肝硬化医案 ⁽⁸⁾

李士懋教授生前为河北中医药大学教授、博士生导师，从医50余年，教学与临床经验俱丰富。他生前治疗的部分肝硬化腹水病人的医案收录在李士懋教授与其妻田淑霄教授合著的《相濡医集》中。从这些医案中，我们可以看出李士懋教授治疗肝硬化腹水的特色。本文摘录其治疗肝硬化腹水的医案三则，并对其医案予以点评，学习李士懋教授治疗肝腹水的经验。 病例一：肝硬化腹水合并胸水的患者徐某 徐某，35岁，男性，汽车司机。既往有肝炎病史12年，1976年底加重，经常发热，体温在38摄氏度加减，反复鼻衄，恶心，食欲低下，腹胀，肝区疼痛，皮肤及巩膜黄染，胸部及颈部有多个蜘蛛痣，腹水阳性，肝大肋下1.5cm，脾大2cm，中等硬，压痛，下肢凹陷性水肿，被西医诊断为肝硬化腹水，肝功能异常。 患者经中西医治疗半年，病情日渐恶化，腹水进行性增加，腹围达110cm，横膈平第七胸椎，阴囊肿大如婴儿头。因腹部压力过大出现腹股沟斜疝，每日尿量仅200ml左右，卧床不能翻身。 就诊时面色黯滞，身目俱黄，恶心呕吐，肌肤甲错，烦热无汗，渴喜冷饮，入夜尤甚，腹大如鼓，脐突，舌绛苔少，脉弦数。李教授辨证认为患者属血瘀痰阻证，拟以活血软坚法治疗。 初诊处方如下：桃仁9g，红花9g，五灵脂15g，赤芍9g，丹参15g，牡丹皮12g，青蒿12g，郁金6g，生地黄12g，银柴胡6g，生牡蛎30g，海藻15g，玄参12g。 患者服药23剂后，腹围渐渐减至84cm，24h内尿量增至1800ml。遂改用养阴益气软坚法治疗至10月中旬，患者腹水消退。但忽然又出现大量胸腔积液，又改为泻肺化瘀法治疗，至11月14日胸水也全部消退。1978年1月，患者黄染消退，自觉症状完全消失，多次化验肝功能都正常。遂于当年3月12日出院，出院后又配活血软坚的丸药善后。随访2年，未见复发。 病例二：肝硬化腹水合并胸水患者严某 严某，女，56岁，家庭妇女，患肝硬化腹水5月余，经西医治疗，未见好转。于1976年10月14日邀中医会诊。会诊时患者腹大肢瘦，脉细数，舌光绛无苔，前医以利水、健脾、活血、逐水之法治疗，均无效。因考虑其舌光绛无苔，呈镜面色，为阴虚之象，李教授拟以滋阴化瘀法治疗。 初诊处方如下：生地黄30g，玄参15g，牡丹皮10g，山茱萸15g，赤芍12g，白芍12g，生牡蛎30g，炙鳖甲30g，知母6g，败龟甲30g。…

李聪甫（1905年——1990年），湖北省黄梅县人，13岁开始即以师承模式学习中医，1925年独立开业行医。李老从医60余年，曾任湖南省立中医院院长、湖南省中医药研究所所长等职。先后出版过《麻疹专论》《中医生理学之研究》《李聪甫医论》《李聪甫医案》《金元四大家学术思想之研究》等专著。 李老曾治疗一例肝硬化腹水患者，患者就诊时45岁。就诊前曾患黄疸肝炎，经治疗，黄疸指数正常，右胁隐隐胀痛，剑突下疼痛拒按，四肢无力，精神疲乏，时好时差。就诊时巩膜、皮肤再次出现黄疸，面色黧黑，肌肉消瘦，恶心厌油，纳差，头昏心悸，便溏，尿赤，腹壁绷急疼胀，肩颈部可见蜘蛛痣，肝功能损害，轻度腹水，西医诊断为早期肝硬化，西医治疗无效后，转诊中医。李老诊得其脉沉弦而数，舌青，苔黄腻。 李老辨证认为，患者属肝血瘀阻，脾气损伤，当以疏肝理脾，行气活血之法治疗，乃以其自拟的舒肝饮治之。 初诊处方：炙鳖甲16g，丹参13g，茯苓13g，白术10g，当归身10g，白芍10g，郁金9g，青皮6g，泽泻10g，枳壳7g，广木香5g，炙甘草3g。每日1剂，水煎分二次服用。 