中医漫谈 ⁽⁹⁶⁾

新冠肺炎疫情加速了网络诊疗的发展，在线医疗咨询量暴涨的同时，三级医院的门诊量锐减了一半多。那么，网络诊疗到底有多靠谱呢？目前尚未有针对互联网诊疗的大型研究，不过日前埃迪斯科文大学（ECU）研究团队发表在《澳大利亚医学杂志》上的一项最新研究表明，在线症状检查系统的准确率大概只有三分之一。 该研究主要分析了全球36个基于手机客户端或网站的症状检查系统，发现他们产生的第一诊断结果正确率仅为36%，排名前三的在线检查结果准确率为52%。该研究还表明，在何时应该寻求医疗服务以及到哪里寻求医疗服务方面，系统建议的准确率为49%。 该项研究主要针对澳大利亚人展开，该项研究显示约有40%的澳大利亚人会搜索在线健康信息进行自我治疗。据估计，谷歌的健康相关搜索每分钟大约为7万次，足见现在有很多人在通过网络进行自我诊疗。 这是对在线诊断的研究，该项研究涵括了多数知名的在线医疗服务平台。随着信息技术的进一步发展，互联网医疗的崛起已经是大势所趋，AI智能医疗也被很多投资者看好，但是诊断结果的正确率如此之低，令人忧虑。 新冠肺炎疫情期间，互联网诊疗会发挥巨大作用。随着患者新的就诊习惯的养成，疫情结束后，相信互联网医疗所占的比重也会很大。如何利用信息技术提升诊断的准确性是对现在的互联网诊疗模式的一种考验。 很多患者和患者家属对网络诊疗不放心，这项研究结果也支持患者和患者家属的这种担忧。传统的面诊方式虽然也存在大量误诊和漏诊的现象，但是相对而言，总还是比在线症状检查系统的准确率高很多。 传统医疗服务还能为患者提供人文关怀服务，这是网络诊疗所缺失的。今后可能会有越来越多的医生的部分或全部工作需要通过网络开展，相信随着时间的推移，技术的进步以及网络诊疗经验的积累，网络诊断准确率会越来越高。 随着现代人对网络的依赖越来越强，网路诊疗必不可免。我们或许需要适应这一新常态，并在这一新常态下，努力提高诊疗效果，同时也通过网络为患者提供必要的人文关怀。

知人和自知都不是一件容易的事情，这世上有自知之明的人并不多。人类学家们有种观点，人都会认为自己所在的社会的文明是这世界上最先进的文明，即便是落后的食人族，也会认为他们本土的文明才是最好的文明。食人族的部落酋长在接受现代记者采访时，对现代人不吃人肉的做法嗤之以鼻。在他们看来，一旦成为俘虏，最好的选择就是被对手吃掉。 我学了很多年的中医，在中医这个圈子里也略有薄名，我最大的感受就是部分保守的中医师和中医爱好者对中医有种令人难以置信的自大心理。他们认为中医是这世界上最伟大的医学，可以解决各种疾病问题，比现代医学先进很多。 按照我们传统中医的理论，人之所以患病，不外乎内因、外因和不内外因三种，很多铁杆中医认为现在学习了西医的中医人，用西医的思维来看待中医，否定了传统的这三因，是对中医的大不敬，是中医掘墓人。不过我不敢苟同这样的态度。 像感冒之类的疾病，传统中医认为是由外感六淫：风、寒、燥、湿、火、暑引起的。对世界医学史有所了解的人应该知道，西方的传统医学对这类疾病的病因的认识和中医差不多。 从希波克拉底到盖仑，他们也有一套理论来诠释人类疾病的由来，如果我们仔细去了解，西方传统医学中提倡的体液论和体质论与中医传统理论有相似之处，而且西方传统医学也特别强调平衡的重要性，治疗也是从调节人体寒热平衡着手。 阿拉伯医学家胡奈恩（809-873）在编辑《医学问答》时提出饮食、环境、睡眠、锻炼、排泄和情绪等六种因素与人的健康状态有关，他认为人们要想保持健康，必须要预防机体的自然平衡受到破坏。 这些传统的医学理论与中医传统的“内伤七情，外感六淫，饮食劳倦”等论述大同小异，这种重视人体自然平衡的思想与中医重视阴阳平衡的思想如出一辙。 