肝硬化腹水 ⁽¹¹⁾

患者颜某，为笔者的一位友人的奶奶，95岁，常住江西萍乡。2026年6月30日因双下肢浮肿在萍乡本地某医院住院治疗。被诊断为：1.腹水（大量），2.肝硬化失代偿期，3.慢性乙型病毒性肝炎，4.低蛋白血症，5.高尿酸症，6.肾功能不全。 住院6天，腹水未缓解，老人不愿意住院，要求出院。因患者腹腔仍然存在大量积液，双下肢明显凹陷性水肿，所以本地医院开了利尿剂呋塞米和螺内酯，同时还开了许多其他西药。患者年迈，已经将生死置之度外，出院后并不愿意服用这些口服药，不配合治疗。 但患者家人不肯放弃，不断劝说老人治疗，患者最后勉强能接受中药加抗乙肝病毒的恩替卡韦。患者孙女遂请笔者给一些中药的用药建议。 据患者家属代诉，患者除腹水外，当下还存在血尿的症状，针对老人的这种情况，笔者考虑以扶正固本为主，健脾益气，适度用一些有利尿消肿的药物，并兼顾其血尿的症状。遂给出用药建议，请其本地医生斟酌是否可采用。 党参15g，黄精15g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，墨旱莲10g，女贞子10g，沙苑子10g，菟丝子10g，炒麦芽15g，焦山楂10g，炒鸡内金15g，薏苡仁30g，益母草20g，小蓟30g，石苇30g。日1剂，煎两次，分三次服用。 本方中的党参、黄精、白术均为健脾益气之药；茯苓、猪苓、薏苡仁有利尿消肿的作用；墨旱莲、女贞子、沙苑子、菟丝子为肾四味，按照中医的说法，这些属补肾的药物，这些药对改善老人的体力，提升其免疫力有作用；炒麦芽、焦山楂、炒鸡内金有辅助消化的作用；益母草活血化瘀兼利尿和保护肾脏，现代药理学研究显示益母草是治疗肾脏疾病的一味良药；小蓟和石苇均既能利尿，又能治疗血尿。 以上方剂，不但能够利尿，也能改善患者的血尿、低蛋白血症、高尿酸症和肾功能不全。 患者从7月13日开始服药，一直服用至8月26日，腹部和下肢的水肿全部消除，体力状况良好。家属再问后续的用药建议，笔者建议其改用鳖甲等软肝的成药以善后，并密切观察老人的腹部和下肢变化，如果再次出现水肿的情况，继续按照以上方剂服药。 95岁的老年患者，在治疗的过程中，不能再贸然使用大量的药性猛烈的药物，只能用些温和的有对症治疗作用的药物，去缓解老人的症状，改善其生活质量，延长其生存期，所以笔者才给出这样的用药建议，结果疗效尚可。 从这例患者的治疗情况来看，我们治疗类似的病人，只要不急于求成，用温和稳妥的方剂，可能疗效反而更好。

肝硬化门脉高压症患者的主要临床表现有如下几种： 脾大，正常脾脏一般重140-180g，门脉高压症患者脾脏的重量可增加至400-500g，严重者甚至可达到1000g。门脉高压症患者的脾功能亢进，导致患者容易出现贫血或出血等症状。 胃肠道淤血、水肿，门静脉压力升高，胃肠静脉血回流受阻，导致胃肠壁淤血、水肿，影响食物消化，患者可出现腹胀、食欲缺乏等症状； 腹水：淡黄色透明的漏出液，量较大； 侧支循环形成：门静脉高压时，门静脉回流受阻，形成侧支循环。如食管下段静脉丛曲张，可导致血管破裂发生致命性大出血，为常见死亡原因。如直肠静脉丛曲张，可形成痔核，破裂出现便血。如脐周浅静脉高度扩张，可形成“海蛇头”现象。 因期末考试时间紧张，本文为纲要性写作，待以后有时间时完善。