患者服药40剂，面色转好，不再黧黑，舌质青痕变淡，苔薄，自觉腹胀减轻了许多，胃纳转佳，精气神均有好转，小便增加，脉趋缓。病情已有改善，李老决定守法不变，略做调整。 二诊处方：炙鳖甲13g，丹参13g，白术10g，茯苓13g，当归身10g，白芍10g，郁金6g，白芍10g，青皮5g，陈皮5g，炒麦芽10g，炒神曲10g，枳实6g，炙甘草3g。 患者继续服药40剂，面容转为光泽红润，脉匀缓，食量日增，身体渐壮，遂改为协调肝脾的方案治疗。 三诊处方：党参13g，白术10g，茯苓10g，当归身10g，白芍10g，谷麦芽各10g，陈皮6g，炒鸡内金5g，炙甘草3g。 中医治疗肝硬化，大多以鳖甲软肝，因为鳖甲对肝硬化和肝癌等确实有一定的疗效，从汉代张仲景的“鳖甲煎丸”开始，历代用鳖甲治疗“疟母”（即现代医学中的肝硬化或肝癌）的方剂很多。李聪甫的这份医案，也是以鳖甲软肝。佐以活血理气和健脾利湿之品，标本兼治。

李振华教授曾任河南中医学院（现河南中医药大学）内科教研室主任、河南中医学院附属医院副院长，临床经验和教学经验均很丰富。 1974年4月8日，李振华教授接诊过一例30岁的肝脾肿大兼腹水的女性患者李某。该患者4年前曾患肝炎，经县医院治愈。但自此后稍劳即感右胁隐痛，食欲欠佳。1973年夏天因为过食生冷，导致腹痛腹泻，每日泻下水样便十多次，伴恶心呕吐。经本地赤脚医生治疗后，腹泻止住，但从此后出现腹胀，每日排便2次，便中伴有不消化的食物残渣。 1974年2月，患者因为腹胀及右胁疼痛加重，小便短少色白，下肢浮肿，入院治疗，本地医院检查发现肝硬化、肝脾肿大，并伴有腹水。中西药治疗月余，腹水消失，但肝脾肿大达14cm，精神不振，言语低微，面容消瘦，面色暗黄，当地医院建议手术切除脾脏。患者畏惧手术，乃四处求治，求治过程中，腹水再次复发，最后辗转至李振华教授处治疗。 李振华教授辨证认为，此患者属肝脾失调，湿阻血瘀，属中医臌胀（西医的肝硬化伴脾功能亢进），拟以调理肝脾，利湿化瘀法治疗。 初诊处方如下：当归12g，白芍15g，白术10g，茯苓20g，柴胡6g，香附9g，郁金9g，青皮9g，大腹皮12g，牡丹皮9g，元胡9g，穿山甲9g，鳖甲15g，丹参15g，牡蛎15g，甘草3g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚各一次。 患者服用上药6剂后，腹胀减轻，小便仍不利，乃在前方基础上加猪苓15g，车前子12g。患者继续服用6剂后，腹胀显著减轻，饮食转佳，小便通畅。但脾肿大仍未缩小，于是在汤方基础上继续加元胡9g，桃仁9g，并配服用成药鳖甲煎丸，每次60丸（小水丸），每日3次。 患者此后遵循以上的治疗方法，先后治疗1年余，服药300余剂，至1975年8月4日再次复查，脾已经不再肿大。随访至1981年，病情未再复发。 现代的肝脾病变在中医属于少阳证者居多，常以柴胡系列方剂治疗。李振华教授这则医案中，患者出现了典型的少阳证症状群，腹胀、恶心呕吐、精神萎靡不振、郁郁寡欢，李振华教授以逍遥丸加减组方治疗此患者，正是很好的对症治疗的思路。 方中又加穿山甲、鳖甲、牡蛎等软坚散结之品，加元胡、丹参、牡丹皮、郁金活血止痛，加青皮、大腹皮理气利尿，这就既兼顾了辨证治疗，又兼顾了辨病治疗，所以整个治疗过程是辨病施治与辨证施治相结合，治标与治本相结合。这样的组方思路值得我们学习。