不过随着现代科学的发展，人们发现了感冒的罪魁祸首是“人鼻病毒”，只要把人鼻病毒从一个人体内转移到另一个人体内，那个人马上也要感冒，而且出现的症状基本都是大同小异，与气候无关。 流感也有流感病毒，最有名的西班牙流感病毒导致了大量患者死亡。我们今天又邂逅了新冠病毒，这个世纪以来，我们已经遭遇了SARS、MERS、Covid-19等三种冠状病毒，我们还为尼罗河病毒、埃博拉病毒、艾滋病病毒、人乳头病毒、EB病毒、肝炎病毒等多种病毒纠缠着。 这些病毒有的可以致癌，如人乳头病毒会导致宫颈癌，每年全球因为宫颈癌去世的患者有几十万，接种HPV疫苗可以让妇女少患宫颈癌。EB病毒会导致鼻咽癌和儿童淋巴瘤等恶性肿瘤，肝炎病毒会导致肝癌。艾滋病毒则可以把人体的免疫系统摧毁，让患者对任何感染都失去抵抗力，艾滋病患者也很容易为癌症所困扰。…

西方医学院校使用的权威教科书《西氏内科学》第19版中有这样一个定义：“医生是一种需要博学的人道职业”。 这个定义高度的概括了医学的特性，西方医学院校认为，医生既要具备以生物医学为核心的自然科学知识，也要具备深厚的社会人文学科的多方面知识。所以美国的医学教育体制是先念本科，再念医学院，这点比较符合医学人才的培养要求。 我国目前不具备这样的条件，我国医学院校现在开展的“5+3”模式的教育有点这个意思。不过我国医学院校无论是在师资方面，还是在硬件方面，暂时都还不具备培养这种理想的医学人才的条件。 我国目前接受过高等教育的人数占全部人口的6%左右（有本科学历的只占4%），其中医学人才所占的比例更少。国民能够接受基本的本科教育就已经不错了，如果按照西方医学院校的要求来培养医学人才，我们就需要投入更多的人力物力去发展医疗卫生事业，实际上我国在医疗卫生方面的投入是不足的。 因此我国培养的医学人才还达不到理想的水平，体现不出“医生是一种需要博学的人道职业”的特征。 早在一千多年前，我国的著名的中医学家，被誉为药王的孙思邈就在其《大医习业》一文中，对医生的学术水平提出了很高的要求。 孙思邈提出：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣。又须涉猎群书，何者？若不读五经，不知有仁义之道。不读三史，不知有古今之事。不读诸子，睹事则不能默而识之。不读《内经》，则不知有慈悲喜舍之德。不读《庄》《老》，不能任真体运，则吉凶拘忌，触涂而生。至于五行休王，七耀天文，并须探赜。若能具而学之，则于医道无所滞碍，尽善尽美矣。” 按照孙思邈的要求，当时的医生不但需要熟读中医的经典名著，尚需要精通儒释道乃至占卜和巫术等各种学问。孙思邈本人对儒释道都很精通，孙的《千金方》中还记载了大量的道家祝由术——当然这些东西现在来看有很强的时代的局限性，并不科学。 医学不是单纯的自然科学，医学是需要与病人打交道的综合学科，所以仅仅掌握与生命相关的自然科学知识是远远不够的，还需要有深厚的人文社科学方面的基础。 在诊疗过程中，医生需要与患者进行沟通，我国当前医患纠纷高发，既与我国医疗资源紧张有关——多数医生的工作量都远远的超过了负荷，也与我国医生普遍的缺乏人文社科方面的素养，缺乏与患者沟通的能力有关。…

