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中药马勃为灰包科脱皮马勃属真菌脱皮马勃和马勃属真菌大马勃、紫色马勃等的子实体，有马屁包、牛屎菇等别名。虽然马勃并不是一种食用菌，但是却在很早就被作为药物使用。 《名医别录》记载马勃“主恶疮，马疥”，陶弘景作《本草集注》时说马勃“敷诸疮，用之甚良。”李时珍的《本草纲目》记载马勃“清肺，散血热，解毒。”可以治“肺热咳嗽，喉痹，衄血，失音诸病”。 中医认为马勃味辛，性平，归肺经。有清热利咽，解毒止血的作用，主治咽喉肿痛、咳嗽失音、吐血衄血、痈疽、臁疮等疾病。 马勃是喉科的一味重要药物，喉部疾病引起的咳嗽、咽痛、失音等，多以马勃治之。马勃治疗咽喉部感染性炎症有效率为77.8%，治疗急性扁桃体炎有效率为86.6%，治疗咳嗽的疗效亦高达80%以上。如与酸浆（锦灯笼的成分）合用，效果更佳。 马勃也是一味功效卓著的止血药。马勃研末治疗鼻血113例，除4例因高血压、再生障碍性贫血和白血病等引起的鼻出血无效之外，其余109例均有良效。《玉揪药解》以之治疗“骨鲠吐血”，《袖珍方》以之治疗“积热吐血”。当代中医以马勃孢子粉末过细筛后，治疗前列腺摘除术后出血，效果也很好。 历代文献中关于马勃外敷治恶疮、冻疮、痈疽的记载不少，如《本草从新》说：“每见用寒凉药敷疮者，虽愈而热毒内攻，变生他病，为害不小。此药（马勃）辛平而散，甚为安妥。”当代以马勃粉与适量凡士林配成1%或5%的膏剂外敷疖肿，每隔2－3天换药一次，有效率可高达80%以上，5%的膏剂的有效率较1%的膏剂更高。以马勃内服治疗痈疽的记载也有，如《外科良方》就以马勃加入少许连翘，一起煎服，治疗痈疽。马勃亦可治疗褥疮。 从这些记载我们大致可以看出马勃有消肿、利咽、抗炎、止咳和止血的功效。体外实验显示脱皮马勃水浸剂对浅表性皮肤致病性菌确有抑制作用，主要是对奥杜盎氏小芽孢癣菌、铁锈色小芽孢癣菌等有不同程度的抑制。另外马勃素毒性很小，可抑制金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、痢疾杆菌、变形杆菌等多种致病菌，也有一定的抗真菌活性，还有一定的抗流感病毒和灰质炎病毒活性。 药理实验还证实马勃中所含的马勃化合物、马勃多糖以及马勃提取液均有抗肿瘤作用。马勃可抑制肝癌、白血病、肺癌、宫颈癌、乳腺癌、肉瘤S180、喉癌、舌癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤等多种癌症的进展。脱皮马勃作为一种天然的抗癌药物已经用于多种癌症的治疗。 马勃有一定的毒副作用，其不良反应主要为过敏反应。部分患者过量服用马勃后，出现烦躁、恶心呕吐、皮肤瘙痒等过敏症状，给予抗过敏处理后这些症状都能消失，所以过敏体质者要慎用马勃，以免发生意外。马勃的孢子粉能引起马勃孢子病，又称过敏性肺炎综合征，患者会出现恶心、呕吐、发热、呼吸困难，严重者甚至可导致传染性肺炎。马勃孢子病是一种真菌引起的疾病，所以可以用类固醇和抗真菌药治愈。 马勃入煎剂时成人常用量为2－6g，需要用布包起来煎煮，以免马勃的孢子粉进入药汤中，引起过敏反应。中医认为马勃只能治疗风热郁肺引起的咳嗽和失音，不能用于风寒袭肺引起的咳嗽和失音，且对风寒证有不良作用，故风寒致病者应慎用马勃。

