预防医学 ⁽⁶⁾

“以人为中心”是全科医学的重要特征之一。全科医学从以往生物医学研究“人的病”转为研究“病的人”，并将研究对象拓展到健康人。全科医疗重视人胜于重视疾病，它将患者回归到有生命、有感情、有个性的人，而并非仅是疾病的载体；其服务目标不仅要诊疗疾病，更要预防疾病和维护健康。全科医生充分考虑和尊重人的生理、心理和社会需求，以人性化服务调动人的主动性，使之积极参与健康维护和疾病控制的全过程，从而达到良好的服务效果。 ——摘自王仲主编《全科医学概论》 我喜欢全科医学中的许多理念，比如"以人为中心"的整体观，比如将服务对象从"患者"拓展到"健康人"的前瞻视野，再比如将预防、治疗、康复融为一体的服务思路。而其中最能体现全科医学独特价值的，莫过于它对"五星级医生"理念的深度践行——这正是从"人的病"走向"病的人"的关键路径。 一、五星级医生——WHO对全科医生的角色期待 1992年，世界卫生组织（WHO）的专家提出了"五星级医生"（Five Star Doctor）的概念，为医生的角色定位描绘了一幅全新的图景。这一理念明确指出，医生不应仅仅是"疾病治疗者"，而应在专业实践中承担多重角色：卫生保健提供者、医疗决策者、健康教育者、社区健康倡导者和卫生服务管理者。 这五项角色要求，恰恰与全科医学“以人为中心”的核心理念高度契合。当医学的目光从“病”转向“人”，医生自然不再满足于仅仅开药和手术——他需要走进社区去倡导健康政策（社区健康倡导者），需要向居民普及防病知识（健康教育者），需要统筹调配基层医疗资源（卫生服务管理者），需要在临床实践中做出兼顾个体与群体的明智决策（医疗决策者），最终为每个人提供全面、连续的卫生保健服务（卫生保健提供者）。 五星级医生理念的意义在于，它从全球视野为全科医生赋予了超越传统"看病开药"的角色使命，让“以人为中心”不再是一句口号，而是可操作、可评价的实践框架。当医生被要求同时扮演这五种角色时，他关注的焦点自然从“这个人的病”扩展到了“这个人本身”——他的生活、他的家庭、他的社会环境、他的健康需求。这正是从“人的病”到“病的人”转变在医生角色层面的具体体现。 二、三级预防——五星级医生践行的核心路径…

我出生于1979年农历七月，再过一个月就满47周岁。我这一代人经历了最大的社会变迁，我们小时候，我国农村地区还在沿袭着数千年都不曾改变的农耕模式。那时我们南方水田要靠水牛来耕，家里也养猪养鸡，所以我们儿时要帮父母放牛和喂猪喂鸡。稍稍长大一些后，就要帮家里干一些力所能及的农活儿。再等我们长成大小伙子了，就要像家里的壮劳力一样，干最重最苦的农活儿。 我的老家湖北黄冈是我国重要的水稻种植区，我年轻时干过的最累的农活儿是挑稻子。那时候我们村是按照生产队来分配村里的稻谷场的，我家属于我们村第五组，我们家的一些水稻田离稻谷场有一里多地。我们把水稻捆绑成一垛一垛的，挑到稻谷场。一担稻子通常有一百多斤重，一路上是不能放下担子休息的，因为稻子一放下来，就会损失不少稻谷。 这活儿我和我哥哥都干过，插秧、割稻这些就更不在话下了，这些活儿相对挑担稻谷而言，都是轻松活儿。不过插秧和割稻通常一干就是一整天，所以其实也很累，每天忙完后，人都会累趴。暑假和春秋两季的农忙假，我们农村的孩子都得下地和父母一起干活儿。 那时候经济条件普遍不好，大家都吃不起肉。虽然每天要消耗大量的体力，但我们没有条件补充营养，每天吃的都只能是茄子、豇豆之类的蔬菜和米饭。偶尔，母亲会用一个鸡蛋蒸一碗鸡蛋羹，全家分食。七八月通常属菜荒季节，我们就连新鲜的蔬菜也很难吃到，要靠腌制的各种咸菜下饭。一直要到农忙结束，家里才会去买二斤肉，全家人吃一顿，补一补。 假期结束，我们便背着家里的米和咸菜，去学校上学。我整个初中时代，在校期间的大多数时候，都是靠着咸菜下饭的。那时不止我自己如此，我身边的同学90%以上都如此。学校食堂也卖菜，有1毛钱一份的，也有2毛钱一份的，但也都是清汤寡水的蔬菜。 我现在看我1998年上大一时和同学拍摄的合影，那时的我黑瘦黑瘦的，但神采奕奕，很有精神。