95岁老年肝硬化腹水患者用中药治疗一月余病情缓解

万文谟（1923-2008年）教授生前任武汉市第九医院中医科主任，他一生临证50余年，中医学术造诣深厚，临床经验丰富，晚年专攻疑难杂症，擅长治疗肝、胃、肾等脏疾病，尤其在肝病上有专长。 1980年11月27日，万老接诊过一例肝硬化伴牙龈出血不止的患者。该患者姚某，就诊时50岁，既往有慢性肝炎、丹毒、高血压等病史。就诊时两目微黄，面颊有红斑赤缕，舌苔黄腻，舌质红紫，口中有血腥臭味，肝脾肿大，肝功异常，血小板偏低。西医诊断为肝硬化恶变，针对其牙龈出血，西医给予糊剂止血，但效果不佳。 万老辨证认为患者属湿热毒邪久羁，痰凝血瘀，脾失运化，阴虚火旺，血热妄行。应以清热解毒、育阴止血、化瘀散结、调理脾胃的原则进行标本同治。 初诊处方如下：旱莲草30g，女贞子30g，白茅根30g，小蓟30g，生牡蛎30g，虎杖15g，茵陈15g，夏枯草15g，生地黄15g，鳖甲15g，阿胶10g，牡丹皮10g，陈皮10g，茯苓10g，三七末6g（冲），6剂，水煎服，每日1剂。 初诊处方是在二至丸（由旱莲草与女贞子组成）的基础上加味白茅根、小蓟、三七末等止血药而成，鳖甲、牡丹皮、生地黄、阿胶等属滋阴凉血之品，陈皮理气健脾，茯苓化湿健脾，虎杖、茵陈利水退黄，生牡蛎、夏枯草、鳖甲又能软坚散结。万老这样的组方全面兼顾了治标与治本。 患者服药至12月4日，牙龈不再出血，牙龈中的糊剂已去掉，口中干苦及腥臭的症状也消除，大便通畅，精神较佳。于是嘱其将初诊方去掉生地，继续服用6剂。 二诊时，患者便秘的症状已经缓解，生地含有致泻的大黄蒽醌，久用容易便溏或腹泻，故在前方基础上减去生地，继续服用，以巩固疗效。 患者遵照医嘱服药，12月24日三诊时告诉万老，前日经西医B超复查，发现右半肝形态失常，可见多个大小不等低回声区，最大范围7.8x5.6cm，提示为肝占位性病变。甲胎蛋白阳性，血沉94mm/1h，血小板有所恢复。西医诊断为肝硬化恶变，症见肝区隐隐胀痛，大便成型，小便仍黄，口苦微干，舌脉如前。万老拟以解毒化症、调理脾胃的方法治疗。 三诊处方如下：虎杖30g，茵陈30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，龙葵30g，女贞子30g，太子参30g，生鳖甲30g，藤梨根15g，天花粉15g，丹参15g，阿胶10g，白术10g，陈皮10g，干蟾6g，三七6g，45剂，水煎服。另嘱患者每日2次，每次吞服3g西黄丸。并以蟾蜍油（活蟾蜍1只，去内脏洗净，用麻油500g煎枯去渣备用）炒菜佐餐。 万老这第三诊的处方，加大了清热解毒的力度，白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、藤梨根、天花粉等均属清热解毒之品。西黄丸解毒抗癌、软坚消肿，干蟾和蟾酥油均含有华蟾素，对肝炎、肝硬化和肝癌均有一定的疗效。鳖甲为治疗肝硬化和肝癌的常用药，所以继续使用且用量加大。不过现代患者大多服用不了干蟾和蟾蜍油，因为其恶臭难闻，令人作呕，可以用华蟾素来代替这样的方案。…

卢芳教授是黑龙江中医药大学的中医教授，曾任哈尔滨市中医医院院长和黑龙江省中医药管理局副局长。他是全国名老中医药专家导师，国家级名中医，享有国务院政府特殊津贴。卢教授出身中医世家，1961年毕业于黑龙江中医学院，因品学兼优而留校任教，曾出版过《卢芳临床思维》等专著。 卢教授擅长治疗各种疑难杂症和重大疾病，1990年11月15日，他曾接诊过一名36岁的男性肝硬化患者张某。就诊时张某因为肝腹水而出现腹大胀满，左肋下积聚，口渴，活动受限等症状。该患者既往有20余年的乙型肝炎病史，此前在其他医院诊断为肝硬化、肝脾大和肝腹水。就诊时呈慢性重病容，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细弦而数，腹壁静脉曲张，腹部呈蛙型，移动性浊音阳性。 卢教授辨证认为该患者属热毒蕴结，肝脾血瘀证，遂以其自拟的蛇半汤治疗。初诊处方如下：半枝莲50g，白花蛇舌草50g，炙鳖甲15g，丹参50g，车前子50g（单包），茯苓50g，白术15g。7剂，水煎服，每日1剂。 患者服完7剂后复诊时反馈，服药后无不适，尿量增多。卢教授遵循效不更方的古训，嘱患者继续前方服用7剂。再次服用7剂后，患者腹部明显轻松，尿量增多。舌质依然暗，苔薄白，腹部柔软，腹水减少。于是在上方基础上加大贝母15g、夏枯草15g，当归15g，以清热凉血，活血软坚，7剂，水煎服。 患者再次服用完7剂后，复查B超发现腹水已消失，脾缩小，唯肝硬化仍未痊愈。舌质暗，苔薄白，脉弦。卢教授认为腹水既已消失，不宜继续利用强利尿剂，遂停上方，改为益气活血软坚之法治疗。 处方如下：黄芪50g，赤芍50g，丹参50g，炙鳖甲15g，王不留行25g，泽兰50g。7剂，水煎服。 患者再服用7剂后B超复查，肝脾已经恢复正常。遂嘱其按照最后方剂继续服用7剂善后。 此患者所患的肝硬化是由慢性乙肝逐渐演变而来，肝硬化是大病，如果任其发展，则此患者可能会发展为肝癌，治疗难度更大。卢教授处方别具一格，他用药不多，但是所用的药物的剂量都很大。半枝莲、白花蛇舌草、丹参、车前子、茯苓、赤芍、黄芪等用量均达到了一两，这样的用量已经超出了常规用量，但却迅速起效。患者服药后症状减轻，很快便对卢教授的用药思路建立了信心。这在治疗重大疾病时非常关键，快速见效能在医患之间建立起牢固的信任，后续的治疗工作就能顺利很多。 中医历来有“重剂起沉疴”的说法，但是何时用重剂，何时用轻剂，却不好把握。如果用方不当，药用重了不但达不到治病的效果，反而会出现严重的副作用。所以用重剂需要医生本人有很深的功底，辨证用方无误才可以用重剂。 初诊时，患者腹水严重，当以利水为重，车前子、茯苓等利水药就要大剂量使用。但这只是治标之举，患者的病是由乙肝引起，所以也要重剂抗击病毒，故半枝莲和白花蛇舌草等清热解毒之品也用到了50g。患者已呈血瘀之证，活血化瘀的丹参也要用到50g的重剂。既然用到如此大的用量，方剂就不宜大，方大量大，病人的身体吃不消。所以卢教授的方子都仅仅只有几味药，精简得很。…

