我的医论 ⁽¹⁸⁵⁾

最近这段时间，我一直在沉淀和反思一个问题：为什么我治病的效果不能令我自己满意？ 有很多医生在行医的过程中都曾对疗效困惑过，据我所知蒲辅周老大夫早年甚至一度因为疗效不如己意而停诊三年，重新苦读医书，以努力提高自己的水平。 二十年前我因为自己患哮喘而研究咳喘病，十多年前我因为母亲患脑溢血和胃癌而开始研究脑溢血后遗症和癌症的治疗。 最初我只给自己和自己的亲友治病，后来为母亲求医问诊的时候，加入了很多病友群。大家在一起聊天时，出于热心肠，我为一些病友开了方子，缓解他们的症状。 之后因为有点疗效而逐渐在病友群体中有点名气。早期我给人开方，小心谨慎，非常细致，能及时了解病人服药后的反应，随时给患者调整用药思路，疗效比现在好。 一些最初只是因病友之间的同病相怜而被我治疗的病人，至今仍生存得很好，有不少生存期超过五年，有的甚至已近十年。 刚给人治病时，我才二十多岁，治病的经验远没有现在丰富，但是疗效却比现在好。因为那时我经常为患者反复查阅各种资料，不缓解他们的症状和病情誓不罢休，所以每个患者我都耗费了大量的心血。我治疗多年的患者，每走一个，我都会很失落。 后来有个当记者的温州患属，劝我把自己阅读到的一些关于癌症的医学资料整理一下，写成文章，发布在QQ空间里，供病友参考。我当时想，这也是一件很有意义的事情，于是就照办了。 再后来一些病友告诉我天涯医院和新浪博客上有很多病友在分享他们求医和治病的经验，建议我去和他们交流，于是我又陆续在天涯和新浪注册了账号。 我之所以注册新浪博客，纯粹是因为想结识一个叫“圣地没牙”的中医抗癌英雄——他是一个晚期癌症患者，在孙秉严老大夫的治疗下，病情控制住了十多年没复发。…

最近几天，浙江杭州淳安千岛湖女童被租客骗走，最终不幸被害，两租客也自杀身亡的新闻事件闹得沸沸扬扬，整件事情极为令人费解，各种猜测纷纷攘攘。 作为一个医者，我的直觉是这极有可能是一起抑郁症患者的扩大性自杀的行为。 这对拐骗女童的男女租客，多年的人生经历极为曲折，除了他们彼此之外，他们几乎失去了所有的社会和情感支持体系。 而他们多年来的行为也证明，他们在这个社会上正当谋生的能力有限，处理家庭问题和情感问题的能力有限，应对生活意外的能力有限。多年来的欺骗亲友的行为也让他们活成了自己厌恶的样子。从新闻图片来看，该事件中的这对男女，面容均像极了典型的抑郁症患者的面容。 在这件事情发生前的几个月里，他们在全国多地旅游，应该在他们决定从各种网络平台贷款，做人生最后的这一次奢侈之举的时候，他们就已经决定了不久后结伴自杀，了此残生。 抑郁症患者是典型的“习得性无助”的人，他们缺乏解决人生困难的能力和信心，他们对自我和人生的评价是消极悲观的。很多抑郁症患者看起来很阳光，但是内心却是脆弱的，他们没有能力处理自己人生中的各种事务。这一新闻事件中的这对男女租客，这些年来可能一直靠互相安慰抵抗自己的抑郁情绪。 我无法确定在他们最初产生结伴自杀的念头时，是否产生过扩大性自杀的冲动——所谓扩大性自杀，在医学上又叫怜悯性杀亲，是患者在严重的情绪低落状态下，感到困难重重，前途无望，有强烈的自杀企图，并决意以自杀摆脱痛苦时，想到自己的亲人活着“痛苦”，为了免除亲人的痛苦和不幸的遭遇，常将自己的配偶或儿女杀死后自杀，这是抑郁症患者杀人的主要原因之一。 虽然在这一事件中，该女童并非这对男女租客的亲生女儿，但是不能排除当这对男女租客了解到该女童的家庭背景后，也产生了对该女童不幸的人生的同情，并觉得该女童活得非常“痛苦”，希望通过杀死她来帮她结束这一切的念头，并最终将该女童选择为自己的扩大性自杀对象。 抑郁症患者自杀——甚至是扩大性自杀事件已经屡见不鲜。去年10月份，湖南某男子假死骗保后，其妻子带着自己的儿女投水自尽，事后该妇女被爆出有精神疾病史；前不久某地一患有产后抑郁症的妇女，也是带着自己的孩子投水自尽。这些都属于抑郁症患者的扩大性自杀行为。 抑郁症高发已经是二战后全球性的社会问题，美国心理学学会主席塞利格曼教授的研究表明，在20世纪的历史进程中，抑郁症大量增加，甚至以超过10倍的速度增加，而且抑郁症患者的年龄也越来越小，现在有近9%的初中生在为抑郁困扰。…