社会很复杂，但是人可以选择简单；世事无常多变，但人在一生的大多数时间里却可以过一种很有规律的生活，无须太多的变化；外面的世界丰富多彩，却并不影响我们专注于自己的领域。如果我们选择了简单、规律和专注，我们会发现生活会更轻松，身心也更健康。 因为复杂、多变和难以聚焦的生活意味着大量不必要的消耗，也会加快我们的新陈代谢，而过多的消耗和过快的新陈代谢是大多数人英年早逝的重要原因。一个整天疲于应酬，为各种杂务缠身的人很难有健康的身体，也难有愉悦的心情。简单、规律和专注为我们创造的是一种相对平静的生活。 平静是很可贵的一种人生状态，但在现代社会中，达致平静却非一件易事，无处不在的诱惑和刺激使人这种不太安分守己的动物经常躁动不安。我们与生俱来的天性中有许多不利因素，它们控制着我们的行为，使得我们经常处于非理性状态，做出错误的判断和选择。我们用来应对环境事件的某些能力往往也会让我们变得不可理喻，比如我们对危险的预防能力发展到极致时就变成了贪婪，我们对环境的应激能力也造就了许多无谓的争执和仇恨。 进化的最终目的是为了剔除这些不利因素，让我们对环境的适应性更强，能够随时根据环境的变化调整我们的行为，这样我们的生存能力就能大幅度地提升。不过遗憾的是我们还在进化的过程中，而非已经完成进化了，我们还有太多不够完美的地方。 在人类漫长的进化史中，对人类寿命影响最大的一次进化是大脑新皮质层的进化，这次进化使得我们的预期寿命翻了一倍。大脑新皮质层占了人类大脑三分之二的容量，它主宰人类的理性和智慧。与我们的“生理脑”和“情绪脑”不一样的是，我们大脑新皮质层能够让我们摆脱生理需要和情绪反应对我们的控制，保持理性和冷静。 人与人之间最大的区别在于大脑运作的状态不同，有的人受“生理脑”控制，有的人受“情绪脑”所控制，有的人能够用自己的智慧和理性控制“生理脑”和“情绪脑”。但要想真正地减少“生理脑”和“情绪脑”对我们的控制，除了发展我们的理性和智慧外，还是需要减少外界刺激事件的发生的。 人选择了相对简单、规律和专注的生活，也就减少了大量的外界刺激——适度的外界刺激并非坏事，尤其是在孩童时期，适度的刺激可以促进儿童大脑的发育，刺激不足的婴儿很容易智力发育不正常。 但在消费主义和商业利益驱动下的现代生活对人的大脑刺激太过度，大多数人的大脑时刻都处在被刺激的状态之中。这让很多人的大脑中充满了“噪音”，这些噪音让人经常处于“战斗－逃跑”模式，很容易烦躁不安，焦虑抑郁，睡眠质量欠佳，身体和精神的稳定性都不好，滋生出各种各样的疾病。 如果要减少这些噪音，让我们自己处于相对轻松和舒适的状态，我们就要善于利用我们进化而来的理性和智慧，用它们来控制我们的“生理脑”和“情绪脑”。如果我们能做到这一点，又何须腰缠万贯、万众瞩目才能快乐？

过去，癌症生物学界普遍的共识是，原癌基因的激活和抑癌基因的失活导致了癌变。但近年来的一些研究显示，除了原癌基因和抑癌基因，还有一种基因同样对癌症的发生和发展起到了重要作用，这就是ATAD2基因，一种能提升致癌能力的基因。 2021年，《科学》杂志公布了癌症生物学方面的一项重磅研究成果，纪念斯隆凯特林癌症研究中心（MSK）的研究人员在MSK 癌症生物和遗传学大佬 Richard M. White 教授的带领下，在黑色素瘤斑马鱼模型中找到了控制黑色素瘤形成的“必需基因”——ATAD2基因。 他们在斑马鱼黑色素瘤易感模型中发现，敲除 ATAD2 基因，即使存在诸多原癌基因和抑癌基因的突变，细胞依旧无法癌变形成肿瘤，而添加…

