张仲景 ⁽⁷⁾

当归芍药散出自汉代张仲景的《金匮要略》，组成为：当归三两（9g），芍药一斤（48g），茯苓四两（12g），白术四两（12g），泽泻半斤（24g），川芎半斤（一作三两）（10g）。《金匮要略》中记载的本方的用途主要为治疗妇人妊娠或经期，腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡、苔白腻者。此方所标注的现代用量为煎服时饮片用量，芍药一般用白芍，血瘀重，舌黯紫者用赤芍，白术用炒白术。 按照传统中医理论，当归芍药散有活血、补血、健脾、利水的功效，对血瘀、血虚、脾虚、湿盛证有治疗的作用。本方中的当归、芍药、川芎为四物汤中的三味药，四物汤是活血补血的代表方剂；茯苓和白术是四君子汤中的两味药，二者皆有健脾利水作用，加泽泻后，健脾利水的作用更为显著。所以本方可用于血瘀型的水肿病，对妊娠期水肿、下肢水肿等常见的水肿病有较好的疗效。以本方加味车前草、益母草、旱莲草，对肾病所致的下肢水肿有一定的疗效。 现代研究发现本方的功效不止于此，当归芍药散除了可以治疗妇科常见的痛经、胎位不正、输卵管积水、黄褐斑等，还可以用来治疗血管性头痛。本方对脑神经系统疾病导致的头痛心烦、急躁易怒、抑郁善忘等有缓解作用，而且本方对肾源性高血压也有治疗作用。 现代药理学研究发现本方可抗老年痴呆，增加实验小鼠脑中多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的浓度，恢复老化初期实验大鼠脑内乙酰胆碱和儿茶酚胺类神经细胞及与之共存的受体的功能。尤其是当方中的当归与白芍的比例为1:1.34时，本方能明显的改善小鼠被动回避障碍，并能改善小鼠空间辨识障碍，有显著的益智功能。本方与钩藤天麻饮合用，对大脑衰退引起的头痛、痴呆等症状，有一定的缓解作用，也能抗抑郁。 当归芍药散对老年患者的作用还体现在它有较好的抗氧化和延缓衰老作用，老年小鼠灌服当归芍药散水煎液后，基底前脑、心肌、卵巢组织的超氧化物歧化酶活性提高，基底前脑、心肌组织的丙二醛含量降低，提示可减轻衰老机体自由基损害。 当归芍药散还有调节血脂的功能，能降低高脂血症家兔血清胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等，同时升高有益的高密度脂蛋白，抑制脂质在肝脏的沉积，抗肝脏纤维化，改善血流变，降低血液黏度与红细胞的聚集性。当归芍药散对下肢动脉粥样硬化和下肢动脉血栓引起的下肢疼痛也有一定的作用。 当归芍药散也是中药中调节雌孕激素的一张很好的方子，现代药理研究显示本方能影响下丘脑-垂体-生殖器（卵巢）轴和子宫平滑肌收缩功能，能诱发小鼠排卵，活化卵巢功能，刺激卵巢分泌雌激素并引起子宫雌激素受体的增加。本方对因黄体酮和雌二醇不足引起的妇女闭经病有治疗作用。 笔者在临床实践中发现本方与鳖甲软肝片、鳖甲煎丸等合用，对脂肪肝、肝癌与肝硬化腹水有一定的治疗作用。台湾和日本等地有当归芍药散成药出售，服用成药比服用汤方更便利，而且在古代，当归芍药散就是作为散剂服用，而非像现在一样的煎汤内服。

循证医学，又称实证医学，是统一利用科学方法获取证据，来确认医疗成效的一种尝试。时至今日，循证医学尝试对各种医疗方式（包括放弃治疗）的相关风险和疗效进行评估。根据循证医学中心的说法，“为着对病人个体的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白的和明智的应用，即为循证医学。” 循证医学是现代医学的主流方向。 最原始的临床中医，所走的路线与现代的循证医学有着惊人的相似之处，《伤寒论》的作者张仲景可谓循证医学的鼻祖。