如何更好地管理我们的血脂

本文根据我们这学期开设的药理学课程中"抗动脉粥样硬化药——调血脂药"一节的授课内容整理而成，并结合高脂血症防治的通行原则撰写，仅供血脂异常人群及其家属参考。

需要首先强调的一点是：血脂的管理绝不只是"吃一片降脂药"那么简单，改变生活方式是预防和治疗高血脂最重要的因素。药物只是站在生活方式这块基石之上的"帮手"：他汀类、贝特类等调血脂药必须在医生或药师指导下使用，定期复查血脂、肝功能等指标并据此调整方案，不宜自行购药、自行加量或随意停药。请读者朋友慎重对待自己的健康问题。

本文与前面已发布的《常用（一线）降压药》《非一线降压药》《高血压的用药原则》同属一组面向患者的科普系列。高血压与血脂异常常常"结伴而行"，同为动脉粥样硬化性心脑血管病的危险因素，因此把血压管好之外，把血脂也管好，才是对心脑血管更完整的保护。

一、先认识血脂：它是什么，异常了会怎样

（一）血脂的四个关键指标

血脂是血浆中脂类物质的总称，临床上通常以"血脂四项"来评估，主要包括胆固醇（TC）、三酰甘油（TG，又称甘油三酯）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。其中，胆固醇与低密度脂蛋白常被称作"坏胆固醇"——正是它们过多时容易沉积在血管壁、推动动脉粥样硬化斑块形成；而高密度脂蛋白则被视为"好胆固醇"，它能帮助把外周组织多余的胆固醇运回肝脏代谢，对血管有一定的保护作用。简言之，TC、LDL、TG 升高、HDL 降低，都是需要警惕的信号。

（二）血脂异常的危害

血脂升高并非"数字难看"这么简单。长期血脂异常，尤其是"坏胆固醇"偏高，会持续损伤血管内皮、加速动脉粥样硬化，从而增加冠心病、心肌梗死、脑卒中等严重心脑血管事件的风险；而当三酰甘油严重升高时，还可能诱发急性胰腺炎，这是一种可危及生命的急症。血脂异常本身常常没有明显症状，很多人是在体检抽血时才被发现，所以定期检测、及早干预尤为重要。

（三）为什么会血脂异常

血脂异常的发生，既有遗传易感因素，更与后天生活方式密切相关：长期高脂、高糖、高热量饮食，过量摄入动物内脏、油炸食品与甜饮料，肥胖（尤其腹型肥胖）、久坐少动、吸烟、过量饮酒、作息紊乱等，都是常见的"推手"。正因如此，对绝大多数血脂异常者来说，调整生活方式既是治疗的第一步，也是贯穿始终的基础。

二、调血脂的基石——可操作的生活方式调整方案

健康生活方式的核心是"合理膳食、注意运动、戒烟、限酒"。下面给出一套可量化、可执行的具体方案，建议读者对照落实。

（一）合理膳食

一是减总量、减坏脂肪。适当控制每日总热量，减少饱和脂肪酸（肥肉、动物油、黄油、奶油糕点）与反式脂肪酸（油炸食品、植脂末奶茶、起酥点心）的摄入；限制膳食胆固醇，一般建议每日摄入不超过 300 mg，高胆固醇血症者更应少吃动物脑、蛋黄、蟹黄、动物内脏等。

二是加"好"成分。增加可溶性膳食纤维，如燕麦、大麦中的β-葡聚糖，以及杂豆、蔬菜、水果；适量摄入大豆及其制品（豆浆、豆腐、豆腐干等），大豆蛋白有助于调节血脂；每周吃几次深海鱼，补充 ω-3 多烯脂肪酸。

三是控调料。烹调油每日控制在约 25~30 g，食盐每日约 5 g，少吃腌制与加工肉制品。对超重者，适度节食、规律三餐，必要时在专业人员指导下尝试轻断食，有助于减轻体重、改善血脂。

（二）科学运动

以中等强度有氧运动为主，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，建议每周累计至少 150 分钟（可安排为每周 5 次、每次 30 分钟以上），并循序渐进、量力而行，避免久坐。

规律运动既能帮助降低三酰甘油、升高"好胆固醇"，也是控制体重、改善胰岛素抵抗的有效手段。

（三）控制体重、戒烟限酒、规律作息

把体重（尤其是腰围）控制在合理范围；坚决戒烟，限制饮酒；保证规律睡眠、缓解精神压力。这几项看似平常，却共同构成血脂管理的"生活底座"。下表汇总了可操作的目标，便于日常自查。

三、常用调血脂药：生活方式之上的"帮手"

在坚持生活方式干预的基础上，若血脂仍未达标，或本身已合并冠心病、糖尿病、卒中等高危情况，就需要在医生指导下加用调血脂药。按作用机制，常用调血脂药分为四大类：他汀类、胆酸螯合剂、烟酸类、贝特类；此外还有抗氧化剂与多烯脂肪酸等。下面逐一介绍各类药物的代表品种、调脂原理、适用与需注意的问题。

（一）他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）

代表药有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。其核心机制是抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶——这是肝脏合成胆固醇的限速酶，被抑制后肝细胞内胆固醇合成减少，从而显著降低总胆固醇与低密度脂蛋白（TC↓↓、LDL↓↓），同时轻度升高高密度脂蛋白，而降三酰甘油的作用较弱。