治疗癌症是这世上最难的事情之一，当个治疗癌症的医生很不容易。 医生都想把病人治出好结果来，但在肿瘤科医生这里，这个美好的愿望常常会被残酷的现实击个粉碎。 我至今都不敢对外宣称我治愈了任何一例癌症患者，若有患者或其家属问我治愈率有多高，一定要我说实话的话，我会回答说是零。 因为即使是我现在治疗得比较好的患者，我也保不住哪天会复发。癌症患者治愈没治愈，只有盖棺才能论定。很多患者二十年、三十年过去了，仍然复发了。 所以我常对我的老患者说，一日患癌，终生抗癌，不可以因为目前完全缓解了就掉以轻心。癌细胞只是处于休眠状态了，随时有可能被唤醒。 但是这么直白的话有时候不好给部分患者讲，因为这会把一些心理承受能力差的患者打击得够呛。他们指望有一根救命稻草搭救他们，只是当期望值太高的病人的救命稻草是一件令人身心俱疲的事。肿瘤科医生普遍处于亚健康状态，长期患者越多的肿瘤科医生，压力越大。 肿瘤医生需要与病人和患属长期相处，而非一次性诊疗就可以完事。所以如果遇上的病人或家属性格极端或多疑，那会是一场灾难。就是给比常人高百倍的诊疗费，我也不希望碰到性格极端或多疑的患者或患属，快乐、健康和幸福不是金钱买得来的。 我不知道别的医生怎么想和做，我自己对患者和患者家属是会比较挑的。我觉得做医生得有选择患者的权利，正如患者有选择医生的权利一样。让医生完全不考虑自己的风险和感受，有求必应，来者不拒，对医生既不公平也不现实，那是赤裸裸的道德绑架。 我就是一个普通的学医人，不是神也不是圣人，可能我身上还有很多令人恶心的缺点我自己毫无察觉。但我就是我，我首先要保证我自己的身心健康和安全不受损害，然后才能去为社会服务。 正如王小波先生所说，每个个体，首先要对自己负责任，然后才能对社会大众负责。…

血府逐瘀汤是清代医家王清任的一张经验方，此方原载于王清任的著作《医林改错》。 在《医林改错》中，王清任将血府逐瘀汤用于多种疾病的治疗，血府逐瘀汤作为一张活血化瘀的经典名方，其适应症是非常广泛的。 王清任明确的指出了血府逐瘀汤可以治疗呛水，《医林改错》血府逐瘀汤条下的适应症中，有一条为“饮水即呛”，王氏曰：“饮水即呛乃会厌有血滞，用此方极效。” 临床中，脑瘤或脑血管疾病的患者，多容易出现呛水的症状。这些患者喝水后咽水非常困难，对此症状西医苦无良策。 此前有一脑瘤患者，呛水严重，因其朋友介绍，服用血府逐瘀汤后，呛水现象改善明显，患者家属把这一经验转告给我。当然，单纯的血府逐瘀汤是没有办法治疗脑瘤的，治疗脑瘤尚需配合其他药使用。 王氏血府逐瘀汤原方组成为：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳三钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。水煎服。清代的一钱，基本可以折算成现在的3－4克左右，另外此方中的牛膝，用怀牛膝比用川牛膝效果更佳。 王氏尚附有自编的血府逐瘀汤方歌：血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。 血府逐瘀汤是在四物汤或桃红四物汤的基础上加味而成的。此方的基础方是唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》中的四物汤：当归、生地、川芎、赤芍等四味。加上桃仁和红花后，即为桃红四物汤。王清任再在此方的基础上加味枳壳、柴胡、桔梗和牛膝，即为血府逐瘀汤。 枳壳这个药，在骨伤科经常用，骨伤科有个非常经典的秘方，就是用枳壳和马钱子两味药组成的。常用的抗癌中成药平消片，即是在马钱子和枳壳的基础上，加味而成的。枳壳可以行气化滞的功效，血瘀作痛的患者，用枳壳可以助活血药化瘀。 柴胡、桔梗和牛膝，按照中医药的传统理论，都属于引经药，桔梗载药上行，柴胡引药入中焦，牛膝引药下行，所以此方中用上这三味药后，是可以通行三中下三焦的。而血府逐瘀汤作为一张活血化瘀的经典名方，在现代确实被广泛的应用来治疗各种瘀血证引起的种种问题。