《伤寒论》这本书之所以在历朝历代受到重视，与《伤寒论》创导的重实证的辨证思想有非常重要的关系。从《伤寒论》的条文来看，张仲景是一个医疗经验相当丰富的临床医生，这一点是毋庸置疑的。 正因为张仲景是一个经验非常丰富的临床医生，所以张仲景在《伤寒论》中处处强调病人的症候。古代没有现代这么发达的检测仪器，临床医生只能靠临床观察病人的各种症状来判断病人所患的疾病，和应该采取的治疗措施。 《伤寒论》的六经辨证将各类伤寒疾病分门别类，统以六经症候概括之，在每一经的症候群下，又有更细的分类。如太阳病中，有太阳中风和太阳伤寒。后世医家更将太阳病细分为太阳经证、太阳腑证、太阳脏证。每一次的细分均是严格按照具体症状的不同来区分的。 这种将疾病分类辨治的方法，非常的科学，针对不同的症状采取不同的医疗措施（含处方、针灸方案等），操作性极强，标准客观，这与后世所言的中医的标准是唯心的论调，是大相径庭的。 但是遗憾的是，中医在发展的过程中，掺杂了太多的中国古典哲学思想。部分并非临床医生的医学专家，由于所受的教育影响，将中国古典哲学思想过度纳入到中医著作之中，有一些甚至沦为诡辩，完全不重视实际临床数据，遂使中医的发展逐渐偏离临床，偏离实证。其余毒之所及，直至今日依然不衰。 我在最初学习中医的时候，随着读书渐多，对中医越来越迷惑，深以中医的学习为难。按照中医的各种理论指导临床，失手颇多，渐渐对中医丧失信心。经过了一段时间的沉淀之后，开始从简单入手，从能读懂的实证数据分析进入，并以这些能读懂的内容指导临床，临床疗效得到了大幅度的提高。自此意识到，中医的糟粕之多之繁复，都是令人叹为观止的。 从此像是打开了一扇学习中医的门，具备了在中医古籍中沙里淘金的能力。对于中医著作实用价值的高下，也有了鉴别的能力。兹不揣冒昧，希望就我个人学习《伤寒论》和临床治病的心得，集腋成裘，写成系列文章，抛砖引玉，以期能够得到方家指点。 窃以为，今后中医的发展，必须要走遵循科学精神的循证医学的路线。而中医要走循证医学的路线，就要在继承张仲景撰写《伤寒论》的实证精神的基础之上，更上一层楼，将这一重视实证的精神发挥得更彻底，更现代化。建立起完备的中医实证数据库，聚合大量第一线中医的临床经验，将实证精神和群体智慧相结合，或许能够使中医再次焕发光彩，为人类的健康事业做出更大的贡献。…

《伤寒论》是中医经典著作之一，全称是《伤寒杂病论》，包括《伤寒论》和《金匮要略》两部书。张仲景的《伤寒论》将中医临床提高了一个很大的档次，我认为这其中，真正值得我们学习的是张仲景撰述《伤寒论》和《金匮要略》时的学术态度，而非《伤寒论》和《金匮要略》本身。但就《伤寒论》和《金匮要略》本身而言，它们的确是不错的医学著作，可是论对疾病的认识和治疗水平，只能说还是处于比较初级的阶段。 我这么说，在中医圈子里会引起很多人的抗议。因为据我所知，学中医的很多深陷在《伤寒论》和《金匮要略》之中，并且创造了一个张仲景所不知道的门派——经方派。经方派是中医领域内最目空一切的门派，经方派的门徒们往往表现得狂傲、偏执。 中国人历来有是古非今的崇拜权威的传统，所以一旦某个人被造神了，其余人只要敢质疑这座神，就会有无数的信仰者恨不得用唾沫星子淹死质疑者。经方派在遭遇疑难病症时，在实践上虽然也不是完全没有效果，但是效果未必有他们自己自信的那么显著。 金元时期，一代名医李东垣遭遇了一场战后的大瘟疫，当时帝都四个城门，每天每座城门往外抬出棺材两千多具，基本上都是死于这场瘟疫的死者。城内的伤寒门徒们整天在研究用《伤寒论》或者《金匮要略》中的那张方子可以救治这些病人。结果是毫无结果，李东垣痛恨这种崇古的作风，研制了一张名为普济消毒饮的名方，力挽狂澜。 