我的一些大学同学回忆我们在一起的往事，他们说我那会儿很难吃饱饭，有时候一天就吃一顿。但在所有的同学中，我可能是最坚强的一个，总是在想各种办法去帮助家里度过经济难关。 我家那时候有两个孩子在上大学，我哥哥上大三，我上大一。1998年整个东南亚都陷入了金融危机，钱比现在难赚多了。加上那一年湖北发生了特大洪涝灾害，所以我父母那时候也已经竭尽全力了。我哥哥回忆那段时间的生活，说自己在那时出现了心理疾病。其实我那会儿也在压力下，崩溃了很多次。 但我们这种草根阶层出身的孩子，没那么容易被打垮。我父亲在务农之余，一直经营一些小本买卖，在家里种甘蔗、种瓜果和做松花皮蛋卖。我很小的时候就帮助他送货卖货，我最早帮父母摆摊卖货时应该才六七岁大。那时我喜欢干这活儿，不是因为我天生喜欢经商，而是因为相比起其他的家务活儿和农活儿来说，这是一个轻松活儿。儿时的这种经历让我长大后经商时如鱼得水。 稍大一些，我就帮我父亲送货到临近镇上的商店。父亲拉着板车，板车上装着二三百斤重的货，我在后面帮父亲推车。上坡时，我们要使出吃奶的力气才能推得动那车。但在那种时候是不能退缩的，因为一退缩，车轮一滑，一车货就要报废了。 干这种活儿经常渴得嗓子冒烟，我对路边小卖部的橘子汽水垂涎三尺。但父亲为了省钱，总是对我说，儿子，再坚持一下，前面有口水井，那井水又甜又凉，比汽水好喝多了。我也就只能咽咽口水，和父亲一起坚持下去了。…

我这次整整在老家住了九天八夜，在家期间，尽最大可能把能推掉的应酬都推掉了。连丈母娘家都没住过一晚上。当然，丈母娘家的门是经常上的，丈母娘做的饭也吃了不少。 我在家期间，很少外出，专门陪伴年近八旬的老父亲。好在我的亲友大多熟悉我的脾气，也了解我当下的处境，也不至于见怪。 这次我们一家三口都回家了，内子和我刚好各回各家，她陪她的妈，我陪我的爸，儿子在爷爷和外婆家往返穿梭。 我们也不是绝对没有走亲访友，一些推不掉的应酬还是去了。只是出去应酬时，我也是带着父亲的。但父亲一辈子粗茶淡饭惯了，吃不惯宴席，随我出去下了两顿馆子，回家就拉肚子，好在一包蒙脱石散就能解决这个问题。此后，我拒绝了所有的宴请。每日要么在自己家，要么在岳母家，吃着家常饭菜，晚上则回到自己村，早早入睡。 这个时候的村里，年轻人很少，一点都不热闹。这正合我意，我并不喜欢热闹。我和父亲的作息基本是同频的，早上五点左右，我们都起床了，开始一天的忙碌。晚饭后一起在村里散散步，九点前上床入睡。乡下蚊子是多了点，但好在点上蚊香后也能睡得很踏实。 隔壁发小前几年干工程赚了点钱，把家门口装饰得特别漂亮。不但种满了各种各样的花卉，还修建了做工精致的栏杆和秋千架子，他家门口的视野最为开阔。每天早上，我醒来第一件事情就是站在他家门口看向天边的朝霞，傍晚则在村口看看落日。日出而作，日落而息，一切都顺其自然，无需任何计时工具。 家里有两辆电动自行车，其中一辆速度很快，最高时速可以跑到40-50公里，我几乎每天都要骑着它出去兜兜风。有时骑着它去岳母家吃顿饭，顺便把内子接上，带着她在本县或隔壁县兜风去；有时带着全家老小一起出去游玩；有时则是自己一个人去飙车。在人烟稀少的乡村公路上，车速可以打满。不得不说，飙车虽然不大安全，但很过瘾。 玩尽兴了就回家洗个澡，和父亲聊聊家常。或者躲进空调房里，看看书，浏览一下新闻，写些东西，背背单词。倦了，倒头就睡。这么奢侈地度假一周多，半年的疲倦，扫荡一空。顺便也陪伴了父亲，在学校上学时，我感到最内疚的是，无法陪伴和照顾年迈的父亲。 他就连给我打个电话都不得不选我既没有课又没有实验的时候，而我空闲的时间实在是少之又少。这一切都是我欠他的，我早就想放假回来还给他。在这人世间，曾对我尽无限之责任的只有我的父母，如今母亲已不在世，我希望不要再在陪伴父亲的问题上留下遗憾。所以我把预留给他的时间基本上全部用于陪伴他，谢绝了各种邀约和应酬。 三年前父亲有早期老年痴呆症的迹象，这三年我用药物和外治法帮他控制病情，不知是真的有了疗效还是我的心理作用，我感到父亲的整体状况有了不少的改善。在家九天，我细细观察他的睡眠、精神、体力和认知能力，发现他在这些方面的表现都还不错。这也让我放心了许多，只有父亲身体状况良好，我才能没有后顾之忧地完成学业。…