他汀调脂作用稳定可靠，一般用药两周显效、4~6 周可达最佳效果；半衰期较长者可在一天中固定时间服用，半衰期较短者宜睡前服用。临床上，他汀是高胆固醇血症的首选药，对于糖尿病及肾病综合征引起的血脂异常也可作为首选。

需要注意的是，少数患者可出现胃肠道反应、皮疹、头痛及肝功能损害，所以应定期复查肝功能；罕见但严重的副作用是横纹肌溶解症，表现为浑身肌肉疼痛、无力、水肿、恶心呕吐、"酱油色"尿及肌酸激酶（CK）明显升高，一旦出现应立即就医。孕妇、儿童、哺乳期妇女及活动性肝病患者禁用（家族性高胆固醇血症等特殊情况除外）。

（二）胆酸螯合剂（胆汁酸结合树脂）

代表药有考来烯胺、考来替泊。胆固醇在肠道降解为胆汁酸，而此类药物在肠道与胆汁酸螯合结合，阻滞其肝肠循环与反复利用，迫使肝脏消耗更多胆固醇去补充胆汁酸，从而降低总胆固醇与低密度脂蛋白（TC↓↓、LDL↓↓），对高密度脂蛋白几乎无影响，对三酰甘油和极低密度脂蛋白影响也较小。

胆酸螯合剂适用于以 TC 及 LDL 增高为主的高胆固醇血症。本类药物用量较大、有特殊臭味和一定刺激性，常见便秘、腹胀、嗳气、食欲减退等胃肠道反应，一般两周后可缓解，便秘过久应停药。

（三）烟酸类

烟酸是广谱调血脂药，通过减少肝脏合成三酰甘油的原料，使 TG↓↓、VLDL↓↓，并显著升高 HDL（升高 HDL 的作用在各药中最强），适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症。

其不良反应较多：常见皮肤潮红、瘙痒，可能与前列腺素引起的皮肤血管扩张有关；可刺激胃黏膜、加重或诱发消化道溃疡（餐时或餐后服用可减轻）；还可致肝损害、高尿酸血症、高血糖等，溃疡病、糖尿病及肝功能异常者禁用。

衍生物阿昔莫司不良反应较少，能改善 2 型糖尿病患者的空腹血糖与糖耐量、且不升高尿酸水平，适用于 2 型糖尿病伴血脂紊乱者。

（四）贝特类（苯氧酸类）

代表药有非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特。其作用以降低三酰甘油为主（TG↓↓、VLDL↓↓），同时升高 HDL，并有一定降低 TC、LDL 的作用，适用于以 TG 及 VLDL 增高为主的高脂血症。

其中非诺贝特是高甘油三酯血症的首选；吉非贝齐长期应用可明显降低冠心病死亡率，但不推荐与他汀类合用（因为横纹肌溶解风险）；苯扎贝特、非诺贝特还可改善糖代谢，适用于 2 型糖尿病伴 TG 升高者。用药期间同样应注意肌痛、肝功能等变化。

（五）其他调脂与抗动脉粥样硬化药

抗动脉粥样硬化药还有抗氧化剂（阻止 LDL 氧化修饰，延缓斑块形成）与多烯脂肪酸类（主要为 ω-3 不饱和脂肪酸，有助于降低三酰甘油）等，常作为辅助或联合用药。

各类常用调血脂药的作用侧重、代表药与适用情况对照如下表。

四、把药用好，更把生活过好——血脂的个体化管理

管理血脂不是"选最贵的药"，而是一套因人而异的综合方案，核心思路可概括为以下几点。

第一，先"生活"后"药物"、二者并重。对多数轻中度高危者，可在坚持上述生活方式干预数月至半年后复查血脂；未达标或本身属高危、极高危者，应在生活方式基础上尽早规范用药。无论是否用药，生活方式调整都不可"半途而废"。

第二，按血脂异常类型选药。以"坏胆固醇"（TC、LDL）升高为主者，首选他汀类；以三酰甘油（TG）升高为主者，可选贝特类或烟酸类；混合型则需医生权衡。

第三，重视复查与联合用药安全。用药前后应定期复查血脂四项，并监测肝功能、肌酸激酶等；他汀与贝特联用时横纹肌溶解风险增加，尤应谨慎和遵医嘱，不可擅自用药。达标后不等于"一劳永逸"，血脂异常多需长期管理，不可自行停药。

第四，兼顾合并疾病。合并糖尿病、肾病、冠心病、卒中者，血脂目标值往往更严格，应与血压、血糖等一起纳入综合管理，实现靶器官保护与预后改善。

综上所述，血脂管理是一场"生活方式为本、药物治疗为用、定期监测护航"的持久战。合理膳食、科学运动、控制体重、戒烟限酒是最重要、也最基础的一环；他汀、贝特、烟酸、胆酸螯合剂等调血脂药则在医生指导下按需介入，帮助把"坏胆固醇""坏甘油三酯"稳稳降下来、把"好胆固醇"提上去。

唯有把"管住嘴、迈开腿"与"规范用药、定期复查"结合起来，才能真正延缓动脉粥样硬化的脚步，减少心梗、卒中等严重并发症，守护我们的心脑血管健康。