印会河教授曾治疗一例肝硬化腹水患者李某，该患者1988年3月17日初次就诊于印会河教授。就诊时主诉右胁痛、乏力十多年，腹胀两年，加重半年。肝功能异常，外院诊断为肝硬化、食管静脉曲张。近半年来，腹胀加重，大量腹水，双下肢浮肿，五心烦热，口干欲饮、纳差、尿少便溏。 诊查：皮肤巩膜黄染，腹胀如鼓，腹水征。舌红绛，无苔少津，脉弦细。 印老辨证为瘀久积癓，阴伤水聚，拟以滋阴软坚消水之法治疗。 初诊处方：生牡蛎30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），鳖甲30g（先煎），龟板30g（先煎），牡丹皮12g，赤芍30g，甘草10g，天冬10g，麦冬10g，阿胶珠10g，熟地黄10g，陈皮10g，丹参30g，桔梗10g，紫菀10g，椒目10g，葶苈子10g，泽兰15g。 患者服上方至1988年5月12日复诊，反馈腹胀、烦渴、口干减轻，腹水中等，大便成形。舌红苔少有津，脉弦。印老认为患者胃气未复，应重在疏肝开肺以利三焦。 二诊处方如下：柴胡10g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎60g（先煎），当归15g，郁金12g，川楝子12g，桃仁10g，蛰虫10g，水蛭10g，花蕊石15g（先煎），桔梗10g，紫菀10g，椒目10g，葶苈子10g，泽兰15g，红花10g，桑葚子30g。 患者服药至1988年6月16日，腹胀明显减轻，仅剩少量腹水，纳食增进，大便调，尿量中等。舌红苔黄，脉细。印老乃在三诊处方基础上加炮甲片30g，冬瓜皮30g，以巩固疗效。 印会河教授的这四次诊断和处方，基本都是根据病人的症状来开药。印会河教授曾介绍过自己的经验，他说他在临床中发现用十枣汤、舟车丸等峻下药和人参、黄芪、白术、甘草等温补药治疗肝硬化腹水，效果都不明显，唯有以疏肝理血为本佐以开肺气，利三焦的方法，才能有一线生机。

万文谟（1923-2008年）教授生前任武汉市第九医院中医科主任，他一生临证50余年，中医学术造诣深厚，临床经验丰富，晚年专攻疑难杂症，擅长治疗肝、胃、肾等脏疾病，尤其在肝病上有专长。 1980年11月27日，万老接诊过一例肝硬化伴牙龈出血不止的患者。该患者姚某，就诊时50岁，既往有慢性肝炎、丹毒、高血压等病史。就诊时两目微黄，面颊有红斑赤缕，舌苔黄腻，舌质红紫，口中有血腥臭味，肝脾肿大，肝功异常，血小板偏低。西医诊断为肝硬化恶变，针对其牙龈出血，西医给予糊剂止血，但效果不佳。 万老辨证认为患者属湿热毒邪久羁，痰凝血瘀，脾失运化，阴虚火旺，血热妄行。应以清热解毒、育阴止血、化瘀散结、调理脾胃的原则进行标本同治。 初诊处方如下：旱莲草30g，女贞子30g，白茅根30g，小蓟30g，生牡蛎30g，虎杖15g，茵陈15g，夏枯草15g，生地黄15g，鳖甲15g，阿胶10g，牡丹皮10g，陈皮10g，茯苓10g，三七末6g（冲），6剂，水煎服，每日1剂。 初诊处方是在二至丸（由旱莲草与女贞子组成）的基础上加味白茅根、小蓟、三七末等止血药而成，鳖甲、牡丹皮、生地黄、阿胶等属滋阴凉血之品，陈皮理气健脾，茯苓化湿健脾，虎杖、茵陈利水退黄，生牡蛎、夏枯草、鳖甲又能软坚散结。万老这样的组方全面兼顾了治标与治本。 患者服药至12月4日，牙龈不再出血，牙龈中的糊剂已去掉，口中干苦及腥臭的症状也消除，大便通畅，精神较佳。于是嘱其将初诊方去掉生地，继续服用6剂。 二诊时，患者便秘的症状已经缓解，生地含有致泻的大黄蒽醌，久用容易便溏或腹泻，故在前方基础上减去生地，继续服用，以巩固疗效。 