《卫报》5月27日报道，瑞典隆德大学的研究员所做的一项涉及超过60万名病患的研究发现，成年后体重增加会使患癌风险提高4倍。 研究者在受试者17岁至60岁期间，平均进行四次体重测量，对象包括超过25万名男性和近38万名女性。研究还追踪了他们直至2023年的癌症确诊情况。 研究员在伊斯坦布尔举行的欧洲肥胖大会上发表的报告显示，癌症风险的增加，无论是总体风险还是多种特定癌症的风险，都与成年早期较高的初始体重以及成年期间体重的增加有关。 在30岁之前肥胖的男性患肝癌的风险是体重正常者的五倍，患胰腺癌和肾癌的风险是其两倍，患结肠癌的风险则增加58%。 在30岁之前肥胖的女性患子宫内膜癌的风险是体重正常者的四倍半，患胰腺癌的风险增加67%，患肾癌的风险是其两倍，患脑膜瘤的风险则增加76%。 体重增加最多，即平均增加32公斤的人，患癌风险比体重增加最少，即平均增加8公斤的人群高出7%。与体重增加最少的人相比，体重增加最多的男性患肝癌的风险高出近三倍，患食管癌的风险则高出两倍多。体重增加最多的女性患子宫内膜癌的风险则是体重增加最少者的近四倍，患其他癌症如肾细胞癌的风险也显著更高。 肥胖可能导致13种不同的癌症，并被认为与另外八种癌症有关，但关于体重增加的幅度以及在人生哪个阶段增加对癌症风险有何影响，目前所知不多。 虽然这些研究足以警醒世人，但是控制体重却并非一件容易的事情。全球大多数国家的肥胖率在二战后都显著飙升，这也导致人类流行病谱系发生了显著的变化，与肥胖密切相关的糖尿病、癌症和抑郁症的发病率都有所升高。 肥胖与经济条件和社会状况密切相关，经济条件越好，社会越稳定的年代，肥胖率普遍较高。 医学界已把肥胖视为慢性代谢疾病，认为它不只是体型变大，而是身体长期失衡。治疗思路也正从“少吃多动”转向综合管理，并探索结合机制以提升疗效。越来越多的医学研究人员投入到肥胖的研究之中，我们期待在这方面的研究会有更多的突破性进展。

老年痴呆症又名老年期痴呆，是一种发作于老年期的严重认知功能障碍，常伴有明显的社会生活功能受损和不同程度精神行为症状。患者出现远事和近事记忆障碍、失语（语言的理解困难、表达困难等）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）和执行功能障碍（计划、组织、推理和抽象思维等），其中，最为典型的症状是记忆障碍。 我们中国民间常说老小孩，人老了就像小孩一样，老小孩实际上就是一种老年认知功能障碍的表现。许多老人到了晚年大脑退化到完全不能自理，需要人全日制照料的程度，这不但摧残患者本人的身心健康，也会给患者家庭带来沉重的经济与精神负担。老了后还耳聪目明者是令人羡慕的，《我即我脑》一书的作者荷兰脑科学家迪克·斯瓦伯教授曾说过，一个健康的大脑是晚年生活质量最有力的保障，他认为锻炼大脑比通过健身运动来锻炼身体要重要得多。 老年期痴呆按照病因分类一般可以分为阿尔兹海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆和其他类型的痴呆等。其中阿尔茨海默病约占痴呆患者的50%，血管性痴呆约占20%，路易体痴呆约占15%，其他类型的痴呆占15%。血管性痴呆多与脑血管疾病有关，部分脑梗或脑溢血患者会出现血管性痴呆的后遗症。 家有老年痴呆症患者，整个家庭都会感受到很大的压力。有些老年痴呆症患者无法正常自理，还有些老年痴呆症患者无法管控自己的情绪，会产生幻觉、妄想、兴奋、抑郁、焦虑与攻击等行为紊乱现象，频繁与周边人发生激烈的人际关系冲突，这对正常的生活会有很大的破坏作用。年轻时存在焦虑症、抑郁症、精神分裂症等精神疾病或心脑血管疾病的患者，罹患老年痴呆的风险更高。 一般认为，老年痴呆症与遗传因素、β—淀粉样蛋白的沉积、神经递质功能缺陷、tau蛋白过度磷酸化、神经细胞凋亡、氧化应激、自由基损失及感染、中毒、脑外伤、高血压、低血糖、脑卒中、肥胖等多种因素有关。随着年龄的增长，大脑功能退化，神经元出现炎性反应后导致系列增生物质产生，神经递质功能也会出现紊乱，这些共同导致一些老年人出现老年期痴呆症。 