李东垣属于中医的创新者，李东垣的母亲患病，找了一堆的中医治疗，一直治疗到死，医生们连李东垣的母亲得了什么病都不清楚。一代富商巨贾李东垣愤然自学中医，最后成为金元四大家之一。这种勇于突破陈规，重视实践的精神，正是一个医生最应具备的不迷信权威，实事求是的精神。 我相信张仲景本人并不希望后世医学家们奉《伤寒论》和《金匮要略》为圭臬，人体复杂，在治疗疾病这个问题上，任何一个医生或曰医学家的经验都是非常有限的。一旦陷入门派的束缚之中，就没有办法在更大的范围内拓展自己的思路和疗效。 一个人学中医，一定要学习《伤寒论》和《金匮要略》，但是却完全不能为《伤寒论》和《金匮要略》束缚，也不能为中医的传统理论束缚。传统的中医临床有效率并不高，一个老中医，临床有效率达到30%已经算不错的中医师了，这么低的临床疗效，说明我们的中医理论窟窿还很大，也还很多，需要继承者对中医药和疾病有更深入的研究，不断的发展中医药的理论，为提高临床疗效而努力。 实践证明，现代中医借助科技手段对中药的药理和毒理的研究，取得了很大的成就。从传统中药中提取的制剂，对一些经现代医学手段确诊无误的疾病，有接近百分之百的临床疗效，这种进步是值得肯定的，是我们这些中医药研究者应该学习的榜样。

正常人体如无外界刺激不会生病，无论这外界刺激是中医所说的内因、外因、不内外因，还是西医所说的病毒、细菌和变异细胞，其对于人体的作用都是有害的，正因为有这些有害的刺激人才会生病。医学的根本目的，在于矫正有害刺激对人体的不良作用，促使人体重新恢复正常的新陈代谢功能。 西医尝试杀灭病毒、细菌和变异细胞以达到恢复人体健康之目的，中医则更重视利用人体天然的疏泄和排异能力，将各种致病因素通过多种途径排出体外，致病因素一经排除，人体自然重新康健。本不需要大张旗鼓的对病毒、细菌和变异细胞进行各个击破式的剿灭。 到目前为止，人类发明的各种剿灭病毒、细菌和变异细胞的药物，大多对人体正常细胞和正常组织有毒副作用。所谓杀敌一千，自损八百。生病之人本已体虚，过度杀伐正常细胞或伤害人体重要器官，常致病人不死于病，而死于药。有数据显示，中国每年因吃错药而枉死的病人数量多达20万。 因此中医治则有异于西医，中医强调人体的疏泄与排异能力的恢复，中医祛邪三大法“汗、吐、下”均为排异过程，通过发汗、催吐和利大小便，将致病因子排出体外，即便略有余邪尚存于人体，亦可通过人体的正常免疫力和疏泄能力将其彻底击退。所以治腹泻不止之痢疾用大黄，居然也有奇效。中医治病，常常强调展布气机，使人体五脏六腑升降功能恢复正常。中医强调的升降功能与现代生物科学发现的人体的新陈代谢功能十分接近。 日人汤本求真将人体致病因素概括为三毒：水毒、食毒与血毒，按汤本氏的说法，治病之要，在于将这三毒排出体外。至于这三毒中所含的究竟是什么毒素，一则古人尚没有发达的化学知识，不能仔细辨认；二则亦无此必要，人体是大自然惠赐的，大自然为人体设置了无数的窍：传统的七窍以及汗腺等，均是人体最好的疏泄和排异器官，只要利用一定的办法，促使各种致病因素从人体的汗腺、嘴巴和排泄器官排泄出体外，则疾病自可休矣！直至今日，对于急性药物中毒，催吐、催泄和利尿仍为医生们的上上之选，无论中医西医，概不例外。 中医之扶正疗法，以笔者见之，亦为促进人体正常疏泄与排异能力而设。久病体弱之人，五脏六腑乃至汗腺无法正常运转，疏泄和排异能力下降，强以催吐、利尿、发汗和致泄剂治疗，则极容易导致病人水液、血液和营养流失严重，以至于身体更加虚弱。若见此类病人，以补益类药物或食品，加强病人五脏六腑的正常运化能力，则病人的得自于大自然的疏泄和排异能力亦能够得到恢复。病毒可以逐渐排出体外。 