患者遵照医嘱服药，12月24日三诊时告诉万老，前日经西医B超复查，发现右半肝形态失常，可见多个大小不等低回声区，最大范围7.8x5.6cm，提示为肝占位性病变。甲胎蛋白阳性，血沉94mm/1h，血小板有所恢复。西医诊断为肝硬化恶变，症见肝区隐隐胀痛，大便成型，小便仍黄，口苦微干，舌脉如前。万老拟以解毒化症、调理脾胃的方法治疗。 三诊处方如下：虎杖30g，茵陈30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，龙葵30g，女贞子30g，太子参30g，生鳖甲30g，藤梨根15g，天花粉15g，丹参15g，阿胶10g，白术10g，陈皮10g，干蟾6g，三七6g，45剂，水煎服。另嘱患者每日2次，每次吞服3g西黄丸。并以蟾蜍油（活蟾蜍1只，去内脏洗净，用麻油500g煎枯去渣备用）炒菜佐餐。 万老这第三诊的处方，加大了清热解毒的力度，白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、藤梨根、天花粉等均属清热解毒之品。西黄丸解毒抗癌、软坚消肿，干蟾和蟾酥油均含有华蟾素，对肝炎、肝硬化和肝癌均有一定的疗效。鳖甲为治疗肝硬化和肝癌的常用药，所以继续使用且用量加大。不过现代患者大多服用不了干蟾和蟾蜍油，因为其恶臭难闻，令人作呕，可以用华蟾素来代替这样的方案。…

卢芳教授是黑龙江中医药大学的中医教授，曾任哈尔滨市中医医院院长和黑龙江省中医药管理局副局长。他是全国名老中医药专家导师，国家级名中医，享有国务院政府特殊津贴。卢教授出身中医世家，1961年毕业于黑龙江中医学院，因品学兼优而留校任教，曾出版过《卢芳临床思维》等专著。 卢教授擅长治疗各种疑难杂症和重大疾病，1990年11月15日，他曾接诊过一名36岁的男性肝硬化患者张某。就诊时张某因为肝腹水而出现腹大胀满，左肋下积聚，口渴，活动受限等症状。该患者既往有20余年的乙型肝炎病史，此前在其他医院诊断为肝硬化、肝脾大和肝腹水。就诊时呈慢性重病容，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细弦而数，腹壁静脉曲张，腹部呈蛙型，移动性浊音阳性。 卢教授辨证认为该患者属热毒蕴结，肝脾血瘀证，遂以其自拟的蛇半汤治疗。初诊处方如下：半枝莲50g，白花蛇舌草50g，炙鳖甲15g，丹参50g，车前子50g（单包），茯苓50g，白术15g。7剂，水煎服，每日1剂。 患者服完7剂后复诊时反馈，服药后无不适，尿量增多。卢教授遵循效不更方的古训，嘱患者继续前方服用7剂。再次服用7剂后，患者腹部明显轻松，尿量增多。舌质依然暗，苔薄白，腹部柔软，腹水减少。于是在上方基础上加大贝母15g、夏枯草15g，当归15g，以清热凉血，活血软坚，7剂，水煎服。 患者再次服用完7剂后，复查B超发现腹水已消失，脾缩小，唯肝硬化仍未痊愈。舌质暗，苔薄白，脉弦。卢教授认为腹水既已消失，不宜继续利用强利尿剂，遂停上方，改为益气活血软坚之法治疗。 处方如下：黄芪50g，赤芍50g，丹参50g，炙鳖甲15g，王不留行25g，泽兰50g。7剂，水煎服。 患者再服用7剂后B超复查，肝脾已经恢复正常。遂嘱其按照最后方剂继续服用7剂善后。 此患者所患的肝硬化是由慢性乙肝逐渐演变而来，肝硬化是大病，如果任其发展，则此患者可能会发展为肝癌，治疗难度更大。卢教授处方别具一格，他用药不多，但是所用的药物的剂量都很大。