从疫情发生后，我的运动时间就多了许多。在过去这两年多，我的体重逐步下降，现在比疫情前轻了二十斤左右，重回120斤时代。过去夏天怕热，冬天怕冷，如今夏天不怕热，冬天也不怕冷。下雪天可以光着膀子运动，大夏天也可以不开空调，比大多数人更抗寒也更耐热。 运动让我的皮肤也更好了，睡眠质量比以前好很多，情绪也比以前更稳定。用一个生物学术语来说，我的“内稳态”水平比以前更高了。作为一个多细胞生命体，当我们的内稳态水平较高时，我们对抗疾病的能力也会强许多。 我觉得运动给我带来的好处很多，疫情前也许是因为工作太忙，也许是因为自己没有建立起运动的习惯，我没能像现在这样地坚持运动。如今我每周起码有四天会做半个小时以上的有氧运动，每次运动都会出一身汗，出汗后浑身舒坦，心情愉悦。 前几年发福的小腹变平坦了，我对自己的身体有了更多的自信。我这样的年龄固然不会再像二十来岁求偶期那样在意自己的身材，在意异性的看法。但是相比起臃肿的体态，这种健康适中的体态还是会让自己更自信一些。 我很喜欢快速运动带来的那种对自己身体的掌控感，当骑行速度快得让人感到自己像飞燕一样时，人对生活的抱怨会少很多，对未来也几乎不存在任何恐惧——大多数人郁郁寡欢，首先是因为感觉到自己的身心健康和命运不受自己掌控。人一旦觉得自己能掌控自己的健康和命运，烦恼和忧虑就会减少许多。若再有一些怡情悦性的事情可做，衣食无忧，那就堪称完美了。 以前有许多人咨询过我什么样的运动是最健康的，我也曾答复过他们，但是现在看之前的那些答复都是纸上谈兵，说得比自己做的漂亮。这两三年则是亲身实践，我觉得每个人都有适合自己的运动方式，不必照抄别人的。每个人的关键是要找到适合自己的运动方式，而不是练习什么健身神功。好的运动方式应该兼具以下两个特点：一是可以锻炼身体，二是能让人心情愉悦。 有的人喜欢打太极拳时的那种飘飘欲仙的感觉，那么太极拳对他而言就兼具以上两个特点。我个人更喜欢骑行，尤其是在户外骑行。我通常都是在北京的西山、香山和玉泉山脚下骑行，山脚下的田园风光是我的最爱。骑着自行车在这样的地方快速穿梭，既能健身，又能欣赏一路上的风光，真是两全其美。 我还会继续坚持运动，直到身体老化到不能运动为止。北京市本轮疫情发生后，我有两个月是在室内运动，但是最近几天又开始户外骑行了。在室内的运动再好，也无法替代户外运动。 一些老年病学家认为，人在中年时期锻炼身体，并且坚持阅读科学文献，能大大提升老年期的生活质量。因为前者可以锻炼身体，让身体的协调性更好。后者可以锻炼大脑，并且积累下更多的科学知识，这样老年后大脑不至于退化得太厉害。凡事预则立，不预则废，健康也是需要提前“投资”的，要想老年自理能力强，少给家人添加负担，中年时期的锻炼和阅读很关键。 随着年龄的增长，很多人失去了健康，这不是没有原因的。青壮年时缺少运动和阅读，又有一堆不良的生活习惯的人，到老了就很容易给家人带来负担。我们的祖先也早就认识到这个规律，所以《菜根谭》中有句话说得好：“老来疾病，都是壮时招的；衰后罪孽，都是盛时造的。”

胸腔积液（胸水）为肿瘤患者或其他相关疾病患者在做影像检查时，常会报告出来的一种症状。 胸腔积液分炎症性胸腔积液和癌性胸腔积液两种。前者多由肺炎、胸膜炎、病毒感染、肺结核、血胸、乳糜胸、胸部损伤等疾病引起，是一种继发性的渗出性积液，应治疗其原发病，原发病治愈，胸腔积液通常能够被吸收。后者则属于恶性肿瘤患者常会出现的一种并发症，能在胸腔积液中检查出癌细胞。出现癌性胸腔积液意味着肿瘤已经到了晚期——癌症患者一旦出现癌性胸腔积液，不管有无远端转移瘤，都会被认为已经发生了远端转移。 对于癌症患者来说，检查中发现的胸腔积液既可能是炎症性胸腔积液，也有可能是癌性胸腔积液。