中药水红花是蓼科蓼属植物红蓼的种子，红蓼又名野辣椒，其子和叶都有一种辛辣的味道。水红花子很早就被中国古人当作药物使用，中医认为水红花子有祛风除湿、清热解毒、活血消肿、截疟的作用，可治疗水肿、脚气、痈疮疔毒等。水红花子有较为明显的利尿作用，也有一定的抗菌消炎作用。 当代许多中医以水红花子治疗肝硬化、肝癌和肝腹水，有一定的效果，不过多用作内服。李时珍的《本草纲目》中记载了水红花子外用的方法。单独用水红花子适量，以桑柴文武火煎熬成膏，摊纸上，制成外用的膏药，亦可消痞散结。水红花膏的用途是治疗腹中痞块，这里的腹中痞块应指肝硬化或肝癌。 水红花子内服可用作治疗腹水的辅助药，制成膏剂，外敷患处和肚脐，通过透皮给药，亦对腹水有辅助治疗作用。

李士懋教授生前为河北中医药大学教授、博士生导师，从医50余年，教学与临床经验俱丰富。他生前治疗的部分肝硬化腹水病人的医案收录在李士懋教授与其妻田淑霄教授合著的《相濡医集》中。从这些医案中，我们可以看出李士懋教授治疗肝硬化腹水的特色。本文摘录其治疗肝硬化腹水的医案三则，并对其医案予以点评，学习李士懋教授治疗肝腹水的经验。 病例一：肝硬化腹水合并胸水的患者徐某 徐某，35岁，男性，汽车司机。既往有肝炎病史12年，1976年底加重，经常发热，体温在38摄氏度加减，反复鼻衄，恶心，食欲低下，腹胀，肝区疼痛，皮肤及巩膜黄染，胸部及颈部有多个蜘蛛痣，腹水阳性，肝大肋下1.5cm，脾大2cm，中等硬，压痛，下肢凹陷性水肿，被西医诊断为肝硬化腹水，肝功能异常。 患者经中西医治疗半年，病情日渐恶化，腹水进行性增加，腹围达110cm，横膈平第七胸椎，阴囊肿大如婴儿头。因腹部压力过大出现腹股沟斜疝，每日尿量仅200ml左右，卧床不能翻身。 就诊时面色黯滞，身目俱黄，恶心呕吐，肌肤甲错，烦热无汗，渴喜冷饮，入夜尤甚，腹大如鼓，脐突，舌绛苔少，脉弦数。李教授辨证认为患者属血瘀痰阻证，拟以活血软坚法治疗。 初诊处方如下：桃仁9g，红花9g，五灵脂15g，赤芍9g，丹参15g，牡丹皮12g，青蒿12g，郁金6g，生地黄12g，银柴胡6g，生牡蛎30g，海藻15g，玄参12g。 患者服药23剂后，腹围渐渐减至84cm，24h内尿量增至1800ml。遂改用养阴益气软坚法治疗至10月中旬，患者腹水消退。但忽然又出现大量胸腔积液，又改为泻肺化瘀法治疗，至11月14日胸水也全部消退。1978年1月，患者黄染消退，自觉症状完全消失，多次化验肝功能都正常。遂于当年3月12日出院，出院后又配活血软坚的丸药善后。随访2年，未见复发。 病例二：肝硬化腹水合并胸水患者严某 严某，女，56岁，家庭妇女，患肝硬化腹水5月余，经西医治疗，未见好转。于1976年10月14日邀中医会诊。会诊时患者腹大肢瘦，脉细数，舌光绛无苔，前医以利水、健脾、活血、逐水之法治疗，均无效。因考虑其舌光绛无苔，呈镜面色，为阴虚之象，李教授拟以滋阴化瘀法治疗。 初诊处方如下：生地黄30g，玄参15g，牡丹皮10g，山茱萸15g，赤芍12g，白芍12g，生牡蛎30g，炙鳖甲30g，知母6g，败龟甲30g。…

