张仲景 ⁽²²⁾

《汤头歌诀》中有“酸枣仁汤治失眠，川芎知草茯苓煎，养血除烦清虚热，安然入睡梦香甜”，这首歌诀所提及的酸枣仁汤是汉代张仲景的《金匮要略》中的一张治疗失眠的经典名方。《金匮要略》中记载：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之”，这一记载清楚地指出了本方的主要功效为治疗失眠，所以历代医家都在用它治疗心阴不足引起的虚烦失眠。 酸枣仁汤的配伍为：酸枣仁12g，茯苓6g，川芎6g，知母6g，生甘草3g，水煎服。以上剂量均已换成了现代剂量，在汉代，张仲景所用的剂量比这大许多，但现多已不再如汉代时使用。现代药理研究发现，本方中的酸枣仁的确有很好的安神助眠作用。但是单纯使用酸枣仁治疗失眠的效果，没有张仲景的这张组方那么好，对虚烦失眠症来说更是如此。 传统中医认为酸枣仁汤有养血安神，清心除烦的功效，可用于治疗肝血亏虚，心阴不足之虚烦失眠。本证常见症状为烦躁失眠，心悸盗汗，头晕目眩，口干舌燥。 现代常将之用于神经衰弱、顽固性失眠、心脏神经官能症、冠心病、阵发性心动过速、室性期前收缩、更年期综合征、干燥综合征、精神分裂症、梦游症、肝豆状核变性精神障碍等疾病所致的失眠的治疗，也可用于高血压病、不孕症等证属虚热内扰者。但本方在治疗脑血管疾病（如脑梗、腔隙性脑梗等）所致的失眠上，效果并不显著。 本方为仲景经方，仲景经方历来都为人们所重视，所以历史上以本方治疗失眠症而取效的医案非常多。即便到现代，我国和日本等重视中医的国家仍然有按照酸枣仁汤的配方制成的中成药在市场上流通，如日本汉方药中的酸枣仁汤，以及中成药酸枣仁颗粒、枣仁安神胶囊等。 本方尚有许多衍生方，皆为根据患者的具体症状加减药味而成。如患者虚烦严重，心烦不安、颧红盗汗，可加五味子、白芍、浮小麦以安神敛汗；如患者心胆气虚，心悸多梦，则加黄芪、党参、龙齿以益气镇惊；肝肾阴虚，头晕目眩，视物不清，两眼干涩者，可将本方与杞菊地黄丸同用；神经衰弱，失眠严重者，加百合、合欢皮、夜交藤、当归、熟地、白芍、磁石、琥珀、远志、柏子仁等以加强安神助眠之效；阴虚火旺，大便秘结者，可加柏子仁、火麻仁、肉苁蓉等润燥通便。

当归芍药散出自汉代张仲景的《金匮要略》，组成为：当归三两（9g），芍药一斤（48g），茯苓四两（12g），白术四两（12g），泽泻半斤（24g），川芎半斤（一作三两）（10g）。《金匮要略》中记载的本方的用途主要为治疗妇人妊娠或经期，腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡、苔白腻者。此方所标注的现代用量为煎服时饮片用量，芍药一般用白芍，血瘀重，舌黯紫者用赤芍，白术用炒白术。 按照传统中医理论，当归芍药散有活血、补血、健脾、利水的功效，对血瘀、血虚、脾虚、湿盛证有治疗的作用。本方中的当归、芍药、川芎为四物汤中的三味药，四物汤是活血补血的代表方剂；茯苓和白术是四君子汤中的两味药，二者皆有健脾利水作用，加泽泻后，健脾利水的作用更为显著。所以本方可用于血瘀型的水肿病，对妊娠期水肿、下肢水肿等常见的水肿病有较好的疗效。以本方加味车前草、益母草、旱莲草，对肾病所致的下肢水肿有一定的疗效。 现代研究发现本方的功效不止于此，当归芍药散除了可以治疗妇科常见的痛经、胎位不正、输卵管积水、黄褐斑等，还可以用来治疗血管性头痛。本方对脑神经系统疾病导致的头痛心烦、急躁易怒、抑郁善忘等有缓解作用，而且本方对肾源性高血压也有治疗作用。 现代药理学研究发现本方可抗老年痴呆，增加实验小鼠脑中多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的浓度，恢复老化初期实验大鼠脑内乙酰胆碱和儿茶酚胺类神经细胞及与之共存的受体的功能。尤其是当方中的当归与白芍的比例为1:1.34时，本方能明显地改善小鼠被动回避障碍，并能改善小鼠空间辨识障碍，有显著的益智功能。本方与钩藤天麻饮合用，对大脑衰退引起的头痛、痴呆等症状，有一定的缓解作用，也能抗抑郁。 