因为癌症患者也常常会有其他疾病，这些疾病可以引起炎症性胸腔积液。如肺部做过放疗的患者，就很有可能会有放射性肺炎，放射性肺炎也会引起胸腔积液。 这里需要说明一下，放射性肺炎多数出现在放疗后1－3个月内，但是也有少数患者在放疗后数年才会出现，因为放疗射线对人体的损伤是一个持续积累的过程。比如居里夫人研究放射性元素，到了后来就深受核辐射影响，出现顽固性的贫血等后遗症。 那么如何区分炎症性胸腔积液和癌性胸腔积液呢？最理想的方法当然是对胸水进行病理检测。如果胸水中有癌细胞，就是癌性胸水，如果胸水中无癌细胞，则属炎症性胸腔积液。但这种方法需要把积液抽出来，操作起来较为复杂。我们也可以通过CT来鉴别炎症性胸腔积液和癌性胸腔积液。 一般来说，单侧、大量积液并伴随胸膜不规则增厚，纵隔胸膜受累增厚的，多属于癌性胸腔积液。炎症性胸腔积液多无胸膜增厚或弥漫线状增厚的迹象。包裹性胸腔积液则一定属于炎症性胸腔积液，因为目前尚未报告过一例包裹性胸腔积液为癌性胸腔积液，所以胸水有无包裹性具有很重要的鉴别意义。 癌性胸腔积液绝大多数都是由肺内原发性或继发性肿瘤引起，也有一些肿瘤，如胸间皮瘤的典型特征便是有胸腔积液，并伴随肿瘤标志物CA－125升高。癌性胸腔积液大多为血性胸水，少数为草黄色浆液。积液增长迅速，抽完胸水后又会迅速恢复到原量。 无论是癌性胸腔积液还是炎症性胸腔积液，治疗的根本在于治疗原发疾病，如果是癌性胸腔积液，通常抗癌治疗有效时，胸腔积液的量会大幅度减少。如果是其他疾病引起的胸腔积液，针对原疾病的治疗也能使得胸水被吸收。如果胸水量大，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者的生命，则不但需要治本，也需要治标。可以用一些利水药促进胸水的排出，也可以通过物理方法，抽取部分胸水，以减轻患者的痛苦。

每天我都会不定次数地看看自己的阳台菜园，夏季的蔬菜长势旺盛，且不说吃它们了，多看几眼都会心情大好。阳台上种不了太多的蔬菜，种的这些蔬菜不可能够吃，它们的观赏价值远大于食用价值。对一个在农村长大的人来说，看着这些蔬菜发芽、生长和挂果，就像回到了家乡一样亲切。 我们一楼后院有一块六七平米的小平台，邻居大爷在这块小平台上种菜多年，但是这平台他一直只用了一半，今年我把另一半给用了。我还在这平台下面靠墙的地方也种了一些蔬菜。独乐乐不如与人乐乐，我的加入让大爷感到很开心，阳台种菜有个伴儿，就仿佛找到了知音一样。 我和邻居大爷种的蔬菜种类不完全一样，我种了茄子、黄瓜、秋葵和茴香，这些他没有种，这几天他看着我种的茄子挂果了，每天都乐呵呵的去看几眼。当然，欣赏这阳台菜园上的“作品”的不止他一人，我们这栋楼里也生活着几个热爱田园生活的邻居，这片“菜园”成了他们饭后遛弯时必看的景观。 有时我们一起在阳台上给菜浇水，交流种菜经验。他种的西红柿不掐侧枝，我按照我在菜园里种西红柿的经验，劝说他掐掉，这样西红柿长得更好一点，大爷很乐意地采纳了我的意见，掐了西红柿的侧枝。这两天我们俩的西红柿都开始挂果了，邻居大爷就经常在那里聚精会神地欣赏这些西红柿。 阳台上能种的绿叶菜不多，我种的卷心菜、娃娃菜、小油菜、芥菜都让虫子吃光了，只剩下茼蒿、空心菜、红薯叶、茴香、木耳菜、油麦菜。大爷的经验丰富一些，只种虫子不吃的马齿苋、空心菜和生菜，倒也省事。 夏季雨水充沛，不用给蔬菜浇水太勤，但是在连续多日天晴的情况下也需要隔两三天浇一次水。我们目前都是用自己洗菜的水浇菜，或者用个空桶接楼上空调滴下来的水浇菜。 