李聪甫（1905年——1990年），湖北省黄梅县人，13岁开始即以师承模式学习中医，1925年独立开业行医。李老从医60余年，曾任湖南省立中医院院长、湖南省中医药研究所所长等职。先后出版过《麻疹专论》《中医生理学之研究》《李聪甫医论》《李聪甫医案》《金元四大家学术思想之研究》等专著。 李老曾治疗一例肝硬化腹水患者，患者就诊时45岁。就诊前曾患黄疸肝炎，经治疗，黄疸指数正常，右胁隐隐胀痛，剑突下疼痛拒按，四肢无力，精神疲乏，时好时差。就诊时巩膜、皮肤再次出现黄疸，面色黧黑，肌肉消瘦，恶心厌油，纳差，头昏心悸，便溏，尿赤，腹壁绷急疼胀，肩颈部可见蜘蛛痣，肝功能损害，轻度腹水，西医诊断为早期肝硬化，西医治疗无效后，转诊中医。李老诊得其脉沉弦而数，舌青，苔黄腻。 李老辨证认为，患者属肝血瘀阻，脾气损伤，当以疏肝理脾，行气活血之法治疗，乃以其自拟的舒肝饮治之。 初诊处方：炙鳖甲16g，丹参13g，茯苓13g，白术10g，当归身10g，白芍10g，郁金9g，青皮6g，泽泻10g，枳壳7g，广木香5g，炙甘草3g。每日1剂，水煎分二次服用。 患者服药40剂，面色转好，不再黧黑，舌质青痕变淡，苔薄，自觉腹胀减轻了许多，胃纳转佳，精气神均有好转，小便增加，脉趋缓。病情已有改善，李老决定守法不变，略做调整。 二诊处方：炙鳖甲13g，丹参13g，白术10g，茯苓13g，当归身10g，白芍10g，郁金6g，白芍10g，青皮5g，陈皮5g，炒麦芽10g，炒神曲10g，枳实6g，炙甘草3g。 患者继续服药40剂，面容转为光泽红润，脉匀缓，食量日增，身体渐壮，遂改为协调肝脾的方案治疗。 三诊处方：党参13g，白术10g，茯苓10g，当归身10g，白芍10g，谷麦芽各10g，陈皮6g，炒鸡内金5g，炙甘草3g。 中医治疗肝硬化，大多以鳖甲软肝，因为鳖甲对肝硬化和肝癌等确实有一定的疗效，从汉代张仲景的“鳖甲煎丸”开始，历代用鳖甲治疗“疟母”（即现代医学中的肝硬化或肝癌）的方剂很多。李聪甫的这份医案，也是以鳖甲软肝。佐以活血理气和健脾利湿之品，标本兼治。

印会河教授曾治疗一例肝硬化腹水患者李某，该患者1988年3月17日初次就诊于印会河教授。就诊时主诉右胁痛、乏力十多年，腹胀两年，加重半年。肝功能异常，外院诊断为肝硬化、食管静脉曲张。近半年来，腹胀加重，大量腹水，双下肢浮肿，五心烦热，口干欲饮、纳差、尿少便溏。 诊查：皮肤巩膜黄染，腹胀如鼓，腹水征。舌红绛，无苔少津，脉弦细。 印老辨证为瘀久积癓，阴伤水聚，拟以滋阴软坚消水之法治疗。 初诊处方：生牡蛎30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），鳖甲30g（先煎），龟板30g（先煎），牡丹皮12g，赤芍30g，甘草10g，天冬10g，麦冬10g，阿胶珠10g，熟地黄10g，陈皮10g，丹参30g，桔梗10g，紫菀10g，椒目10g，葶苈子10g，泽兰15g。 患者服上方至1988年5月12日复诊，反馈腹胀、烦渴、口干减轻，腹水中等，大便成形。舌红苔少有津，脉弦。印老认为患者胃气未复，应重在疏肝开肺以利三焦。 二诊处方如下：柴胡10g，赤芍30g，丹参30g，生牡蛎60g（先煎），当归15g，郁金12g，川楝子12g，桃仁10g，蛰虫10g，水蛭10g，花蕊石15g（先煎），桔梗10g，紫菀10g，椒目10g，葶苈子10g，泽兰15g，红花10g，桑葚子30g。 患者服药至1988年6月16日，腹胀明显减轻，仅剩少量腹水，纳食增进，大便调，尿量中等。舌红苔黄，脉细。印老乃在三诊处方基础上加炮甲片30g，冬瓜皮30g，以巩固疗效。 印会河教授的这四次诊断和处方，基本都是根据病人的症状来开药。印会河教授曾介绍过自己的经验，他说他在临床中发现用十枣汤、舟车丸等峻下药和人参、黄芪、白术、甘草等温补药治疗肝硬化腹水，效果都不明显，唯有以疏肝理血为本佐以开肺气，利三焦的方法，才能有一线生机。