1940年，陈高佣曾出版过《中国历代天灾人祸表》，陈高佣从《资治通鉴》和《古今图书集成》等古代著作中整理出了一份中国瘟疫编年史。 本文根据他的整理，列举出公元前243年-公元1911年中国发生的瘟疫史。 当然，这份编年史不可能记录下中国历史上所有的瘟疫，肯定会有遗漏。 公元前243年，瘟疫波及全帝国。公元前38年，瘟疫、饥荒和洪涝灾害共同造成河南、山西和山东等地受灾严重。 公元16年，瘟疫导致大规模的侵入南方的胡族损员百分之六七十。公元37年，江苏、江西、安徽、浙江和福建等地流行大瘟疫。公元38年，浙江等地流行瘟疫。公元46年，饥荒和瘟疫造成蒙古十死六七。公元50年，瘟疫流行。 公元119年，浙江等地流行瘟疫。125年-126年，河南等地流行瘟疫。151年，河南、安徽、江西等地流行瘟疫。161-162年，瘟疫连续流行两年，仅新疆和青海等地的军队中，就有百分之三四十的士兵死亡。171年，瘟疫流行。173年，瘟疫流行。179年，瘟疫流行。182年，瘟疫流行。185年，瘟疫流行。 208年，瘟疫流行，湖北等地的士兵死了三分之二。217年，瘟疫流行。223-234年，瘟疫流行。275年，瘟疫流行，河南等地死了数万人。291年，河南等地流行瘟疫。296年，陕西等地流行瘟疫。297年，河北、陕西和四川等地流行瘟疫。 312年，瘟疫、蝗灾和饥荒接踵而来，华北和华中人口几乎死绝，陕西纳税人口只剩百分之一二。322年，瘟疫流行，损伤人口百分之二三十。330年，瘟疫流行。350-351年，瘟疫流行，河南等地爆发农民起义。353年，瘟疫流行。379年，陕西等地瘟疫流行。 423年，瘟疫流行，华北和河南等地百分之二三十的人口死亡。427年，江苏等地瘟疫流行。447年，江苏等地瘟疫流行。451年，江苏等地瘟疫流行。457年，江苏等地瘟疫流行。460年，江苏等地瘟疫流行。468年，全国范围内流行瘟疫。在该年第二次爆发于河南、河北、山东、湖北和安徽等地时，造成了约十四五万人毙命。 503-505年，华北地区瘟疫连续流行三年。510年，陕西等地瘟疫流行，造成2730人死亡。529年，陕西等地瘟疫流行。546年，江苏等地瘟疫流行。565年，河南等地瘟疫流行。598年，瘟疫流行。…

昨天来了个淋巴瘤患者，这个患者很了不起，自学中医，不但把困扰自己二十多年的老毛病治好了，还治好了身边的一些熟人的病。只是不幸的是，一些小毛病治好了，但是他却被恶性淋巴瘤打倒了。 我看了一下他自己治疗自己的方子，虽然不能确定他给自己用的药是否与他罹患淋巴瘤有关，但是以我自己所了解到的药学知识来判断，他长期用的部分药物属于致癌物。 比如他用了几个月之久的代赭石，这种药有致癌的副作用，在《中华本草》和《中药大辞典》这类权威的辞书中，注明了代赭石有致癌的副作用，不可以久服。 我当场把《中华本草》翻开让他看“代赭石”这一条文，看完后他的心情受到了一定的影响。我也跟他讲了龙胆泻肝丸等药导致了大量的使用者罹患泌尿系统癌症，细辛等传统中药有致肝脏癌变的副作用的案例。还告诉他，他给自己用量过大的杏仁中所含的氰化物毒性很大，长期使用副作用大，听完后他对自己过去对中医的信仰动摇了。 我这些年遇到了很多这样的中医爱好者，他们对中医药知识知其一，不知其二，停留在一知半解的水平上。偶尔用中医药解决了某个问题之后，便对自己和对中医信心十足。 还有部分特别崇拜古中医的人，对我们这类主张中医应该随着时代的进步而进步的新中医人不屑一顾。总是有人热情的教诲我要像他们自己一样，好好的学古中医，他们认为上古的圣人属于不可超越的巅峰。 如今我碰上这样的人，一般都是秒删了。他们完全不知道自己有多落伍，但是却好为人师，与之争论，纯属浪费生命。 医疗的核心是安全有效，临床治病既要有疗效，又要安全，为了做到这一点，学医者应该尽可能多的了解自己所学的药物和方剂的作用和副作用。如果一听到有人提中医药的不足，马上就反应过度，而不是冷静的接受这些批评中合理的部分，那不但对病人很不安全，对医生自己也很不安全。 