自从在这片平台上种了这些蔬菜，加上家中买了一台动感单车，我就很少再出小区了。运动在家完成，娱乐靠种菜，不但美化了家园，丰富了生活，还大大地减少了感染病毒的风险。开始时我还会买些种菜盆，后来也不舍得买了，就从小区垃圾站捡人家扔掉的泡沫箱，再从外面弄点土来种菜。 花盆种的蔬菜都像缩微版蔬菜，吃起来味道不敢恭维，很难指望它们满足我们吃菜的需求，但是它们却能令人赏心悦目。我种植的芦笋让我想起了文竹，因为种出来的效果确实和文竹很相似，最后就被我当文竹养了。 不知何时我才能得遂回归田园的心愿，不过眼下的这片“世外菜园”让我在读书、工作和写作之暇，有个可以娱乐的地方，我也心满意足了。人生本无所谓好坏，知足者才能常乐。人若能少欲少求，不被生活牵着鼻子走，那么无论是在深山老林里，还是在闹市中，内心的自在和坦然，想必都是一样的。

这几年PD1免疫治疗发展迅猛，作为肿瘤类疾病的新疗法，它深受临床医生和患者欢迎，肿瘤科医生和肿瘤患者及家属都对它抱了很大的期望，希望用免疫治疗来解决癌症问题。但实践中问题也不断。 在知乎“怎么看PD1免疫疗法”这个问题下面，有许多回复，这些回复中有一些临床实践一线的专业人士的回复，值得重视，比如下面这两条。 我在写完上一篇《伊匹木单抗引起的过度免疫反应》后，突然想起来去年我曾治疗过的一个脂肪肉瘤患者宋某也去做了PD1治疗，就想问问他的情况怎么样。结果问了另外两个知道他的情况的脂肪肉瘤患者，他们告诉我今年春节前后这位网名叫“韩信”的脂肪肉瘤患者就已经去世了。 这个1981年出生的年轻脂肪肉瘤患者最早是在2017年11月10日找我做中医治疗的，但看过一次后，没有坚持服用中药，应该是因为对中医的信心不足。2019年4月14日他再次找到我，那时候已经复发转移了，他告诉我初诊后只吃了半个月药就停了，这次他希望用中医治疗。不过经过中医治疗后，他的肿瘤虽然停止了生长，但是这疗效并不能令他满意，他希望尽快缩小肿瘤。因为他的肿瘤有将近十公分，他担心后面如果控制不住会危及他的生命。 他的心情我很理解，所以他后来在北京某医院做了手术，我也支持他的选择。遗憾的是手术切除不到一个月，肿瘤复发，复发的肿瘤比之前的更大。自那以后，他选择了化疗，后来又尝试免疫治疗，用的国产的PD1结合化疗（化疗方案是脂质体阿霉素+达卡巴嗪），2021年年初治疗，不到一年去世。 我不知道他为什么会这么快去世，他的病情本不应该进展得这么快，也不知道他去世前是否出现过PD1的副作用，因为他在更换治疗方案后与我没交流。与他差不多时间找我治疗的另一个湖南脂肪肉瘤患者采用的是纯中医治疗，至今存活，肿瘤基本维持原状，我之前写过一篇《用中药汤方缓解脂肪肉瘤癌痛的经验一则》，就是该患者的医案。 国内很多推介PD1免疫治疗的，在我看来都有些用力过猛，现在陆陆续续出来许多PD1严重副作用的案例。昨天一个用过伊匹木单抗的患者的家属给我推送了另一篇文章《临床研究——被遗忘的角落，迟发性免疫相关不良反应》，这是一篇探讨免疫治疗引起的迟发性不良反应的文章。从这篇文章我们可以看出，免疫治疗的不良反应问题很普遍。 从我的实践经验来看，免疫治疗引起的副作用比传统的放化疗还大，放化疗的副作用现在有成熟的中西医应对方案，而免疫治疗的副作用现在还缺乏成熟的应对方案。免疫治疗真实的疗效也不像那些猛力推介免疫治疗的机构宣传的那么好，起码包括我在内的临床一线人员看到的真实情况不怎么样。过度宣传导致许多本来可以用传统疗法（如化疗、中药等）获得较好疗效的患者选择了风险高，不确定性强的免疫治疗，结果到后面付出了惨重的代价。 