卢芳教授是黑龙江中医药大学的中医教授，曾任哈尔滨市中医医院院长和黑龙江省中医药管理局副局长。他是全国名老中医药专家导师，国家级名中医，享有国务院政府特殊津贴。卢教授出身中医世家，1961年毕业于黑龙江中医学院，因品学兼优而留校任教，曾出版过《卢芳临床思维》等专著。 卢教授擅长治疗各种疑难杂症和重大疾病，1990年11月15日，他曾接诊过一名36岁的男性肝硬化患者张某。就诊时张某因为肝腹水而出现腹大胀满，左肋下积聚，口渴，活动受限等症状。该患者既往有20余年的乙型肝炎病史，此前在其他医院诊断为肝硬化、肝脾大和肝腹水。就诊时呈慢性重病容，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细弦而数，腹壁静脉曲张，腹部呈蛙型，移动性浊音阳性。 卢教授辨证认为该患者属热毒蕴结，肝脾血瘀证，遂以其自拟的蛇半汤治疗。初诊处方如下：半枝莲50g，白花蛇舌草50g，炙鳖甲15g，丹参50g，车前子50g（单包），茯苓50g，白术15g。7剂，水煎服，每日1剂。 患者服完7剂后复诊时反馈，服药后无不适，尿量增多。卢教授遵循效不更方的古训，嘱患者继续前方服用7剂。再次服用7剂后，患者腹部明显轻松，尿量增多。舌质依然暗，苔薄白，腹部柔软，腹水减少。于是在上方基础上加大贝母15g、夏枯草15g，当归15g，以清热凉血，活血软坚，7剂，水煎服。 患者再次服用完7剂后，复查B超发现腹水已消失，脾缩小，唯肝硬化仍未痊愈。舌质暗，苔薄白，脉弦。卢教授认为腹水既已消失，不宜继续利用强利尿剂，遂停上方，改为益气活血软坚之法治疗。 处方如下：黄芪50g，赤芍50g，丹参50g，炙鳖甲15g，王不留行25g，泽兰50g。7剂，水煎服。 患者再服用7剂后B超复查，肝脾已经恢复正常。遂嘱其按照最后方剂继续服用7剂善后。 此患者所患的肝硬化是由慢性乙肝逐渐演变而来，肝硬化是大病，如果任其发展，则此患者可能会发展为肝癌，治疗难度更大。卢教授处方别具一格，他用药不多，但是所用的药物的剂量都很大。半枝莲、白花蛇舌草、丹参、车前子、茯苓、赤芍、黄芪等用量均达到了一两，这样的用量已经超出了常规用量，但却迅速起效。患者服药后症状减轻，很快便对卢教授的用药思路建立了信心。这在治疗重大疾病时非常关键，快速见效能在医患之间建立起牢固的信任，后续的治疗工作就能顺利很多。 中医历来有“重剂起沉疴”的说法，但是何时用重剂，何时用轻剂，却不好把握。如果用方不当，药用重了不但达不到治病的效果，反而会出现严重的副作用。所以用重剂需要医生本人有很深的功底，辨证用方无误才可以用重剂。 初诊时，患者腹水严重，当以利水为重，车前子、茯苓等利水药就要大剂量使用。但这只是治标之举，患者的病是由乙肝引起，所以也要重剂抗击病毒，故半枝莲和白花蛇舌草等清热解毒之品也用到了50g。患者已呈血瘀之证，活血化瘀的丹参也要用到50g的重剂。既然用到如此大的用量，方剂就不宜大，方大量大，病人的身体吃不消。所以卢教授的方子都仅仅只有几味药，精简得很。…