中医药要进步，不能止步不前。借助现代科学技术去研究中医药的药理和毒理，非常有必要。尤其是对毒理的研究，更是重要。过去出了医疗事故问题可能不大，但是在现代这个科学昌明发达的年代，因为对中医药的毒副作用缺乏了解而出了重大医疗事故，那就是大事了。 医生都是越当越胆小，治疗的病人越多，经历的世事越多，阅读的文献越多，懂得的医学常识越多，就越知道不能拿人命当儿戏。年诊疗量超过1000人次的医生，必定会知道这个道理。只有那些总共没有治疗几例病人的中医爱好者，才会对此没有深刻的感受。网上鼓吹中医无所不能者，大多属于此类人。当然，除此之外，还有一些人是为了敛财而有意为之。…

这个冬天，各种传染病来得有点猛。 先是内蒙古出现了零星的鼠疫病例，接着兰州闹了布鲁氏病，最近，武汉的不明原因引起的肺炎又搞得人心惶惶。还有从去年开始，一直到今年都没有结束的非洲猪瘟，也在影响着大家的生活。 当然，最令人头痛的还是病毒性流行感冒，每到冬季和春季，流感都是高发期。现代社会人口流动性大，大多数人居住在城市，很难避免在人流集中的地方活动，所以，每次流感总是会传染很多人。 中医对传染病早有认识，中医的伤寒学派和温病学派都是以研究传染病为主的。从古至今，传染病都非常常见，俗语“人瘟”即是指各种传染病。 中医预防传染病有两个大的原则，一是“虚风贼邪，避之有时”，二是“正气存内，邪不可干”。 所谓“虚风贼邪，避之有时”，指的是要躲避各种恶劣的天气和传染源，古人早已认识到不正常的气候和各种传染源是传染病爆发的两个重大的诱因，要避开它们。 所以《黄帝内经》的《四气调神大论》篇提倡“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。” 冬季要做好保暖工作，要躲避大风酷寒。不要有太多的剧烈的户外运动，不要扰动自己的“阳气”，因为中医认为卫阳之气是人体抵抗外邪的最可靠的屏障，如果扰动自己的阳气，就会给病邪制造趁虚而入的机会。 所谓“正气存内，邪不可干”是指要提高人的免疫力，我们的免疫力提升了，就能够抵抗各种传染性病毒的侵袭。传染病流行时，也有很多人不会被传染上，根本原因就在于他们身体免疫力强。 而提高免疫力的关键在于规律作息，一定要有充足的睡眠。我儿子从上幼儿园到现在，很少请过病假。每次流感大流行时，他们班一大片的同学被传染上，但是他很少被传染上，而且他还不打流感疫苗。原因无他，只因为我在家里强行的设定了一项原则：全家人必须在十点前睡觉。…

医学是最难学的一门学科，比单纯的学中医或者单纯的学西医难度更大的是贯通中西医。虽然现在有很多医科大学都设有中西医临床医学专业，同时教中医和西医的知识，但是这个专业的设置并不成熟。多数医院也不设置中西医结合科室，所以这个专业的学生就业成了老大难的问题。 我国目前的中西医结合专业只不过是相当于一个中医大专加上一个西医大专叠加在一起而已，既没有把中医学精通，又没有把西医学精通。绝大多数中西医结合专业毕业的学生无论是中医功底还是西医功底都不够深厚，所以在就业时反而不如纯粹的中医专业或者纯粹的西医专业的毕业生受欢迎。 但是在历史上，是有一些特别厉害的贯通了中西医的大家，他们无论是中医的学术水平还是西医的学术水平都非常高。我有一个老师既完整的接受过五年中医教育，又完整的接受过五年西医教育，读完了中医和西医本科的全部课程，他的水平就高出一般的中医和西医很多。 花十年的时间去接受中西医基本的本科教育，然后还要花上最少十年的时间的深入探索，才可以成为一个贯通中西医的专业医生。要想成为贯通中西医的大家，则最起码还要花费一二十年的时间去提高自己。 