昨天我也与一位从事儿童肿瘤研究的生物学博士后讨论这个问题，他所见到的情况也和我看到的差不多，他说科学界目前对人的免疫系统所知还太有限，免疫治疗的风险是不容忽视的。而患者大都喜欢新疗法，这种倾向是很危险的。其实很多患者在选择免疫治疗方案的时候，也有医生和病友给他们泼冷水，但是他们还是禁不住诱惑，选择了免疫疗法。 医疗未必是最新的方案才是最好的，医疗要保证安全性和有效性，新方案的安全性和有效性都是不可知的，如果有效果尚可的传统方案，应该优先考虑传统方案，因为这可以确保安全有效，而这种临床实验性质的新方案是不应该被如此激进地推广的。

胆囊癌和胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，慢性胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、胆肠内瘘等为胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症等为胆囊癌的癌前病变。胆管良性肿瘤、原发硬化性胆管炎、先天性胆管囊肿、慢性胆管炎等为胆管癌的癌前病变。 胆囊癌和胆管癌这两种癌症，临床症状相似，此病发展到中晚期，可见上腹部疼痛、厌食乏力、恶心呕吐、黄疸、胁痛等症状，中医多认为此病属肝气不舒、肝胆湿热、痰气郁结等证，治疗以疏肝解郁、清热化湿、理气散结等思路为主，常用方药有柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、消瘰丸、西黄丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方斑蝥胶囊、舒肝和胃丸等。 胆道系统肿瘤恶性程度高，预后差，患者生存期多不长，但如治疗得当，也有长期存活者。本文介绍笔者治疗的一例胆囊癌和一例胆管癌患者的中西医结合治疗过程。 病例一，于某，辽宁省大连市某医院护士，女，1967年生，2018年4月27日初次找笔者就诊，就诊前已被西医确诊为胆囊癌T3N0M0期，并做过两次手术，完成化疗。舌黄腻，口苦，口干，肋不适，背部不适。身体虚弱，自汗，气短，偶尔有一过性头晕。 汤方：柴胡10g，黄芩10g，五味子10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪30g，当归10g，白术20g，防风10g，法半夏10g，片姜黄6g，僵蚕10g，蝉衣6g，茵陈15g，栀子15g，党参15g，苦参10g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，仙鹤草30g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g 中成药：西黄丸（北京同仁堂）；去甲斑蝥素片；舒肝和胃丸；并以蟾酥、麝香、马陆虫、鳖甲等做成丸剂内服。 2018年7月27日复诊（正在例假期间），近半个月感觉手术切口周围不舒服，胃脘下偶尔会绞痛，胃纳可，睡眠质量不佳，易醒。左手手臂起皮疹，晒太阳时瘙痒，无脱发现象。大便成形，无黏液便，无黑便，小便正常。舌苔黄腻，睡不好觉时舌干口苦，眼屎多，例假前乳房胀痛，近期CA125和神经元特异性烯醇化酶偏高。血脂高，偏肥胖，脉象平缓，舌苔略黄腻。 