原重庆中医研究所内科主任医生王希如教授曾收治过一例肝硬化腹水患者，该患者巩某系一53岁男性患者，因腹胀日渐增大3月余，去医院检查，确诊为肝硬化腹水失代偿期，被收治入院。但在医院治疗后，腹胀未能减轻，故转入王希如教授所在的医院，请求中医治疗。 王老问诊得知该患者最近半年经常在饭后出现脘腹胀满不适，嗳气或放屁后腹胀可稍减，最近三个月这一症状进行性加重，腹围日渐增大。诊查发现患者颈部和胸部皮肤有缕缕血丝，腹胀大如鼓，腹硬满呈球形，腹部筋脉暴露。仰卧位腹前壁鼓之有声，肚脐两侧以下鼓之成实。移动其卧位时，则浊音也随之激动，冲击腹部，肝区左上部可触及硬块。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦沉涩。 王希如辨证后，认为这个患者属于肝脾血瘀证，拟以活血化瘀法治疗，方用血府逐瘀汤加减。初诊处方如下：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，当归尾12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，川牛膝12g，桔梗6g，丹参15g，鳖甲30g，益母草30g，车前草30g。 患者服上方36剂后，腹胀逐渐消退。后用香砂六君丸加一些活血化瘀药继续服用40余剂，各种症状都消退了，胃纳增加，精神良好，体重增加。 根据王希如教授的自述，他在临床治疗肝腹水时，凡是腹部坚硬呈球形者，基本都可辨证为瘀阻所致（门静脉高压）。此类患者不仅小便不利，而且气聚也很明显，此类腹水较难治疗，应该以活血化瘀、理气消胀和利水消肿法并用。 王老的这张处方是在清代名医王清任的血府逐瘀汤（出自王清任《医林改错》）的基础上加减，血府逐瘀汤（由生地、川芎、赤芍、当归、红花、桃仁、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗和甘草组成）是一张活血化瘀的经典名方，该方是将活血的桃红四物汤（由生地、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花组成）与理气消胀的四逆散（由柴胡、芍药、枳实、甘草组成）相结合，进行加减。 王老的这张处方中，去掉了滋腻碍膈的生地黄，加了活血的丹参和益母草，活血的力度也就更大了；也加了对肝硬化有特效的鳖甲，对肝硬化也就更有针对性了；益母草和车前草又都属于利尿消肿药，此方中这二味药的用量均较大。 在治疗此患者时，王老的用药并非见腹水治腹水，而是针对患者的具体病因，非常有针对性的标本兼治。如果此患者仅用五苓散等利水消肿药，其疗效是不会有这么好的。 笔者愚见，王希如教授的这例医案若与北京中医院的钱英教授治疗肝腹水的一些经验相结合，在王教授的方子中加木香10g，厚朴10g，其效果或许更好。

山东中医药大学孙传秀报告，其以自己治疗肝硬化腹水的经验方“芪术二根汤”做过临床对照实验，有效果。该方组成为：白茅根45g，芦根30g，大腹皮15g，砂仁9g，生白术30g，生黄芪50g，楮实子30g，泽兰15g，炒生地15g，桔梗12g，炒王不留行30g，蛰虫9g，炒水蛭9g，水红花子9g，路路通9g，通草6g。 孙传秀将符合肝硬化腹水诊断和辩证标准的患者60例，随机分成两组，其中对照组30例，实验组30例。对照组给予西医规范化治疗，包括祛除病因、限制饮水量、使用利尿剂、输白蛋白、抗感染等，实验组在对照组治疗的基础上加用“芪术二根汤”水煎剂口服治疗。 结果显示，实验组的总有效率（93.33%）明显高于对照组的总有效率（83.33%）。因此得出结论：在西医规范化治疗的基础上联合使用“芪术二根汤”，治疗阴虚血瘀型肝硬化腹水的疗效确切，能有效改善患者的生活质量，且无副作用，安全性高。 孙氏的这张经验方，按照传统中医的观点，是本着滋阴利水、凉血活血、化瘀通络、补脾宣肺的思路组合而成的。