当归芍药散对老年患者的作用还体现在它有较好的抗氧化和延缓衰老作用，老年小鼠灌服当归芍药散水煎液后，基底前脑、心肌、卵巢组织的超氧化物歧化酶活性提高，基底前脑、心肌组织的丙二醛含量降低，提示可减轻衰老机体自由基损害。 当归芍药散还有调节血脂的功能，能降低高脂血症家兔血清胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等，同时升高有益的高密度脂蛋白，抑制脂质在肝脏的沉积，抗肝脏纤维化，改善血流变，降低血液黏度与红细胞的聚集性。当归芍药散对下肢动脉粥样硬化和下肢动脉血栓引起的下肢疼痛也有一定的作用。 当归芍药散也是中药中调节雌孕激素的一张很好的方子，现代药理研究显示本方能影响下丘脑-垂体-生殖器（卵巢）轴和子宫平滑肌收缩功能，能诱发小鼠排卵，活化卵巢功能，刺激卵巢分泌雌激素并引起子宫雌激素受体的增加。本方对因黄体酮和雌二醇不足引起的妇女闭经病有治疗作用。 笔者在临床实践中发现本方与鳖甲软肝片、鳖甲煎丸等合用，对脂肪肝、肝癌与肝硬化腹水有一定的治疗作用。台湾和日本等地有当归芍药散成药出售，服用成药比服用汤方更便利，而且在古代，当归芍药散就是作为散剂服用，而非像现在一样的煎汤内服。

张仲景一生遇到的危急重症非常多，这从他所著的《伤寒论》的序言中就可以看出，他在《伤寒论》序言中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，也就是说十年内，他的宗族成员死了三分之二，其中约百分之七十的死者死于伤寒。 这段文字中所说的年代可能有误，刘渡舟教授考证，此处的“建安纪年”可能是“建宁纪年”的笔误，因为汉代建安年间没有爆发这么频繁的大瘟疫，只有建宁年间有杀伤力这么强大的瘟疫。张仲景的这篇序言中所讲的情况令人触目惊心，我们可以通过这段文字想象出当时传染病造成的死伤是多么可怕。 汉代末年缺医少药，瘟疫横行，张仲景在这样的年代当医生，他接触到的危急重症患者是很多的。那时候的重症医学没有现代这么发达，张仲景在实战中摸索出了一系列的治疗危重症的方法。其中最重要的方法是连续给药，这种给药思路很独特，我今撰文介绍。 我先将桂枝汤条的原文摘录如下： “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝汤方：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。” 这一大段文字包含着非常丰富的信息。首先，张仲景简明扼要的描述了桂枝汤的适应症，这个适应症就是发热、自汗、畏寒、畏风、鼻鸣、干呕，并给出了桂枝汤的方剂组成：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。还介绍了桂枝汤的煎服方法，将药切碎成碎块，加7升水，文火煎至3升。每次服用一升。 张仲景用桂枝汤的同时，还给出了辅助桂枝汤发汗的一些方法，“啜热稀粥”，也就是让患者服药后喝些热稀粥，热稀粥有促汗的作用，同时又能补充营养（糖类）和液体。光这还不够，他还要求患者“温覆令一时许”，也就是盖上被子捂出汗来。 因为在治疗“太阳中风”时，关键是要患者发出汗来，这种治疗方法是中医常说的“汗法”。所以除了用药之外，还要采取一些辅助发汗的办法。古代没有葡萄糖注射液，患者生病了，营养跟不上，出汗多了还容易脱水，热稀粥是碳水食物，可以给患者补充糖，也可以防止患者脱水，一举两得。盖被取汗也是一个好办法。这两种辅助手段加上桂枝汤的药力，患者就更容易发汗。 那么发汗发到什么程度呢？张仲景给出了章程，那就是“遍身漐漐，微似有汗者益佳”，这句话翻译成白话文，意思是让患者遍身潮乎乎的，好像是要出汗了的样子，这种状态是最佳的。张仲景还说：“不可令如水流漓，病必不除”，也就是说医生治疗患者，不可以治疗到患者遍身大汗淋漓，那样治疗患者的病肯定是治不好的。这就是一个度的问题，如果患者遍身大汗淋漓，就很容易虚脱，感染性疾病患者在虚脱的情况下，虽然能一时退烧，但是病情很快会反扑。 所以治疗不能治到大汗淋漓，不能让患者虚脱了。我们要举一反三，用任何一种发汗方法治疗时，都只需要治疗到患者浑身潮乎乎，像在出汗就可以了，这是最佳状态。过犹不及，汗出多了反而会加重病情。那么我们在实际中如果发汗过头了怎么办呢？那就用米粉（现代人可以用超市里买的婴儿爽身粉）扑一扑，这个可以快速止汗。这在《伤寒论》中也有提及，从这些细节来看，张仲景是一个了不起的临床医生，他可以说是见多识广，知道发汗过头了会出大问题。…