半枝莲、白花蛇舌草、丹参、车前子、茯苓、赤芍、黄芪等用量均达到了一两，这样的用量已经超出了常规用量，但却迅速起效。患者服药后症状减轻，很快便对卢教授的用药思路建立了信心。这在治疗重大疾病时非常关键，快速见效能在医患之间建立起牢固的信任，后续的治疗工作就能顺利很多。 中医历来有“重剂起沉疴”的说法，但是何时用重剂，何时用轻剂，却不好把握。如果用方不当，药用重了不但达不到治病的效果，反而会出现严重的副作用。所以用重剂需要医生本人有很深的功底，辨证用方无误才可以用重剂。 初诊时，患者腹水严重，当以利水为重，车前子、茯苓等利水药就要大剂量使用。但这只是治标之举，患者的病是由乙肝引起，所以也要重剂抗击病毒，故半枝莲和白花蛇舌草等清热解毒之品也用到了50g。患者已呈血瘀之证，活血化瘀的丹参也要用到50g的重剂。既然用到如此大的用量，方剂就不宜大，方大量大，病人的身体吃不消。所以卢教授的方子都仅仅只有几味药，精简得很。…

何炎燊，1922年生，广东东莞人，他是一名自学成才的中医主任医师，解放后曾任广东省东莞市中医院院长。擅长治疗中风、乙脑、肾衰竭等危重症。 1971年5月5日，何老接诊了一位45岁的女性肝硬化患者。该患者肖某系海南岛某部队机关工作人员，文革期间受审查，导致精神和肉体备受折磨。1970年患者罹患肝炎，迁延不愈，身心交瘁，1971年4月在海南岛被确诊为肝硬化。患者因此而得以休病假回原籍广东东莞调养，并找何老治疗。 就诊时，患者形体虚胖，面色晦暗，左右两侧胁下皆有痞块。肝大4.5cm，质硬，边缘厚钝，轻度压痛。脾大2-5cm，质中硬。上胸部可见蜘蛛痣七八颗，腹胀满，腹围84cm，有移动性浊音，检查显示有腹水。肝功能不正常。 患者自述短期乏力，稍有劳累即气短乏力，心悸，胁脘胀满，气逆欲吐，食欲不振，饭后脘腹不舒，大便先硬后溏，小便短涩，呈现一派中虚气滞水停的症状。眩晕、眼花、耳鸣、咽干、睡眠欠佳、盗汗，脉沉弦而涩，舌干质暗红，边缘紫晦，苔白而干，根部厚浊。 何老认为患者属脾肾两虚、肝气郁结、气滞血瘀之证，拟以补脾益肾、化气行水、活血消积之法治疗。初诊处方如下：黄芪60g，党参30g，白术15g，茯苓30g，淮山药24g，熟地黄24g，枸杞子12g，泽泻12g，砂仁4.5g，丹参15g，鳖甲24g，白背叶根30g。另以吉林人参1g，三七0.5g，珍珠层粉0.5g，研为细末，开水重复，每日3次。 患者服用此方后，症状减轻，何老此后一直以此方为基础方，根据患者的情况略作微调。因为患者服药后便溏，去过枸杞子；因患者腹胀恶心，加用过半夏、麦芽、扁豆、木瓜等中和化湿；因患者腹水严重，也加过大腹皮、车前、薏苡仁以利水消肿；腹水消退后，又在原方加当归、白芍养血补血。 如此断断续续地治疗了五个月后，患者诸恙皆平，症状消失，身体基本恢复正常。患者1971年冬季返回海南，继续工作。返回海南后一直通过信函与何老联系，何老回信调整用药，巩固治疗了半年左右停药。1981年患者调回深圳工作，拜访何老，何老得知其身体状况良好，肝硬化未再复发。 何老的方子，看起来平平无奇，只不过是在四君子汤的基础上进行了加减，用到的鳖甲属于治疗肝硬化的专用药，至今鳖甲仍然被用来治疗肝硬化（中成药鳖甲软肝片即是肝硬化常用药）。何老根据患者的症状，所做的药味加减，亦不复杂。此等大病，用此平平无奇的方剂也能治疗出如此出色的效果，实属不易。 