高血压的用药原则
本文是根据我们这学期开设的药理学课授课内容整理而成的“降压药三篇系列”文章的第三篇（最后一篇）。前两篇已分别介绍了常用一线降压药（利尿药、钙通道阻滞药CCB、血管紧张素转化酶抑制药ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻断药ARB即沙坦类和β肾上腺素受体阻断药五大类）与不常用的非一线降压药（中枢性降压药、血管扩张药、α₁受体阻断药、交感神经末梢阻滞药等）。
本篇不再逐一介绍具体药物，而是跳出“有哪些药”的层面，专门讨论“怎样把降压药用好”，即抗高血压药的应用原则，供高血压患者及患者家属参考。高血压需要在医生的指导下长期用药，定期复诊并调整用药，不宜自行用药，请读者朋友慎重对待自己的健康问题。也建议将本系列三篇文章完整阅读，避免断章取义。
一、有效治疗与终身治疗
降压治疗的首要原则，是把血压真正降下来并长期维持，也就是“有效治疗”与“终身治疗”。就达标水平而言，一般高血压患者的血压应控制在140/90 mmHg以下；在此基础上还需因人而异：65岁及以上的老年人，血压应控制在150/90 mmHg以下；而合并肾脏疾病、糖尿病的患者，则应进一步降至130/80 mmHg以下。只有血压持续、平稳地达到并保持在目标水平，前面两篇文章所说的减少并发症、保护靶器官、提高生活质量与延长寿命的目的才能实现。
需要特别强调的是，高血压是一种需要终身管理的慢性病。不少患者血压一恢复正常就自行停药，认为“血压平稳，不用吃了，是药三分毒”，这是非常危险的误区。擅自停药往往使血压反弹波动，反而增加心脑血管事件的风险。正确的做法是遵医嘱长期规律用药，把血压稳定地控制在达标范围内，任何减药、停药都应在医生指导下进行。
二、平稳控制血压
血压忽高忽低对血管和靶器官的伤害，有时比单纯偏高更大，因此第二个原则是“平稳控制血压”，具体可从以下几方面把握：
1. 从小剂量开始，根据降压需要可逐渐加至足量，避免初始剂量过大引起血压骤降、不适或器官灌注不足。
2. 优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，平稳覆盖清晨血压高峰，预防心脑血管并发症的发生。
3. 坚持长期用药，避免频繁更换药物，以免血压波动、疗效难以评价。
4. 用药时间应依从生物钟规律。人的血压并非全天恒定，多数患者呈“杓型”节律：对于“一峰一谷”型高血压病人，血压高峰在早8~10点、低谷在凌晨2~3点，以清晨7:00为最佳服药时间；对于“双峰一谷”型高血压病人，血压高峰在早8~10点和下午2~4点、低谷在凌晨2~3点，则除清晨服药外，还应在14:00加服一次抗高血压药。上述服药时间以24小时动态血压监测为准，允许有1~2小时的个体差异。
三、个体化用药
第三个原则是“个体化用药”。正如第一篇所指出的，不存在对所有人都最优的单一降压药，选药必须“因人而异”。临床用药时应综合考虑三方面因素：一是患者的病情，包括血压水平、靶器官损害和合并疾病（详见本篇第五节）；二是患者的个人意愿与依从性；三是患者的经济承受能力。在机制、疗效与不良反应特点的指导下，结合这三方面为每位患者挑选“最合适”的降压药物并确定“合适”的用药剂量，做到小剂量起始、优先长效、必要时联合、动态调整。
四、联合用药
当单药降压效果不理想，或血压水平较高时，合理的联合用药可以产生“增效减副”的效果——不同机制的药物互补，既增强降压幅度，又能相互抵消或减轻不良反应。联合用药的适用情况是：血压≥160/100 mmHg，或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，往往在初始治疗时就需要同时应用两种降压药物。
临床常用的两种药联合方案包括：利尿药+β受体阻断药、利尿药+ACEI、利尿药+ARB、利尿药+CCB、CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+β受体阻断药。
常用的三种药联合方案包括：CCB+ACEI+噻嗪类利尿药、CCB+ACEI+β受体阻断药、CCB+ARB+噻嗪类利尿药、CCB+ARB+β受体阻断药。联合时应注意避免机制相近或不良反应叠加的药物配伍，并在医生指导下逐步调整。
五、高血压伴有合并症的用药
高血压患者常常合并脑卒中、冠心病、糖尿病、肾病、哮喘等其他疾病，选药绝不能“一刀切”，必须在降压的同时兼顾合并症、扬长避短。各类合并症的选药与禁忌关系较为繁杂，现将其核心内容汇总于表1，便于对照查阅。
表1 高血压伴有合并症的药物选择
高血压合并症 | 适宜选用 | 禁用或慎用的药物 |
高血压合并脑卒中 | ACEI/ARB、CCB（尼莫地平） | 可乐定 |
合并冠心病——稳定型心绞痛 | β受体阻断药 | 利尿药、米诺地尔、利血平 |
合并冠心病——不稳定型心绞痛 | 长效CCB、ACEI | 利尿药、米诺地尔、利血平 |
合并冠心病——变异型心绞痛 | CCB | β受体阻断药 |
合并冠心病——急性心肌梗死 | β受体阻断药、ACEI/ARB | 利尿药、米诺地尔、利血平 |
高血压合并快速型心律失常 | β受体阻断药 | 硝苯地平短效制剂 |
高血压合并左心室肥厚 | ACEI/ARB | 短效CCB |
高血压合并糖尿病 | ACEI/ARB、吲达帕胺 | β受体阻断药、利尿药 |
高血压合并高脂血症 | CCB、ACEI/ARB | 利尿药 |
高血压合并消化性溃疡 | 可乐定、CCB、ACEI | 利血平 |
高血压合并支气管哮喘 | CCB、ACEI、利尿药 | β受体阻断药 |
高血压合并高尿酸血症 | ARB、CCB | 利尿药 |
高血压危象 | 硝普钠 | —— |
综上所述，抗高血压药的应用应遵循有效治疗与终身治疗、平稳控制血压、个体化用药、联合用药以及兼顾合并症选药这五大原则。它们与前两篇所介绍的一线、非一线降压药共同构成完整的知识链条：先了解“有哪些药、各自机制与利弊”，再掌握“怎样选、怎样用”，最终落实到为每位患者制定平稳达标、保护靶器官、减少并发症、提高生活质量与延长寿命的个体化治疗方案。这正是现代高血压药物治疗的核心思想。再次提醒：高血压用药须在医生指导下进行，切勿自行用药或擅自停药。