麻黄连翘赤小豆汤是张仲景《伤寒论》中的一张经方。该方组成为：麻黄（去节）二两，连翘二两，杏仁（去皮尖）四十个，赤小豆一升，大枣十二枚，生梓白皮（即桑白皮）一升（切，现代多用15－30g），生姜二两，甘草（炙）二两。汉代的一两，约为现代的15g，不过为安全期间，现在都折合成3－5g。《伤寒论》第262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”张仲景认为此方治疗的是瘀热在里的黄疸病。 《伤寒论》中含有麻黄的方子基本上都需要先煎麻黄，煎后去沫，再把其它药放进去一起煎，这个方子也不例外。原书中是这样表述的：“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。” 这里需要注意的是，以上的剂量是半日的量，半日内分三次服完。现代人已经习惯了中药汤药早晚各一次，但是在张仲景时代，治病没有这么机械，有些汤药服用的时候，为了达到理想的效果，用量和服药频次都比现在大和多。 从麻黄连翘赤小豆汤的组成来看，该方有辛温解表的麻黄和生姜，也有平喘消肿的桑白皮，清热解毒的连翘，止咳平喘的杏仁，利水消肿的赤小豆，止咳祛痰的炙甘草，调和药味的大枣，那么这些药组合起来，就有利水消肿、止咳平喘的作用，所以它主治的是既有伤寒表证（恶寒、无汗），也有湿盛水肿证（黄疸、身肿）的病，通常这类患者可能还会有瘙痒、皮肤容易出现划痕等症状。现代可以将之用于肾炎水肿、慢性寻麻疹、皮肤划痕证、肾炎紫癜、慢性肺阻塞、哮喘、气管炎等证属湿热兼表发黄症。 何任教授在此方的基础上还创制了一张专门治疗慢性荨麻疹的方子：麻黄5g，连翘9g，赤小豆15g，胡麻仁（或黑芝麻）30g，何首乌9g，苦参6g，石菖蒲6g，甘草5g。笔者用麻黄连翘赤小豆原方治疗过符合此方方证的荨麻疹，使用原方效果就很好。另见刘渡舟教授治疗的一例周身瘙痒的荨麻疹患者，也是用此方原方。可见麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹本身就有一定的疗效，何任教授的经验方当然也有其独到的经验，二者都可以试之于临床。 麻黄、连翘、桑白皮、赤小豆、生姜、大枣都有利水作用，所以本方利水的力度是很大的。本方对肾炎水肿、肺水肿和癌症患者胸腔积液也都有一定的疗效。以笔者的体会，本方所治疗的各种病，其病机都离不开汤本求真概括的自身“水中毒证”，患者通常面部浮肿，眼泡肿大、按压小腿上的皮肤，压痕不易恢复，有的患者还存在小便困难的问题。 但麻黄在使用的过程中要小心，有些患者服用麻黄后容易兴奋或过敏，血压升高，甚至鼻出血，麻黄多年前就成了管制药品，在北京的一些药店里不能出售。所以用此方一定要遵循中医“有是证，用是药”的原则，没有对应的症状，严禁用此方。 本方只要方证对得上，不要受“春夏不用麻黄”的教条主义束缚，无论哪个季节都可以用麻黄。笔者近期治疗某幼年溺水，成年后长期鼻塞不通的患者，就用麻黄汤，有一定的效果。所以盛夏季节，当用麻黄也得用，不必受束缚。

茯苓泽泻汤出自《金匮要略》，原文为：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”茯苓泽泻汤由茯苓、泽泻、甘草、桂枝、白术、生姜等六味药组成，笔者常用量为茯苓15g，泽泻8g，甘草4g，桂枝4g，白术6g，生姜3－5片。现代一般以一碗半水煮成半碗水，于饭前或饭后服用均可。 “胃反”这个病是怎样的一种症状呢？古人是这样描述的：“脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反。”这个病用现代医学术语来说叫胃动力不足，是因为种种原因导致的胃部肌肉蠕动力不足，从而造成上腹部胀满、饭后腹胀、纳差、恶心呕吐等症状。 