对于这类病人，即便因病邪过于沉重，不得不施以催吐、利尿、发汗和致泻剂，亦必须严格把握尺度，即中医所强调的“中病即止”，一击成功，不追穷寇，虽仍有余邪在体内，亦只能缓慢调理，通过正常的大小便和汗腺慢慢的排出体外，切不可急于求成，导致人体短期内流失过多水液、血液和营养，以至于正气衰弱，免疫功能受损，病情反而转重，甚者性命危在旦夕。所以后历代名医都有强调，一旦病人气机得展，升降功能恢复正常，药就应减服或停服，完全可以通过控制饮食和加强运动，将余邪排出。 医圣张仲景于汗法有独到之处，其《伤寒论》不断强调不可以过度发汗，只可以微微似有汗出，如见病人大汗出，则要求医者以粉扑之，以阻汗出无度。至于病人已有汗出，则要求病人“不必尽剂”，已经煎好但还没喝完的药都需要泼掉了。可见张仲景在此问题上极为谨慎。而病人一旦有邪出之迹象，仲景即认为该病人“为欲解”，即病人已有自愈之苗头，此时或建议病人自调理，或用轻缓之药稍加引导，加快病人身体自身的疏泄与排异进程。 桂枝汤为《伤寒论》第一方，是非常有深意的。 此为医圣垂范后世之举，在《伤寒论》的许多条文下，张仲景都注明病人应如桂枝汤法调理。桂枝汤不以发汗见长，近代临床大师李士懋甚至认为桂枝汤并非发汗之解表剂，而只是一个调和营卫的补益剂（相关论述见李士懋所著《汗法临症发微》），李老在临床实践中发现单纯的桂枝汤是发不出汗的，必借助“饮热粥”和“温覆”两种辅汗手段，病人才能微微似有汗出。此论颇有振聋发聩之意义。…

辨证论治的思想是张仲景最先贡献出来的，所以称张仲景为医圣实不为过，历朝历代的中医师都要算张仲景的徒子徒孙了。辨证论治发源于张仲景，这是老生常谈，其实辨病论治同样发源于张仲景。 我们知道，《伤寒论》和《金匮要略》是张仲景的两部杰出的医学著作。《伤寒论》的特点是讲“同病异治”，也就是同样的“病”，治疗方案不一样。《金匮要略》在讲“异病同治”，也就是说，不一样的“病”，治疗方案一样。其实这两者结合，就是辨证论治和辨病论治。 辨证论治和辨病论治的核心在于辨，辨者，辨认也，也就是认识和分辨。古人说，当医生有两难，一难在不知病，二难在不知药。不知病是对病的认识不到，不知药是对药物的用途认识不到。一个医生，如果对疾病和药物的用途认识不清楚，那么临床就很害人了。 这个“证”字，历朝历代医学家解释不一样，现在有些医学家认为这个证等同于“症”，我个人认 为这种认识是错误的。这个“证”就是“证据”的“证”，不是什么通假字。古人用字很考究，“症”这个字明明存在，弃而不用，去用“证”字，不会是无缘无故的。尤其是医学著作这么严肃的著作，张仲景写作的时候态度是很严谨的，在这个关键性的字上用通假字，可能性不大。 合而言之，辨证论治就是通过一系列的证据去辨认疾病，在此基础上对病人进行治疗。一个患者生病了来求医，医生应该怎么处方，根据什么处方？这就需要辨证和辨病，要辨认清楚患者属于什么样的一种状况，适合用什么样的药，就需要收集患者所有的用药指证。 我们中国的中医学家有好大一部分，喜欢玄而又玄，有些将中医直接讲成“道”，你要叫他进一步讲“道”是个什么东西，它自己也说不清楚。于是套用老子的“道可道，非常道”来搪塞，摆出一副不可say的架势来，其实是他自己也说不清楚。这叫以其昏昏，使人昭昭。自己稀里糊涂，还想通过他表述来让别人清楚明白，这是办不到的。 中医传到日本，在日本受到很大的欢迎。日本的医学家对中医的应用特别讲究“证”，腹有腹证， 脉有脉证，药有药证。判断一种疾病，用一种药，一定需要有可以说得出来的证据，没有的话就不乱讲，不乱开方子。这种研究方法固然有不足，但是却切合临床精神。一个医生做临床，若是重视理论胜于重视客观实际，有点把人命当儿戏。 合而言之，辨证论治就是辨认证据进行判断和治疗。辨病论治就是辨认疾病，进行治疗。辨证论治不一定就等于辨病论治，辨证论治很多病在一起我认为是一种“证”，比如病人可能有胸膜炎，有肋膜炎，在中医辨证的时候可能统统归于少阳证。用柴胡汤系列方剂统治了。辨证论治和辨病论治不应该孤立起来。有时候辨病论治治疗效果欠佳，有时候单纯的辨证论治也是治不了病。…