预防老年痴呆，要从年轻时就开始。 首先我们要重视心理疾病和精神疾病，要摈弃病耻感，科学对待心理疾病和精神疾病。心理疾病和精神疾病与恶性肿瘤、感冒等疾病一样，也是众多的生理性疾病之一种。人吃五谷杂粮生百病，不可能杜绝疾病的发生，无病早防，有病早治，远胜于病情恶化后求医问诊。 一个人偶尔因为生活中的一些变故而出现的情绪低落或应激反应不算什么，但是如果长期处于紧张、焦虑、压抑、抑郁、强迫、失眠的状态，严重时甚至有各种各样的妄想（如关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想等），产生幻觉，这就要引起注意。这有可能不是外界环境不够友好，而是我们自身存在精神疾病，需要到精神科就诊。通常，这也是我们脑部受到损害的信号，是大脑在向我们发出求救的声音。 无论是我们的家人还是我们自己出现了这些症状，我们都不能简单地以一句脆弱、不抗压、脾气差来搪塞。我国在精神医学领域的发展落后于发达国家，我们的精神科医生的数量远远不足，精神医学方面的科普工作也不到位，许多人一提起精神性疾病，就会既不知到何处求助，又有很深的病耻感。 精神疾病隶属脑科疾病，通常是由大脑的某个区域不正常或受到损伤所致，患者的脑电图、脑部核磁共振、神经递质检查可能会出现异常。生活压力、外伤和激素分泌，都会促进精神疾病的发作。病人一旦处于发病状态，如果不经治疗，其大脑的健康状况就将进一步的恶化。病人长期处于大脑不健康的状态，就很容易发展为老年痴呆症。精神疾病应到精神科、精神卫生中心、脑科医院等地方就诊。…

《自然》杂志2023年曾经刊登了纪念斯隆-凯特琳癌症中心Li Ming团队的一项研究成果，该成果显示，在正常饮食条件下，癌基因MYC过表达的乳腺癌细胞会处于竞争胜利者状态，它们会通过竞争导致MYC低表达乳腺癌细胞死亡，并吸收死亡癌细胞释放的营养物质，促进肿瘤的生长。 但一旦切换到低蛋白饮食条件下，MYC过表达的癌细胞就变成了竞争失败者，而竞争实力者则是TAMs。TAMs不但不会帮助肿瘤的发展，还能直接吞噬因为竞争失败而凋亡的癌细胞，最终达到控制肿瘤生长的效果。 这项研究表明，长期坚持低蛋白饮食的人更不容易患癌，癌症患者坚持低蛋白饮食，其癌细胞进展的速度也会明显放缓，能够延长生存期。 另外，2024年5月，美国《国家科学院学报》周刊上发表了一项关于高脂肪饮食加速肿瘤生长的研究，该项研究显示，高脂肪饮食会增加小鼠肠道中的一种细菌的数量，并抑制它们的免疫系统，加快肿瘤生长。 过去，人们已经认识到肥胖是高危的致癌因素，在各种致癌风险中，肥胖仅次于吸烟，位列第二。中医经典《黄帝内经》中也提到“膏粱厚味，足生大疔”。现在的研究进一步显示，不但肥胖可致癌，患癌后饮食结构不合理，食用过多的高脂肪食物，也能加快肿瘤生长的速度。 这里的高脂肪食物不仅包括肥肉、动物内脏、蛋黄等动物来源的高脂肪食物，也包括核桃、花生、芝麻、牛油果、榴莲等植物来源的高脂肪食物，以及通过油炸方式制作的食物。 研究人员发现高脂肪饮食的小鼠血液中的亮氨酸和髓源性抑制细胞水平高于正常饮食的小鼠，当研究人员用能杀死脱硫弧菌的抗生素治疗小鼠后，小鼠体内的髓源性抑制细胞和亮氨酸水平恢复了正常。髓源性抑制细胞能抑制免疫细胞应答，所以当髓源性抑制细胞水平过高时，肿瘤生长速度将会加快。 这项研究说明，肿瘤患者保持低脂肪饮食习惯是能延缓肿瘤发展速度，延长生存期的，这为此前美国防癌抗癌协会提倡的肿瘤患者应多食用低脂肪植物来源食物的观点提供了科学依据。 我们经常听说一些肿瘤患者通过调整饮食结构，获得了较好的食疗效果，这些病人之所以能够更好的康复，也有科学依据。流行病学的大数据也显示，随着人类越来越多的摄入肉食等高脂肪高蛋白食物，肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等疾病的发病率也在节节攀升。世界粮农组织一再呼吁人类减少食用肉蛋鱼类食物，这不但为地球减少了负担，也能让人类的健康状况更好。…