桂枝汤被誉为中医群方之冠，是因为桂枝汤是《伤寒论》中的第一方，同时也是临床应用最为广泛的一张方子。刘渡舟教授认为桂枝汤在外能调和营卫，在内能够调和气血，调和脾胃。桂枝汤中的五味药，是生活中常用的调料，均有不同程度的健胃作用。桂枝汤之所以有这么广泛的作用，归根结底，是因为其有调和阴阳的作用。 近年来，笔者本人颇喜欢用桂枝汤治疗肠胃病，并且发展出一系列的衍生方，用来治疗根源于肠胃病的一些变证，效果尚可。兹撰此文，介绍笔者用桂枝汤和桂枝汤加味治疗脾胃病的经验，供方家指正。 桂枝汤的组方是：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜3－5片，大枣3－5个（掰碎）。伤寒论原文：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。一汉两相当于现在的15克左右，但是实际上在现代临床时，大多数医生是按照一两折合3克或5克来换算的，效果并不差，日本人用药时用量甚至更轻。 桂枝汤非常适合用来解决因为过用寒凉和生冷的食物或药物后，引起的脾胃不和、纳呆、大便不调、呃逆、胃痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。尤其是长期服药的患者，出现这类症状时，就很适合用桂枝汤来治疗。癌症患者无论是服用中药还是西药，只要服用的时间过长，均会不同程度的损伤脾胃，投以桂枝汤，多能解决脾胃问题。 笔者近期治疗内蒙古一肺癌患者，该患者长期服用笔者给予的小剂量的以毒攻毒的抗癌中药后，肿瘤虽然大幅度的缩小，但是也出现了食欲不振、胃口不佳、恶心反胃的现象。笔者开始时建议他使用归脾丸等健脾胃药，开的汤方中也使用焦三仙、鸡内金等健脾胃药，均效果欠佳。后笔者想了想，决定投以桂枝汤原方，仅服用了两天，患者的胃口恢复正常。 某患者化疗后食欲不振，求助于笔者，笔者也是直接投以桂枝汤，不到三日，食欲恢复如常，一并解决了患者的呃逆和大便稀溏的症状。 这可能是因为无论是用西药还是用中药，时间长了，都会对患者的脾胃造成损伤，其中以虚寒性的肠胃炎、胃溃疡为多见，桂枝汤可以解决这类问题。不过桂枝汤用于解表时，需要在服药完后服用热稀粥和盖被，辅助取汗，但在治疗脾胃病时，不需要这些辅助措施，因为没有表证，无需发汗，只要用桂枝汤和解阴阳，振奋脾阳之气即可。 《神农本草经》中说桂枝可以治疗咳逆上气、喉痹、结气，《伤寒论》中用桂枝加桂汤治疗逆气上冲的奔豚病。这说明桂枝有治疗气逆和气滞的作用，脾胃病是最容易引起气逆和气滞的症状的。现代临床中药学的教材多将桂枝归于解表药一类，致使桂枝的这些功效被忽视了 肠胃病，如果出现腹痛剧烈，则可以加大芍药的用量，白芍药止痛之功效非常明显，如患者剧痛需大剂量使用时，白芍可以用到60克或以上。 芍药甘草汤就是用芍药的止痛缓急的作用，现代中成药中的复方黄连素中也含有白芍，主要也是用到白芍的止痛之功。根据笔者的经验，腓肠肌引起的痉挛性疼痛，用白芍的效果很好，这大概就是传统中医所说的白芍的“柔肝止痛”的功效。…

