浅田宗伯治疗腹水医案4则赏析
浅田宗伯是日本幕府末期到明治初期汉方医学巨擘（中医传到日本后被日本人称为汉方医学或皇汉医学），他在日本汉方医学界具有举足轻重的影响力。浅田宗伯在世时，日本存在荷医和汉方医学之间的生死存亡之争，许多日本人呼吁废除汉方医学，一如今日中国许多反对中医者呼吁废除中医一样。
浅田宗伯可以说是在以一己之力，挽汉方医学将倾之狂澜。他因为诊治法国公使罗施、大正天皇幼年重症等事而名声大噪，使得日本人认识到了汉方医学的疗效，给汉方医学留下了一丝喘息之机。浅田宗伯本人也因此深受日本人爱戴，他去世时他的家乡万人空巷，本地商店纷纷歇业祭拜他，从日本各地赶来参加他的葬礼的人络绎不绝。
浅田宗伯一生，笔耕不辍，每日坚持写作，长达60余年，几乎从未中断过，因此留下了大量的医学方面的文字。他的医案集《橘窗书影》很有参考价值，本文从中摘录其治疗臌胀（即现代医学所说的腹水）医案，并略作点评，供大家参考。
- 肘后治水蛊一方
麻布日日窪御家人鹿子畑杉七郎妻，旧年患水蛊，渐渐腹大满，动摇有声，皮肤黑而血气衰弱。余诊曰：病难治，犹听天命。其人强乞药，因投《肘后》治水蛊一方，其方赤小豆一升、白茅根一握，水煎服。此即原南阳不及饮（南阳指张仲景，不及饮指不用药，意思是不可治）之意也。
后洋医者流诊曰：此为肠间膜之水，应刺而去之。余曰：简针者，出自《灵枢·四时气篇》，其来尚矣，然为不得已之策，恐远年血气衰弱者不宜。且《千金》有云出水者一月死，《圣济》云水尽则死，《医馀》云初时稍愈，再来即不可治，足以为鉴。一医不肯，刺之，水沿盆而溢，腹满顿消，其人大喜，十日许再发，腹满倍于旧时，因复刺之，三日后忽毙。
点评：这则医案是典型的腹水医案，患者皮肤已经发黑，是腹水到了晚期的迹象。当时的“洋医”（也就是日本人常说的荷医，即西医）要采取穿刺放水的方法治疗。浅田宗伯认为不可，他引用了中国医学典籍，提到《千金方》《圣济总录》《医馀》等多部著作中论臌胀预后不良的记载，但不足以说服洋医。病人最后接受了穿刺放水的治疗，很快去世。
需要说明的是，当时的西医还很落后，抽取腹水的方法简单粗暴，很容易导致病人感染和电解质紊乱，所以患者抽腹水没多久就去世了。现代西医抽腹水时会比当时安全一些，并且多会同时采取其他治疗，大多数时候不至于出现这种情况。
- 大陷胸汤类
牛笼山伏街入贝部，年五十许，脾胃敦阜，身体黄肿，医疗之，水气益甚，小便不利，气急促迫，巨里之动如奔马，殆欲冲心也。乃与沉香降气合豁胸汤，兼服三圣丸，小水稍利，冲攻之状稍减。
一日腹大满，烦躁欲死，乃与吴茱萸汤加茯苓，兼用黑锡丹，然无效。再诊之，舌上干燥，心下硬满，脉沉实，云胸膈欲裂。因诊为水邪并结之症，与大陷胸汤，大小便快利，烦满大减。惟遍身洪肿，时时大便秘闭，因与廓清饮加郁李仁，兼用平水丸，肿气渐减，诸证颇愈。后历数月，精气大脱，痰喘壅盛，四肢厥冷，诸药不验，遂归道山矣。
点评：从这个患者的症状来看，患者就诊时可能出现了黄疸和腹水，身体黄肿，腹胀满，尿少，气促，病情较为严重。浅田宗伯先后试了好几个方子，最后用大陷胸汤取得了较为显著的疗效。但这种疗效是短暂的，患者的病情很快就复发了，几个月后病人去世。
- 大黄甘遂汤类
日本桥通三街帛铺竹屋弟新平之妻，年三十余，腹胀满如鼓，四肢削小，大小便不利。众医疗之增剧，迎余曰：死则命矣，唯君是托。余乃与大黄甘遂，大小便快利，其人稍得安。然以久虚，不可长荡，与六君子汤加厚朴，兼用镇元丸（即养正丹），自此小便日利，腹满渐减，数旬沉痼得以全去。
点评：从患者的典型症状来看，这个患者已经出现了现代医学所说的“蛙腹”（腹胀如鼓，四肢瘦削），这多是肝失代偿期的症状，患者大概率是得了肝硬化腹水。但患者只有三十余岁，年龄尚轻，自我恢复能力尚可。
浅田宗伯先用大黄甘遂这种骏猛攻下的药物让患者大小便通畅，然后再用六君子汤（陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙甘草等组成）加理气消胀的厚朴以健脾理气消胀，并用扶正固本的养正丹以培补患者的正气。
如此调治，有急有缓，颇有章法。加上患者年轻，身体自我恢复能力强，治疗效果很理想。这也是天时地利人和使然。
- 桂枝茯苓丸加鳖甲甘草
故执政龟山侯室清寿院，年四十余，腹满生青筋，少腹有坚块，按之则痛，经水不利，神思郁郁，饮食不进。医多以为胀满，无从下手。余诊之，以为血蛊，与桂枝茯苓丸料加鳖甲甘草。服之数旬，经水大至，腹满减，青筋如失。后腹中有动气，时时冲逆，右胁下挛痛，因与苓桂甘枣汤加半夏枳实良姜（济美名良枳汤），冲逆止，挛痛减。惟心气郁塞，时而不食，用《医贯》逍遥散，诸证渐安。后乘舆赴丹波龟山，一路平安云。
点评：少腹有坚块且有按压痛，也就是脐下小腹部有肿瘤样病变，这是实证，患者尚存在闭经问题，说明情况较为严重。“腹满生青筋”是门脉高压导致侧支循环形成的临床症状。从以上症状判断，此患者可能是妇科肿瘤晚期，且出现了门脉高压问题。
浅田宗伯用张仲景治疗女子症瘕的桂枝茯苓丸为主方，加用软坚散结的鳖甲，并用甘草缓和药性，以保证患者用药安全。这样用药符合辨证施治与辨病施治相结合的原则。患者服用了几十天后，月经恢复，腹水也减轻了。
但后面患者又存在肠胀气的问题，其症状类似于中医的“奔豚气”，浅田宗伯又以苓桂甘枣汤加半夏枳实良姜对症治疗患者的“奔豚气”，患者症状再度减轻。后以妇科常用药逍遥散善后，徐徐而退。这种治疗也很有章法。不过此患者后续的随访时间并不太长，未必治愈，后面也有可能复发了。
从浅田宗伯的这四则医案来看，我们可以看出浅田宗伯首先是很诚实，治疗无效的如实记录，治疗有效的详尽地记录了治疗过程。我们还可以从治疗过程看出浅田宗伯治疗患者善于辨证用药，不同的患者，不同的临床症状，浅田宗伯给出的方案都不一样。这样的治疗是严谨的，浅田宗伯重视个体差异，细心尽责，在临床中践行了“大医精诚”精神，无怪乎他能如此受患者拥戴。