许多常见的胃病（如浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡等）和胃癌都能引起这些症状，癌症患者放化疗后也容易出现这类症状。患者早上吃的东西，晚上呕吐出来，晚上吃的东西，第二天早上呕吐出来，呕吐物气味很难闻。 胃动力不足会造成胃潴留，胃里潴留的食物和水都较多，这些食物就在胃里腐化，胃就会胀痛不适。经过一天或一夜后，这些腐化物只能靠呕吐才能吐出来，所以患者会出现“朝食暮吐，暮食朝吐”的症状。患者经常嗳气，嗳出来的气味难闻至极，患者自己都会感到恶心。同时患者还会有烧心和口干的症状，所以“渴欲饮水”。 茯苓泽泻汤从两个方面来解决这个问题：一是用茯苓和泽泻这种利水药让停滞在胃内的水排泄出去；二是用桂枝、白术、甘草和生姜等健胃药促进胃肠蠕动。这样一来胃肠的正常功能就得到了恢复，食物和水能往下走，就不会出现胃反的情况。胃排空后，也不会再有烧心的现象，患者就不会觉得口干了。 临床上“胃反”这种病非常常见，用这个方子很管用。不过遗憾的是许多医生一看患者口干，就考虑用天花粉和石斛之类的滋阴药，再加上一些清热解毒药，结果患者越药吃越严重，这都是中阴阳学说的毒太深，不明病理所致。

大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的一张经典名方，由“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两”组成，这里的斤和两都是按照汉代的度量衡来计算的，汉代的一斤约等于今天的250克左右，汉代的一斤为十六两，一两约等于现代的15克。 不过今天我们普遍的不按照张仲景的这个剂量来用药了，一般来说，现在推荐的安全用量为柴胡12g，黄芩6g，白芍6g，法半夏6g，生姜10g，枳实6g，大枣4个，大黄6g。张仲景的这个量虽然开得较大，但是每次只喝六分之一。实际上和我们现在用的剂量是差不多的，因为我们现代开这个方子时，一副药只喝一次，喝头煎即可，不用二煎。 这里的大黄用生大黄，需要后下，因为大黄不耐久煎，煎的时间长了它的有效成分就破坏了。在其它药煎好后放入大黄，再煎五分钟即可。大柴胡汤属于中医和法的方剂，一般这类方剂煎好，把药渣过滤掉后，还需要把药汤再煎沸腾了才能喝。 张仲景《伤寒论》中涉及大柴胡汤的条文有三条：1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 根据这三条条文，我们可以看出来，大柴胡汤既治疗少阳病中的便秘，又治疗少阳病中的上吐下泻。第一条，是太阳病误用了泻下的方法后，患者出现了少阳病的小柴胡汤证（往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食），用小柴胡汤治疗后，呕吐不止，胃脘处拘挛不适，情绪烦躁不安，这种情况要用大柴胡汤；第二条，患者患伤寒（发热，畏寒）十余日后，开始出现了热结在里，便秘了，而且还往来寒热（也就是俗话说的时冷时热），这种情况也要用大柴胡汤；第三条，患者先是有畏寒发热的症状，出了汗后（可能是自己出汗也可能是医生用了发汗药或发汗方法出汗），症状仍然不能减轻或消失（即汗出不解），胃胀不适，既呕吐，又腹泻，这种情况还是要用大柴胡汤。 大柴胡汤是将小柴胡汤去掉人参和甘草后，加上枳实、大黄和芍药组成的，大小柴胡汤乃至柴胡加芒硝汤（在小柴胡汤的基础上加芒硝）是中医治疗少阳病的经典用方，其中大柴胡汤历来被认为是治疗少阳与阳明合并证，就是既有少阳病的“往来寒热（时冷时热），胸胁苦满（胸、胃脘和肋周胀满不适），嘿嘿不欲饮食（食欲不振，多数患者还口苦）”，又有阳明腑实证。 这个方子在古本《伤寒论》中没有大黄这味药，但此方后面有条注：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤也”。大黄有泻下的作用，既能治疗“热结在里”的阳明腑实证——大便秘结，又能根据中医的“通因通用”的原则，以泻止泻，治疗腹泻和呕吐等消化系统疾病。 张仲景的《伤寒论》中，大柴胡汤是每日喝三次。