大青龙汤是张仲景的《伤寒论》中的一张经方。原方为：麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），炙甘草二两，杏仁四十枚（去皮尖），生姜三两（切），大枣十个（擘），石膏如鸡子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，取滓，温服一升，取微似汗。 《伤寒论》中提到大青龙汤的适应症为：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者。 大青龙汤和麻黄汤一样，均为发汗峻剂。用之不当，可致汗出亡阳，患者非但不能痊愈，反而迅速 转为危重，所以临床中很多医生对其畏惧不敢用。大青龙汤主治是内热表寒之证，畏寒发热为外感风寒后出现的表证，需用辛温之品祛除风寒。烦躁为里有热，里有 热可能是患者本身就有郁热，无火不伤风，有些患者正是在内有郁热，表里不和，营卫不通的情况下易感风寒的。也有可能是外感风寒后，风寒化热。以至于寒固于 外，热郁于中。 里热严重会伤及气分，患者表现出烦渴、大便秘结、腹痛、恶心、呕吐、打嗝等现象。因为患者汗 不出，不宜用白虎。内有热，单独用麻黄汤，全部是辛温之品，没有清解内热的药，患者服用后虽然会发出汗来，但是因为辛温助热，里热会更加严重，表解里不 解，病情仍然是无法缓解。所以在麻黄汤的基础上，加了清气分热的生石膏，且量较大，如鸡子大的生石膏。 犬子最近感冒，因为年幼，不肯服中药汤药。开始用西药治疗，治疗三天后更加严重，服用布洛芬等退烧药一滴汗也发不出来，体温持续升高，高时烧到了40度，且持续不退。烦躁不安，整夜不眠，便秘口臭，鼻塞严重，流涕口渴。用针灸拒不配合，无奈之下，只好逼着他服用汤药。所处处方为大青龙汤加味天花粉和辛夷花。…

人体幽微莫测，为世间至难琢磨之事物，是以人类在地球上虽然有数以百万年的生存史，人类科学技术发展到今天也颇为壮观，但是医生们对人类的身体的了解仍属一知半解，医学难题之多，令人数不胜数。 迄今为止，不仅患者数量极少的大量孤儿病尚未找到有效的治疗方案，就是常见病之高血压、中风、癌症、艾滋病、糖尿病等，亦令群医束手。我总认为，此一事实应令从医者汗颜知耻。但事实却恰恰相反，常有医生自以为是，目空一切，夸夸其谈。 既有不知深浅的西医斥中医为狗屎，亦有中医门派之徒以一孔偏见而以为自己所信奉的医派可包治百病，其余门派均为狗屎，更不用说某些半桶水都不到的江湖郎中，一面大言不惭，一面杀人无数。其用药之孟浪，实令人胆颤心惊。今撰此文，聊以自戒，亦以与二三同道共求进益。 古人云，肺腑而能语，医生面如土。即便是今天西医的诊断科学十分发达，这句话仍然是成立的， 迄今为止，我们医者招呼在病人身上的各种医药究竟是否真的是在帮助患者，尚存疑。抗生素之初出现，确实救人无数，及其滥用，也害人无数。降压药确乎能降 压，但是否能够预防高血压带来的心脑血管疾病呢？这是值得存疑的。放化疗究竟是在帮助癌症患者还是在害癌症患者，这也是存疑的。 窃以为在治疗重大慢性病时，用药应秉承“次第用药”的原则，首选的是人的身体自身具备的“大 药”——人体的自愈能力，次之以少量毒副作用较小的药，再次之以毒副作用中等的药，实在迫不得已稍稍用一些峻猛的狠药，但“大毒治病，十去其六”，病好个 六七分就该停药，遵循“中病即止”的原则。 医圣张仲景在使用承气汤时的态度，可为典范。张仲景在逡巡于大小承气汤不易抉择时，就先用小…