汤方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，瓜蒌18g，贝母10g，法半夏10g，胆南星6g，生牡蛎15g（先煎），山慈姑10g，蒲公英20g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，苦参10g，莪术10g，仙鹤草50g，墨旱莲15g，女贞子15g，沙苑子10g，菟丝子10g，牡丹皮10g，豆蔻仁10g，薏苡仁30g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，淮山药30g，炙甘草6g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g 中成药：加味逍遥丸（不再舌干口苦后停药）；内消散结丸；去甲斑蝥素片。因西黄丸价格太贵，经济负担重，停用。 2018年11月5日复诊，因为子宫内膜异位症，子宫腺肌症而出现出血过多现象，痛经，无白带异常，西医建议注射醋酸亮丙瑞林微球，停经。…

伊匹木单抗，别名Y药、CTLA4单抗，是由百时美施贵宝研制开发的一种重组人源化单克隆抗体，可与细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）结合。 自从2011年3月25日美国FDA批准逸沃（3mg/kg）单药疗法用于无法手术切除或转移性黑色素瘤的治疗以来，全世界包括我国在内的50多个国家先后都批准了此药的应用。目前此药除了应用于中晚期黑色素瘤的治疗外，也用于结直肠癌、非小细胞肺癌、晚期肾细胞癌、恶性胸膜间皮瘤。 逸沃是通过激活人体免疫系统来达到抗癌的目的。作为CTLA-4抑制剂，逸沃在T 细胞发育早期的活化阶段作用于淋巴结，通过抑制CTLA-4信号通路，解除癌细胞对T细胞增殖的抑制，从而帮助T细胞大量增殖、活化；逸沃激活的部分T细胞还可以分化为记忆T细胞，从而牢记战斗，保持长期作战实力，这是逸沃抗癌的机制。 但是它的副作用不容小觑，被激活的T细胞很容易发生过度免疫反应，导致患者经常处于类似于感染了病毒或细菌后的症状，如发烧、肌肉酸痛、畏寒、腹泻、腹痛、恶心、水肿等。笔者正在治疗的一位黑色素瘤患者在使用Y药后，就出现了上述反应，而且这种反应不是一次性的，而是经常出现。患者在受凉、受伤、饮食不洁，甚至穿的衣服稍微紧了一些时，便会出现上述症状，患者自己感觉自己处于过敏状态。 实际上，Y药是会引起免疫风暴的，免疫风暴又被称为细胞因子风暴，是一种致命的不正常免疫状态。正常免疫状况下，免疫系统处于可控状态，不会伤害人体本身，而免疫风暴状态下，各种免疫细胞，如T细胞、巨噬细胞和NK细胞快速增殖，并高度活化，产生大量的炎性因子和化学介质，在杀伤病原体的同时对宿主本身也会造成免疫破坏。Y药会激活T细胞，促进T细胞快速增殖，长期处于战斗状态，所以Y药引起免疫风暴不难理解。笔者接触到两例肺癌患者在用PD－1后，因为免疫风暴而死亡。不过那两例患者都是高龄患者，一例80多岁，一例70多岁，可见此类药物应用于高龄患者应慎重。 国内目前很少有医生关注Y药和类似药物的这些副作用，导致患者在使用Y药后，产生了这些副作用却缺乏应对之策。笔者治疗过一例使用opdivo（别称O药，纳武单抗），正在治疗一例使用Y药患者，他们都出现了这种情况。笔者2017年治疗的那例使用O药后出现过度免疫反应的患者的医案《结肠癌肝转移和子宫内膜癌双癌晚期患者王某中医治疗医案》，此前已经公布，当时的治疗方案可点击以上链接阅读到。 笔者正在治疗的一例黑色素瘤患者使用3剂Y药后，肿瘤非但没有消退，反而进展更快，与此同时还出现了强烈的免疫反应。