可能就有舌底静脉曲张明显、皮肤有紫癜、病人狂躁不安等兼见症，这样的病人就要用既有活血化淤作用，又有通便作用的桃核承气汤，甚至需要与下瘀血汤合并使用。

一个医生如果对症状的研究精细到了这一步，其临床疗效就会超出一般水平。因为这接近于找到了方剂或药物与具体的症状的一对一的关系。这样用药，可以说是最理想的循证医学模式，也可以说是大家最期待的精准医学模式，有效率是没有理由不高的。

中医发展到今天，积累了一个庞大的方剂和中药适应症的数据库。我常常翻阅中医药管理局组织编撰的10卷版的《中华本草》和人民卫生出版社出版的8卷版的《中医方剂大辞典》，积累中药和方剂方面的知识。做笔记，整理其中与我研究方向相关的中药和方剂，然后反复看，经常用，渐渐地就积累起了自己的一些行之有效的用药方案。

我也大量的翻阅中医治病的真实医案，从中去体会其他医生是怎么选方用药的。将其与我积累的方剂和药物知识相印证。在阅读医案的时候，对不懂的药物和方剂，反复查阅《中华本草》和《中医方剂大辞典》。进一步地去积累中药与方剂方面的知识，加深对这些中药和方剂的印象。

我不能说这是学习中医最好的方法，但我这样的一种学习中医的方法和思路与我自己的思维特点的契合度是最高的，所以他是最适合我的一种学习方法。我崇尚严谨、客观、有据可依，不喜欢靠主观的判断和推理，按照所谓的哲学思维去组建一个未经反复验证的新方剂。

因为按照所谓的阴阳五行相生相克等理论拟制出来的方剂通常属于推理性的，而医学是实践性和经验性的科学。用推理性的方剂不是毫无疗效，有时这种组方也有效甚至效果很好。只是它经常是把病人当作新拟方剂的小白鼠，有效性和安全性都偏低，这对病人和医生来说都很不安全。

由于现在写作的是总论部分，所以本节只介绍基本的原理，不就每种症状和诊断方法展开详谈。细化的写作安排在后续的分论部分进行，到时我会按照具体的症状和病种来详细介绍。

注：从本文开始，原《我的医学思想》改名为《我的医学理念》。