日本的汤本求真医生就是一位贯通中西医的大家。汤本求真（1867-1941），是日本著名的汉方医学家，他的代表作有《皇汉医学》和《日医应用汉方释义》。 汤本求真早年因为父母之命在日本金泽医学院学习西医，明治三十四年毕业。在医院里工作一段时间后，自己开了一家诊所。明治四十三年，汤本求真的长女患了肠伤寒，用尽各种西医的方法抢救无效死亡。 丧女之痛让汤本求真精神崩溃了好几年，后来他读到他的老师和田启十郎所著的《医界之铁锥》，受到启发，开始发奋学习中医。此后他颠沛流离了十八年，穷困备至，但是仍然没有改变他学习中医的志向。 经过多年的苦学，这位曾经的西医，终于成为一名贯通了中西医的大家，撰写出了《皇汉医学》这样的影响力长盛不衰的中西医结合的杰作。汤本求真也因其学术成就和高超的医术而受到了后人的尊敬。 民国时期，汤本求真的《皇汉医学》对中国的中医师们影响很大，《皇汉医学》也是我国著名中医学家恽铁樵、胡希恕、刘绍武等人案头必备的参考书之一，《皇汉医学》直接启发了他们的治学之路。 我国著名的经方医学家胡希恕先生曾说“所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解。后得《皇汉医学》，对汤本求真氏之论，则大相赞赏而有相见恨晚之情，于是朝夕研读，竟豁然开朗，而临床疗效从此大为提高”。…

2019年的最后一天，我决定盘点一下我自己这一年在医学上的收获。我想把这篇文章分成两部分来写，一部分写写我在医学研究上的收获，另一部分写写我对我国医疗体制研究的收获。 首先我谈一谈我在医学研究上的收获。 过去的这一年，我的工作量比上一年增多了不少。接触的患者比2018年多了30%左右，所以有机会在几种癌症上进行比之前更深入的探索。但是遗憾的是我所接触到的癌症患者大多是屡经其他中西医治疗了很长时间的晚期和终末期患者，所以整体的治疗效果欠佳。 我的治疗有效率大概只有30%左右，把患者治疗到减瘤或者无瘤状态的成功案例更少，不足10%。对大多数患者治疗仅能达到维持患者带瘤生存，减缓患者肿瘤生长的速度，延长患者的生命，改善患者的生存质量的目的。 当然，从总体上来说，按照现阶段的世界医学平均水平，对晚期癌症也只能达到这样的治疗效果。 我公布这些数据，是希望在新的一年里，新患者向我求助时能够正视这一点，不要对我本人抱有不切实际的期望，慎重就医。 我治疗成功了一些癌症患者，在一些癌症群体中，有很多人在以讹传讹的夸大我的疗效，导致部分患者就医时期望值过高，这给我造成了很大的心理压力。所以我一直坚持自己发声，不希望各位求医者视我为无所不能的神医，我没有那么大的神通。 我会在未来的日子里，继续在抗癌的路上前行和探索，但是可能还是达不到令患者和我自己满意的高有效率。即便如此，我也不会停止我的探索，人类抗癌事业需要我们这些人继续前行，为后人铺路。我失败的教训可供后人汲取，成功的经验也可供后人借鉴。 过去的一年，我一直在坚持医学科普方面的写作，基本上做到了每天写作一篇文章，全年约写了三百篇文章。我对自己的毅力比较满意，一个中年人能做到我这个样子确实需要非凡的毅力。我能成功的克服惰性，始终写作原创性的科普文章，我相信这是大多数人做不到的。即便一个专职的作家，一年写作的文字也未必有我多。 我的儿子上初一时，有一次写作文说他的父亲在他的祖母因病去世后，产生了与鲁迅不一样的想法，觉得治病救人比写作更重要。…