我个人不这样用，我给患者开大柴胡汤时，通常会让他们喝一次（一副药只用喝一次，喝头煎即可），观察八个小时，便秘者观察这八个小时会不会解大便，腹泻呕吐患者观察这八个小时会不会继续腹泻呕吐。如果八个小时后症状未缓解，再来一副；如果在观察的八个小时内，症状缓解了，后面再服用时不能加大黄，再用大黄就要拉肚子了。这个方子也不能久用，患者的症状缓解后就应该停止使用。 大柴胡汤现在用于肝胆系列疾病，胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、肝炎患者出现上述症状的，用大柴胡汤的效果较好。大柴胡汤中的枳实理气止痛，白芍柔肝止痛，所以这个方子也有很好的解痉止痛的效果，现代用它来治疗肝胆疾病引起的胆绞痛效果很好。 这里需要注意的是，中医方剂是根据患者的症状来作为用药依据的，不是根据西医病名来用药的。如果是上述几种疾病而没有大柴胡汤的适应症，并不适合用大柴胡汤。即便不是上述几种疾病，而是其他疾病，比如胃溃疡和十二指肠溃疡、食物中毒等，只要出现了大柴胡汤的适应症，也可以用大柴胡汤。经常有患者拿着西医的病名来问我该如何用中药，这种问法纯属浪费时间，患者应该根据详细的症状来决定是否使用某方。

中医所说的“协热利”是指既有表证（发热恶寒），又有泻利症状的病症，《伤寒论》中有这样一段条文：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。” 这里的葛根黄芩黄连汤就是用来解决“协热利”的，汉代的半斤是八两，现代多将汉代的一两换算成3克。所以这个方子现在的成人常用量为：葛根24g，炙甘草6g，黄芩9g，黄连9g，用800毫升的水先煎葛根，煎到600毫升后，加入其他药物，再煎至200ml，分两次温服。儿童酌减。 张仲景认为这种“协热利”是由太阳中风的桂枝汤证，经医生误用了泻下的药后发展出来的变证。实际上临床上有许多患者并未经医生误治，也是既有发热恶寒，又有腹泻的症状的，如病毒性肠炎、肠胃型感冒、细菌性痢疾、夏季腹泻、食物中毒腹泻等。以上疾病，皆有医生报道用葛根黄芩黄连汤治疗有效，甚至有医生用葛根黄芩黄连汤加味治疗小儿麻痹症，效果也很好。现代药理学研究证实葛根黄芩黄连汤有抗菌降温、提高免疫力和抗缺氧的作用。癌症患者放疗后出现的放射性直肠炎虽然不一定有发热恶寒的症状，但是也有报道用葛根黄芩黄连汤治疗的效果不错。服用此方须忌食猪肉、冷水、海藻、菘菜等。 中医认为葛根有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻之功；可用于治疗表证发热，项背强痛，麻疹不透，热病口渴，阴虚消渴，热泻热痢，脾虚泄泻等。黄芩有清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎的作用；可用于治疗湿温、暑湿，胸闷呕恶，湿热痞满，泻痢，黄疸，肺热咳嗽，高热烦渴，血热吐衄，痈肿疮毒，胎动不安等。黄连则是止泻名药，现代药企将黄连素提炼出来，单独做成黄连素片，即可治疗肠炎腹泻等疾病。炙甘草有调和诸药，缓解黄连和黄芩之苦寒，健脾益气的作用。所以这张复方合用，就有很好的止泻效果，同时也能退热。这种复方的临床疗效优于单纯的黄连素。 葛根黄芩黄连汤的关键性用药指征是患者存在下利臭秽，肛门灼热的问题，不一定非得有外感表证（恶寒发热）。当然，如果同时有外感表证和下利臭秽、肛门灼热的症状，那会更对症。但是一定要有外感表证才用葛根黄芩黄连汤，则会缩小本方的适应症范围。 葛根黄芩黄连汤还可能会出现肩颈僵硬不适、口干而渴、喘而汗出、胸脘烦热不安、脉数等兼见症状，医生在治疗患者时，不必因为这些兼见证而另外用药。中医的“辨证论治”思想重视的是抓住患者的主要矛盾，印会河教授将这总结为“抓主症”。我们只要见到葛根黄芩黄连汤的主证，就可以用此方治疗，往往一些莫名其妙的兼见证也会随着主症的消失而消失。

