肝腹水医案 ⁽²⁾

浅田宗伯是日本幕府末期到明治初期汉方医学巨擘（中医传到日本后被日本人称为汉方医学或皇汉医学），他在日本汉方医学界具有举足轻重的影响力。浅田宗伯在世时，日本存在荷医和汉方医学之间的生死存亡之争，许多日本人呼吁废除汉方医学，一如今日中国许多反对中医者呼吁废除中医一样。 浅田宗伯可以说是在以一己之力，挽汉方医学将倾之狂澜。他因为诊治法国公使罗施、大正天皇幼年重症等事而名声大噪，使得日本人认识到了汉方医学的疗效，给汉方医学留下了一丝喘息之机。浅田宗伯本人也因此深受日本人爱戴，他去世时他的家乡万人空巷，本地商店纷纷歇业祭拜他，从日本各地赶来参加他的葬礼的人络绎不绝。 浅田宗伯一生，笔耕不辍，每日坚持写作，长达60余年，几乎从未中断过，因此留下了大量的医学方面的文字。他的医案集《橘窗书影》很有参考价值，本文从中摘录其治疗臌胀（即现代医学所说的腹水）医案，并略作点评，供大家参考。 麻布日日窪御家人鹿子畑杉七郎妻，旧年患水蛊，渐渐腹大满，动摇有声，皮肤黑而血气衰弱。余诊曰：病难治，犹听天命。其人强乞药，因投《肘后》治水蛊一方，其方赤小豆一升、白茅根一握，水煎服。此即原南阳不及饮（南阳指张仲景，不及饮指不用药，意思是不可治）之意也。 后洋医者流诊曰：此为肠间膜之水，应刺而去之。余曰：简针者，出自《灵枢·四时气篇》，其来尚矣，然为不得已之策，恐远年血气衰弱者不宜。且《千金》有云出水者一月死，《圣济》云水尽则死，《医馀》云初时稍愈，再来即不可治，足以为鉴。一医不肯，刺之，水沿盆而溢，腹满顿消，其人大喜，十日许再发，腹满倍于旧时，因复刺之，三日后忽毙。 点评：这则医案是典型的腹水医案，患者皮肤已经发黑，是腹水到了晚期的迹象。当时的“洋医”（也就是日本人常说的荷医，即西医）要采取穿刺放水的方法治疗。浅田宗伯认为不可，他引用了中国医学典籍，提到《千金方》《圣济总录》《医馀》等多部著作中论臌胀预后不良的记载，但不足以说服洋医。病人最后接受了穿刺放水的治疗，很快去世。 需要说明的是，当时的西医还很落后，抽取腹水的方法简单粗暴，很容易导致病人感染和电解质紊乱，所以患者抽腹水没多久就去世了。现代西医抽腹水时会比当时安全一些，并且多会同时采取其他治疗，大多数时候不至于出现这种情况。 牛笼山伏街入贝部，年五十许，脾胃敦阜，身体黄肿，医疗之，水气益甚，小便不利，气急促迫，巨里之动如奔马，殆欲冲心也。乃与沉香降气合豁胸汤，兼服三圣丸，小水稍利，冲攻之状稍减。 一日腹大满，烦躁欲死，乃与吴茱萸汤加茯苓，兼用黑锡丹，然无效。再诊之，舌上干燥，心下硬满，脉沉实，云胸膈欲裂。因诊为水邪并结之症，与大陷胸汤，大小便快利，烦满大减。惟遍身洪肿，时时大便秘闭，因与廓清饮加郁李仁，兼用平水丸，肿气渐减，诸证颇愈。后历数月，精气大脱，痰喘壅盛，四肢厥冷，诸药不验，遂归道山矣。 点评：从这个患者的症状来看，患者就诊时可能出现了黄疸和腹水，身体黄肿，腹胀满，尿少，气促，病情较为严重。浅田宗伯先后试了好几个方子，最后用大陷胸汤取得了较为显著的疗效。但这种疗效是短暂的，患者的病情很快就复发了，几个月后病人去世。…

清代医生余听鸿在其著作《余听鸿医案》“虚胀”部记录了一则医案： 常熟西弄少府魏葆钦先生之媳，因丧夫抑郁，腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧，余于壬午秋抵琴川，季君梅太史介绍余至魏府诊之。面色青而脉弦涩。 余曰：弦属木强，涩为气滞，面色青黯，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中阳不运，故腹胀硬而肢不胀也，中虚单腹胀证。虽诸医束手，证尚可挽。以枳、朴、槟榔等味，治木强脾弱中虚之证，如诛罚无罪，岂不偾事？恐正气难支，急宜理气疏肝，温中扶土抑木，进以香砂六君汤，加干姜、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、红枣、檀香等。 服五六剂，仍然。然终以此方为主加减出入，加杜仲、益智仁、陈皮等。服四五十剂，腹胀渐松，肢肉渐复，服药百余剂而愈。再服禹余粮丸十余两，金匮肾气丸三四十两，腹中坚硬俱消，其病乃痊。 我们看这则医案中叙述的患者的症状，撇开其精神状态不论，则患者“腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧”等症状，像极了现代医学中所描述的肝腹水。肝腹水多为肝硬化和癌症等重症引起，余听鸿所处的清代，没有精密的现代医学仪器，无法检测出患者真实的病因。但他如实地记录了患者的临床症状，我们今天可以从其记录的临床症状对患者的病情进行大致的判断。 此类疾病在古代被称为“鼓胀”，多数医生会用枳实、厚朴、槟榔之类的破气消积之类的药物治疗。但余听鸿认为，患者“脾弱中虚”，治疗应该秉承“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则，以健脾为主。故其选香砂六君汤（成分为人参或党参、白术、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、陈皮、半夏、生姜、大枣）为主方，加温阳的附子、干姜，调解营卫的桂枝、白芍，下气行血的刺蒺藜，重在扶正固本，适度攻伐。这种治疗方法较为稳妥，看起来见效很慢，但却安全。 患者服药四五十剂后，腹胀才渐渐减轻，服药一百余剂后，腹胀才完全消退。完全消退后，余听鸿仍然不敢掉以轻心，又以禹余粮丸和金匮肾气丸这两种补中有消，以补为主的丸药善后，患者最终得以完全痊愈。这一案例中，患者对医生的信任也是医生最终能够治疗成功的关键之处。从余听鸿的记录来看，治疗进展缓慢，开始用药几乎无效，现代患者可能大多不具有这样的耐心，继续治疗，但因为是熟人介绍，所以这个患者对余大夫还是很相信，坚持用药四五十剂，病情才缓解。 这则医案可圈可点，值得我们学习的地方很多。疾病发展到腹水阶段，大多属晚期，无论是现代医学还是传统医学，对这类疾病都胜算很少。到了这种状态，医生和患者也都容易急于求成。尤其在现代医学仪器发达的情况下，患者很容易了解到自己真实的病情，心理压力大，急迫地想治好，最后往往事与愿违。 我们应从这则医案中学习的，不只有具体的治疗思路，还应有这种治病时的心态和气度。