何炎燊，1922年生，广东东莞人，他是一名自学成才的中医主任医师，解放后曾任广东省东莞市中医院院长。擅长治疗中风、乙脑、肾衰竭等危重症。 1971年5月5日，何老接诊了一位45岁的女性肝硬化患者。该患者肖某系海南岛某部队机关工作人员，文革期间受审查，导致精神和肉体备受折磨。1970年患者罹患肝炎，迁延不愈，身心交瘁，1971年4月在海南岛被确诊为肝硬化。患者因此而得以休病假回原籍广东东莞调养，并找何老治疗。 就诊时，患者形体虚胖，面色晦暗，左右两侧胁下皆有痞块。肝大4.5cm，质硬，边缘厚钝，轻度压痛。脾大2-5cm，质中硬。上胸部可见蜘蛛痣七八颗，腹胀满，腹围84cm，有移动性浊音，检查显示有腹水。肝功能不正常。 患者自述短期乏力，稍有劳累即气短乏力，心悸，胁脘胀满，气逆欲吐，食欲不振，饭后脘腹不舒，大便先硬后溏，小便短涩，呈现一派中虚气滞水停的症状。眩晕、眼花、耳鸣、咽干、睡眠欠佳、盗汗，脉沉弦而涩，舌干质暗红，边缘紫晦，苔白而干，根部厚浊。 何老认为患者属脾肾两虚、肝气郁结、气滞血瘀之证，拟以补脾益肾、化气行水、活血消积之法治疗。初诊处方如下：黄芪60g，党参30g，白术15g，茯苓30g，淮山药24g，熟地黄24g，枸杞子12g，泽泻12g，砂仁4.5g，丹参15g，鳖甲24g，白背叶根30g。另以吉林人参1g，三七0.5g，珍珠层粉0.5g，研为细末，开水重复，每日3次。 患者服用此方后，症状减轻，何老此后一直以此方为基础方，根据患者的情况略作微调。因为患者服药后便溏，去过枸杞子；因患者腹胀恶心，加用过半夏、麦芽、扁豆、木瓜等中和化湿；因患者腹水严重，也加过大腹皮、车前、薏苡仁以利水消肿；腹水消退后，又在原方加当归、白芍养血补血。 如此断断续续地治疗了五个月后，患者诸恙皆平，症状消失，身体基本恢复正常。患者1971年冬季返回海南，继续工作。返回海南后一直通过信函与何老联系，何老回信调整用药，巩固治疗了半年左右停药。1981年患者调回深圳工作，拜访何老，何老得知其身体状况良好，肝硬化未再复发。 何老的方子，看起来平平无奇，只不过是在四君子汤的基础上进行了加减，用到的鳖甲属于治疗肝硬化的专用药，至今鳖甲仍然被用来治疗肝硬化（中成药鳖甲软肝片即是肝硬化常用药）。何老根据患者的症状，所做的药味加减，亦不复杂。此等大病，用此平平无奇的方剂也能治疗出如此出色的效果，实属不易。 此方中的白背叶根是一种不常见的药物，它是大戟科植物白背叶的根，具有清热、祛湿、收涩、活血之功效，常用于治疗肝炎、肠炎、淋浊、带下、脱肛、子宫下垂、肝脾肿大、跌打扭伤等疾病。这可能是何老行医时东莞地区常用的一种地方性药材，大多数地区的中药店中没有此药。 本例医案中，何老采用辨证施治与辨病施治相结合的治疗方法。四君子汤加味属对症治疗性质的辨证施治，用鳖甲软肝，用白背叶根治疗肝炎则属于辨病施治。这样治疗，既缓解了患者的临床症状，树立了患者康复的信心，又针对性的解决了患者的肝炎和因肝炎引起的肝硬化问题。其治疗方法无论是从传统中医的角度来看，还是从现代医学的角度来看，都有理有据，故其疗效好也不足为怪。…