她的问题尚在解决之中，笔者此前尝试过多种方案，效果均欠佳。现在按照肠胃型感冒方案治疗，用中成药藿香正气口服液后，患者的发烧能被缓解，用四妙丸后，患者的疼痛也略有改善。此前笔者还用过桂枝加葛根汤，改善过患者的肩背酸痛。但全面缓解她的过度免疫反应，可能尚需要一段时间。 纳武单抗、伊匹木单抗这些制剂的确有一定的疗效，但是也并非对每个患者都有效，而且其副作用也非常大。所以患者在使用时要小心观察，如果无效而且副作用太大，要及时中止，临床医师也应该为患者找到辅助治疗方案。 在治疗这类副作用的时候，中医可能比西医更有优势，因为通过这两例患者的反应，我们可以看出不同患者在使用免疫制剂后，身体反应并不完全一样，很难给他们找到统一的标准化治疗方案。中医则可以根据患者的临床症状，辨证施治，寻找到相应的治疗方案。 比如上述使用O药的患者，只出现过水肿和剧烈疼痛问题，当时笔者以五苓散、黄芪防己汤、四妙丸等合方治疗，缓解了该患者的痛苦。而目前笔者正在治疗的这例患者的反应则是腹痛、腹泻、畏寒、多汗、发烧、肌肉酸痛，这些症状与肠胃型感冒相似，又正值夏季，所以用解表化湿、理气和中的藿香正气口服液更为对症。这两例患者在用纳武单抗和伊匹木单抗治疗后出现上述过度免疫反应，西医均无良策，也只得求助于中医。

硬皮病是死亡率最高的结缔组织疾病之一，此病主要症状为全身性皮肤和内脏硬化，患者全身器官发生血管炎和纤维化，因皮肤有坚硬的病灶，而被称为硬皮病。此病的发病年龄多在30－50岁，女性较男性为多发，尤其以育龄妇女为多见，男女发病比例为1：3－1：7。 硬皮病按累及的范围分局灶性硬皮病和系统性硬化病两种。局灶性硬皮病的病变主要在皮肤，无内脏损伤，多数预后良好。系统性硬化病表现为广泛性的皮肤硬化，并伴随有多个器官组织萎缩损伤，一般病情较严重，预后不良。此病虽非癌症，但其致死率亦高，病情进展与癌症相似。 硬皮病病因不明，可能与遗传和免疫有关，现代医学对此病尚无特效疗法，仅能提供对症支持治疗，难以阻挡患者病情的恶化和死亡。但此病自古有之，中医外科多以“阴疽”命名此病。硬皮病患者皮肤硬化或隆起部分皮色不变，无明显的红肿热痛，属于典型的阴疽而非阳痈。 按清代王洪绪《外科证治全生集》中阴阳分治的二法则，硬皮病这类疾病应以阳和汤类方剂治疗，温阳通腠，阳气得温，阴疽自消。王氏云：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”所以王氏用阳和汤治阴疽，以鹿角胶和熟地补益气血、温阳通腠，又以麻黄、炮姜、肉桂散寒消凝，以白芥子消痰散结，生甘草调和诸药，并防温燥过度，伤伐津液。此方组方简单，疗效卓著，故被列为中医治疗阴疽第一方。 但王氏所列的医案中，未有明显属硬皮病者。不过当代以阳和汤治疗硬皮病者大有人在，并多有治愈者。我们以阳和汤和硬皮病为关键词进行搜索，能搜索到大量的论文和临床报道。 当代外科名医朱永先老大夫的《朱永先临床治验》中也记载了几例硬皮病的治疗医案，治疗思路与王洪绪的阳和汤相似，也是温阳为主。不过朱永先老大夫是将硬皮病按痹证治疗的，治疗原则为温阳通脉、行气活血。 朱氏多以桃红四物汤加附子、桂枝、黄芪、鹿角胶、补骨脂、羌活、独活、丹参、仙茅、姜黄等治疗。有时还会艾灸足三里、曲池、合谷等穴位，每日每穴灸15－20分钟。朱氏医案中所载的三例硬皮病，均以此思路治疗，患者在治疗数月后，多能达到临床治愈的疗效。 可见中医治疗这种现代医学无法治愈的疑难病，有一定的优势。