“过午不食”是佛教的一种传承，自佛陀提出“日中一食，树下一宿，慎勿再矣”（《佛说四十二章经》）后，“非时食”即为佛教的一戒。如果佛教和尚要吃晚餐，只能把晚餐当“药石”。 我的消化功能一直不怎么好，吃多了撑得慌。自三十岁后，经常过着“过午不食”的生活，尤其近两年，“过午不食”的时间越来越多。 不过我不是佛教徒，更非和尚，所以并没有把这当作自己生活中必须遵守的清规戒律之一。 我也不像出家的和尚一样，过午之后就什么都不吃，我会在午后或晚餐时间吃少量的水果。 早饭和中饭我也尽可能吃得很清淡，尽管我并不是素食主义者，但我的食物中起码有百分之八十的是素食。 对一个体力劳动较少的人来说，这种饮食习惯最大的益处就是让人身体轻快，头脑清醒，精力充沛。 当然这种饮食习惯并不适合每一个人，从医学角度来说，人体摄入的热量，应该与一天消耗的热量相当才健康。如果那些体力劳动者也像我这么饮食，他们肯定是受不了的。 不过我们这个时代，绝大多数人摄入的热量是高于自体所需的热量的，所以现代人多偏肥胖。虽然有各种长寿秘诀，但是目前唯一得到医学验证的长寿因素其实只有一条，那就是低热量的饮食。 所以一个人应该“量力而食”———出多少力，摄入多少热量。像我这种体力活儿干得少的，就应该少吃点，吃清淡点才更健康。 我近两年从“过午不食”的习惯中收获的益处起码有以下几点：…

这篇文章的标题的头一句，是我去年结识的一位医界前辈的一篇文章的标题，我狗尾续貂了后半句，凑成了这个标题，写作了这篇文章。 这位前辈年龄和我父亲差不多大，因为某些因缘，我们有了师生之谊。他既是一位知名老中医，也是一名出色的中医方剂学老师。他和我师父关系很好，和我师父一样，他也在患者中有良好的口碑。 他的文章很短，在那篇文章中，他介绍了一个贫苦的腮腺癌患者找他治疗癌症十多年的用药方案和治病经历。 因为贫穷，这个患者接受不起任何昂贵的西医治疗，这十余年时间就一直靠着他耐心的用中药调治。患者虽未治愈，但是一直带癌生存着。 老师感叹，病烦难时，患者绝望，医生棘手，但是无论医患，都要慎言放弃。 这是老师写于2016年的一篇文章，他昨天突然发出此文时，正值我因为工作压力过大，而开始有些心浮气躁的表现。当此之时，读到老师的这篇文章，恰如饮下一杯清凉的甘露，内心顿时平和了很多。 我总觉得，我新结识的这位老师，最近写作的点点滴滴文字中，有些内容是对我进行旁敲侧击式的教导和点化。 就在前几天，我决定为咨询者设置一道付费的门槛时，老人家也发了一些文字，处理同样的问题，他老人家无论是措辞还是办法，都比我平易近人和柔和很多。 古人云，学高为师，身正为范，我的这位老师是当之无愧的。看到他发的文字的那一刻，我就省悟过来了自己处理问题还太过粗糙。 行医之路也是医生的自我修炼之路，医生当豁达大度，忍人之不能忍，受人之不能受。因为医生这个职业，实在太特殊了。…