此方中的白背叶根是一种不常见的药物，它是大戟科植物白背叶的根，具有清热、祛湿、收涩、活血之功效，常用于治疗肝炎、肠炎、淋浊、带下、脱肛、子宫下垂、肝脾肿大、跌打扭伤等疾病。这可能是何老行医时东莞地区常用的一种地方性药材，大多数地区的中药店中没有此药。 本例医案中，何老采用辨证施治与辨病施治相结合的治疗方法。四君子汤加味属对症治疗性质的辨证施治，用鳖甲软肝，用白背叶根治疗肝炎则属于辨病施治。这样治疗，既缓解了患者的临床症状，树立了患者康复的信心，又针对性的解决了患者的肝炎和因肝炎引起的肝硬化问题。其治疗方法无论是从传统中医的角度来看，还是从现代医学的角度来看，都有理有据，故其疗效好也不足为怪。…

原重庆中医研究所内科主任医生王希如教授曾收治过一例肝硬化腹水患者，该患者巩某系一53岁男性患者，因腹胀日渐增大3月余，去医院检查，确诊为肝硬化腹水失代偿期，被收治入院。但在医院治疗后，腹胀未能减轻，故转入王希如教授所在的医院，请求中医治疗。 王老问诊得知该患者最近半年经常在饭后出现脘腹胀满不适，嗳气或放屁后腹胀可稍减，最近三个月这一症状进行性加重，腹围日渐增大。诊查发现患者颈部和胸部皮肤有缕缕血丝，腹胀大如鼓，腹硬满呈球形，腹部筋脉暴露。仰卧位腹前壁鼓之有声，肚脐两侧以下鼓之成实。移动其卧位时，则浊音也随之激动，冲击腹部，肝区左上部可触及硬块。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦沉涩。 王希如辨证后，认为这个患者属于肝脾血瘀证，拟以活血化瘀法治疗，方用血府逐瘀汤加减。初诊处方如下：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，当归尾12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝12g，桔梗6g，丹参15g，鳖甲30g，益母草30g，车前草30g。 患者服上方36剂后，腹胀逐渐消退。后用香砂六君丸加一些活血化瘀药继续服用40余剂，各种症状都消退了，胃纳增加，精神良好，体重增加。 根据王希如教授的自述，他在临床治疗肝腹水时，凡是腹部坚硬呈球形者，基本都可辨证为瘀阻所致（门静脉高压）。此类患者不仅小便不利，而且气聚也很明显，此类腹水较难治疗，应该以活血化瘀、理气消胀和利水消肿法并用。 王老的这张处方是在清代名医王清任的血府逐瘀汤（出自王清任《医林改错》）的基础上加减，血府逐瘀汤（由生地、川芎、赤芍、当归、红花、桃仁、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗和甘草组成）是一张活血化瘀的经典名方，该方是将活血的桃红四物汤（由生地、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花组成）与理气消胀的四逆散（由柴胡、芍药、枳实、甘草组成）相结合，进行加减。 王老的这张处方中，去掉了滋腻碍膈的生地黄，加了活血的丹参和益母草，活血的力度也就更大了；也加了对肝硬化有特效的鳖甲，对肝硬化也就更有针对性了；益母草和车前草又都属于利尿消肿药，此方中这二味药的用量均较大。 在治疗此患者时，王老的用药并非见腹水治腹水，而是针对患者的具体病因，非常有针对性的标本兼治。如果此患者仅用五苓散等利水消肿药，其疗效是不会有这么好的。 笔者愚见，王希如教授的这例医案若与北京中医院的钱英教授治疗肝腹水的一些经验相结合，在王教授的方子中加木香10g，厚朴10g，其效果或许更好。