每一起伤医事件过后，医生们都应该从这些血的教训中有所反思，思考如何改变当前的医疗体制，改善服务质量，提高自己的职业安全系数。 中国医疗正在失控，失控的医疗所伤害的既有医生，也有患者。 中国医疗失控的原因有很多。 我认为首当其冲的原因是新中国建立时，“国父们”在设计政治制度和医疗制度时，欠缺前瞻性眼光，中国如今的很多问题的病因都可以溯源至此。 建国70年了，我国的法治水平还是很低下。至今仍然处于有法不依的状态，近十年来，我与医院和医疗管理部门打交道较多，所见所闻，都是人治大于法治的状态。在我国想按照国家法律条文去办一件事情，几乎等同于笑话，必须得靠人际关系才能办下来。 这样的社会有法律又有何用？正因为失去了公平和公正，所以很多底层人士才抱着同归于尽的心态去破坏社会的安定团结。他们遵循的是吴思先生总结出来的“血酬定律”，以各种各样的潜规则来代替本应为大家共同遵循的法律法规。 我们只要研究这些年发生在中国的暴力伤医事件，就会发现那些暴力伤医者和大多数的刑事犯罪分子以及连环杀人犯具有太多的相似之处。他们处在社会底层，生活充满了挫折，改变命运的希望渺茫，对自己的生命和他人的生命都持一种极度漠视的态度，所以他们才会制造各种恶性事件。 民航总医院暴力伤医事件发生后，有不少人向我转发最新通过的防止医闹的法律条文，我看后不置可否。 我不是那些刚进医学院没多久的小青年，我是社会阅历丰富的中年人，这种解决不了问题的条文对我产生不了什么触动。我认为在中国社会大环境发生根本性的改变之前，医患纠纷没有办法靠这几条法律条文来改善。 而且我甚是怀疑不久的将来可能会出现恶性程度更高的由医疗纠纷诱发的事故。医院作为一个人群聚集的场所，一旦发生重案大案，那将会惨不忍睹，伤亡一定会很大。请恕我乌鸦嘴，我认为中国的大环境和医疗环境不改变，这样的恶性事件迟早会发生。前几年一些极端犯罪嫌疑人向手无寸铁的中小学生和幼儿园儿童下手，就是一些很值得警惕的先例。…

前两天有个患者来找我，这个患者是辽宁人，一家人都是知识分子。在其患肺癌后，经熟人介绍，认识了一个据说有藏传佛教上师身份的神秘的中医。在网上一查，也能查到这个人的信息，此人的个人描述很神奇——这年头，弄几个网页介绍自己实在是太容易了。 患者非常高兴的以为自己找到了一个高明的神医，神医也信誓旦旦的说自己能在三个月左右的时间就把患者的肺癌治好。患者听到这样的承诺很高兴，于是放弃了规范治疗，耐心的吃了三个月这位神医的药。 药费每个月约两万五（约等于我给十个同类患者用的药费，当然我每个月开两三千块钱的药也还有很多患者叫苦不迭，这个我能理解，毕竟中国穷人居多），神医说他的药非常名贵，疗效很好。 三个月后，花了小十万的药费，患者的病情加重，去医院复查发现病情迅速进展。这时才猛然醒悟，自己遇到的可能不是一个神医，而是一个神棍。只是为时已晚，她的肺癌已经转移到骨头上了。 于是患者到北京协和医院求诊，医生把她好一顿批评，批评她耽误了自己的治疗。给她用上了靶向药物，终于控制住了患者的临床症状，癌指标也开始往下降。 此患者有个病友是他们本地的一个医护人员，这个病友患晚期胆囊癌，术后经我治疗了两年余，生存状况尚算良好，所以介绍这个患者来找我。 患者于是开始关注我的公众号，阅读我写的各种文章。对中西医的认识也渐渐的理性起来了。进行靶向治疗后希望笔者在中医上也给予其帮助。 我遵循效不更法的原则，要求患者继续以靶向药为主。在靶向药有效的阶段，中医药只作为辅助手段。等靶向药失效后，再以中医药为主。 患者接受了我的方案。吃一堑长一智，她再也不敢相信那些神乎其神的“神医”了，在如今的她的眼里，这些人是不折不扣的骗人的神棍。 昨天另一个患者来找我，这个患者是三阴乳腺癌终末期，已经出现骨转移、肺转移、脑转移、肝转移，并且有腹腔积液和盆腔积液，消瘦，纳差，眠差，问答无力，无法走路，靠家人用轮椅推着四处求诊。…