孙氏经验方中的生黄芪、生白术等均有健脾益气的作用，生地、白茅根和芦根则有清热凉血之功，砂仁、桔梗理气，水蛭、蛰虫、王不留行活血化瘀，水红花子消肿散结，其余各药基本都为利水消肿之药。 所以整体来说，这个方子也是以利尿为主，兼顾扶正固本、滋阴降火、活血化瘀、理气散结的。本方组方避开了副作用较大的泻下药，所以本方安全性较高，适合体质虚弱，需中西医结合治疗的患者。但方中的水蛭和蛰虫有活血作用，尤其是水蛭中所含的水蛭素是最强的溶栓剂之一，故有凝血障碍、存在出血倾向的患者不宜使用。 肝病发展至肝硬化腹水的程度，已经是很严重了。在当下的医疗环境下，应该利用中西医的各种治疗肝腹水的方法，尽可能地减轻患者的痛苦，延长患者的寿命。孙氏这样的组方思路，风险小，安全性高，值得我们学习。

《安徽中医临床杂志》1999年第5期324页曾刊登过一张治疗肝硬化腹水的经验方，该方有一定的疗效，治疗52例患者，经6-12月治疗后，临床治愈14例，好转37例，1例无效，总有效率高达96.84%。 今转载如下： 先用加减胃苓汤：炒苍术、炒白术各12g，云茯苓12g，炙黄芪30g，青皮、陈皮各9g，泽泻9g，猪苓9g，淮山药15g，焦山楂12g，焦麦芽12g，五味子5g，丹参12g，红花5g，三棱5g，莪术5g，炙甘草5g，丁香2g，大枣10g。阳虚者，加巴戟天10g，菟丝子12g；阴虚者，去苍术，并改炒白术为生白术10g，同时加制鳖甲（先煎）12g，枸杞子10g，麦门冬10g，太子参15g。以上药，水煎服，每日1剂，早晚各一次。用二周后改用加减十枣汤。 加减十枣汤：芫花15g，炒车前子10g，大枣15g。不论阳虚阴虚均可用。先将芫花和车前子研成细末，再纳入已去核的大枣中，文火慢煎，取浓汁服。配少许米汤以顾护胃气。 这套方案是这样使用的，开始的时候先用第一方服用2周，匡扶正气，再用第二方，并用米汤护胃，服用至患者泻下，再改成第一方服用1-2周，匡扶正气，如此周而复始，一直到腹水完全消失。 腹水是临床中常见的一种危重症，处理不善，患者容易死亡。本方案用两方交替使用，兼顾扶正与祛邪。正气恢复时大胆使用一些祛邪力度大的药物，祛邪至患者出现泻下症状再改成扶正为主。这种治疗方法与常见的一张方剂用到底的治疗方法不同，是一种比较新颖的治疗思路。 这套方案中的第一方加减胃苓汤组方很合理。苍术、白术、黄芪、淮山药等健脾；青皮、陈皮、丁香等理气；泽泻、猪苓、云茯苓等利水消肿；焦山楂、焦麦芽健胃消食；丹参、红花、三棱、莪术等活血化瘀，消肿散结；五味子、炙甘草扶正固本，滋阴敛阴，以防伤正。加制鳖甲则有软肝散结的作用，加麦门冬、太子参、枸杞子养阴；加巴戟天、菟丝子扶阳。这个组方思路周全可靠。 加减十枣汤用芫花和车前子利水消肿，加大枣护正气，正是去腹水的重要用药。但芫花是非常峻猛的泻下药，使用不当，可致患者死亡。所以不可多用，用到患者出现泻下的反应便应停止。 两方交替使用，是考虑患者在治疗的过程中，身体状况随时有变化。医生根据患者具体情况，随时调整。此处可灵活运用，如果患者身体状况还好，第一方不一定需要用满2周才可用第二方。如果患者身体一直较弱，则第二方亦可不必操之过急的使用，甚至可以不用，缓缓图之。 肝硬化的疗程较长，肝硬化患者服用本方一个月后，病情有所缓解，后续的治疗可以改汤方为丸方。按照此方配药，研成粉末，制成丸剂，早晚各一次或早中晚各一次，每次各10克，缓缓治疗。…