随着读者与患者的增多，我每天的工作时间有相当大一部分被各种咨询占据了。 不夸张地说，此前我每天最少有三到四个小时是在回复各种咨询。 基本上平均一上午有约一百个人咨询，一下午也有约一百个人咨询，晚上还会约有一百个人咨询。 很多咨询者非常性急，发了一条咨询信息，巴不得我几秒钟内回复，如果没有得到及时的回复，马上就会从微信上弹出语音或者视频通话申请，根本不考虑我是在工作，还是在吃饭，或是在睡觉。因为这个原因，我删除了很多很没有礼貌的咨询者。 有时候甚至我在马路上骑着自行车，手机也会响起来，因为职业的特殊性，每个应急的语音或者视频通话，可能都是生死攸关的，有几次因为接这种电话，差点让我自己出了车祸。 以至于我要求我儿子跟着我学医的时候，我儿子对我说，爸爸，你让我学医，我可以学医，但是有一条必须得答应我，今后不能把你那么多的患者给我，我不想像你那样的生活。 其实他没有看到的是，我的微信和微信公众号，成了很多人吐槽之地，他们焦虑不安，或者抑郁成疾，都会把我这里当作一个树洞，倾诉自己内心的不快。有很多的时候，我只是默然不作任何处理。如果算上这些，工作量更加的可怕。 这是我选择了这样的一份事业，必不可免的要面临的一种状况。 对此，我并无怨言。 只是工作量太大了，我必须得时不时的作出一些调整。…

我经常会碰到一些患者或者患者家属，请我去评价他们找的其他医生的治疗方案，我都会婉拒掉。 这里其实涉及到一个很重大的问题，一个医生是不能贸然评价另一个医生的治疗方案的，尽管在现实中总是有医生不遵守这条行业潜规则。 在《最好的告别》一书中，作者阿图·葛文徳教授提到了一个案例，A医生给B病人治病时，给了这个患黑色素瘤的患者B治疗意见。患者B因为放心不下，去问了C医生，C医生认为A医生的方案有误，B不知如何是好，结果选择了错误的方案，耽误了治疗。 后来患者B的病情加重，把A医生告上了法庭。这场官司把A医生、B患者、B患者的家人和C医生全部卷入进去了。 B患者去世后，这场官司继续打下去了，一直打了快十年。两个医生和这个患者的家庭都被折磨得痛苦不堪。 每个医生都会有自己的治疗经验，其他医生或许对他们的治疗经验闻所未闻。贸然就向患者说三道四，最终很容易造成患者与他们曾经就诊的医生产生矛盾，进而会导致医生与医生之间产生矛盾。 所以一个医生图一时的口舌之快，会种下无穷的后患。 我们无法保证患者或者患者家属，在患者出现重大的医疗意外时，会不会因为我们说过的一句话，去找其他医生的麻烦。也无法保证其他医生会不会因此而对我们怀恨在心，并采取极端的报复行为。所以最佳的选择就是不评判其他医生的治疗方案。 我以前经验不足，犯过这种错误，得罪过同行，给我自己造成了很大的麻烦。 我跟过的一位老师曾经隐晦的对我说，同仁同仁，其他医生是我们的同仁，对其他医生开的方子，如果一定要评价，就一律只说一个好字，其余的任何话都不要多说。…

1 1997年寒假，我的哥哥正在上海同济大学上大二。 我因为饱受泌尿系统疾病的困扰而四处求医。哥哥把我带到了上海的一家医院，挂了个泌尿外科的院士的号，找他看病。 这个院士的名字我已经不记得了，虽然他并没有解决我的问题，直到现在，当时困扰我的尿频的问题，还是在困扰着我。但是他说过的一句话，我却一直都牢记在心。 他说：“病人到我们这里来了，也许是他们求医问诊的最后一站，我们一定要尽力解决病人的痛苦。” 我还记得当时他指着我的牛仔裤，略带情绪的对他的学生说：“这种廉价的牛仔裤，真是很害人，穿着很不舒服，对泌尿系统一点好处都没有。” 当时躺在床上供医生触诊的我，听完后满面羞惭。那是我穿出去“见人”的衣服。因为家里穷，那已经是我当时能买得起的最好的裤子了。 在《沉默的羔羊》中，女主人公史达琳幼年时曾经眼睁睁的看着羔羊待宰，却无能为力，这一幕影响了她一生。 对我来说，这个我已经忘了姓名的院士，说过的“最后一站”的这句话，也影响了我的一生。 我现在也成了很多人求医问诊的最后一站，他们走投无路时找到我，希望我能为他们争取最后的一线生机。…