张仲景《伤寒论》中的半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤是三张治疗消化道疾病的方子。 《伤寒论》原文： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏泻心汤方：半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘），甘草三两（炙）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。” “伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。生姜泻心汤方：生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）。上八味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。” “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。” 这三张方子很相似，其中甘草泻心汤，后世的许多医生认为也需要人参三两。不过原文中没有，而且下文中也明确说了只有六味药，再加上人参就成了七味，上下文不符。所以暂不采纳。 这三张方子的煎服方法均与一般中药煎服方法不同，先要用一斗水（十升），煎成六升，去掉药渣后，再将药液单独煎至三升。这里的升和斗是汉代的计量单位，不是我们现在的升和斗。汉代的一斗，我们可以换成现代的1000ml，汉代的一两，可以换算成现在的3克或5克，半夏则常用6-10克。所以这三张方子在煎药时，可以用1升的纯净水浸泡10分钟后再用文武火煎到600ml左右，去掉药渣后，再将药液单独煎，煎至300ml，每次喝100ml左右，日三次。柴胡汤和泻心汤均属于中医的“和法”，按照中医的煎药习惯，和法方剂都是这样煎药的，先煎好药后过滤掉药渣，再煎药液。 从《伤寒论》的原文来看，这三张方子的症状与现代的急性肠胃炎有些像。“心下痞硬”即脘腹胀满不适；“腹中雷鸣”即“肠鸣”；“谷不化”是指病人吃什么拉什么，消化不良；“干噎食臭”是指干呕，且口气有腐臭味；“胁下有水气”是指胃腔或腹腔内有积液，造成的振水音；心烦不得安是指心烦不眠。上述症状常见于消化道疾病，尤其以急性肠胃炎为多见。 所以《伤寒论》这本书是非常有临床价值的书，张仲景描述病人的症状详尽仔细，中医选方用药重视辨证论治，而辨证论治的关键就在于收集病人的各种体征。今天的临床医生对这些症状也是非常熟悉的，我们看到这样的文字后，对张仲景的临床经验是很有信心的，说明他不是凭空猜想，而是实实在在的在临床实践中总结出来的经验。 这三张方子中都用到的一味黄连，已经被现代制药企业提炼出其止泻的有效成分小檗碱后制成黄连素片，用于治疗急性肠胃炎引起的腹泻和呕吐，效果还行，不过这种药现在被归类为西药。…

患者为一初二女生，因为其外祖父患骨肉瘤，所以其父母与笔者联系甚多。有一天患者父亲请我通过视频为患者看诊一下，此患者从小学五年级开始，顽固性失眠，而且经常嗳气，胃痛，因为年龄太小，未检查过幽门螺杆。患者家属反映其饭后打嗝声很大，脱发，体倦乏力。曾服用过多种治疗失眠和胃病的药物，均无效，失眠三年余，很令人烦恼。 因为疫情原因只能远程视频问诊，笔者对患者进行问诊时，得知患者手脚容易出汗，畏寒，小便颜色清，大便尚可，日二次，胃纳可。最令患者头痛的问题是失眠，从小学五年级开始便入睡困难，睡眠浅，易惊醒，惊醒后再入睡很困难。而且长期胃不适，总感觉有气往上顶，服用丸药会呕吐，所以不愿意用成药治疗，要求用汤方治疗。 根据患者的口述，笔者认为该患者属于桂枝加桂汤的适应症。患者出现此症状前没有明显的诱因，笔者推测可能是因为食用生冷食物，或曾经偶感风寒，未妥善治疗引起的。 桂枝系列方剂中的桂枝加桂汤治疗“气从少腹上冲心者”，是在桂枝汤的基础上加大了桂枝的用量，因为桂枝有平冲降逆的作用。此患者畏寒，手脚容易出汗，属于桂枝汤的适应症。有气往上顶，打嗝，属于“气从少腹上冲心”，所以笔者认为用桂枝加桂汤较为对症。 虽然桂枝汤不是治疗失眠的方剂，但是中医讲究辨证论治，只要抓住主要矛盾，对症用药，兼见症常常会不治而愈。而且按照刘渡舟教授的经验，桂枝汤也是治疗脾胃病的一张很好的方剂，中医认为胃不和则卧不安，胃的问题解决了，失眠的问题也能解决。 所以笔者斟酌后，决定开桂枝加桂汤加味治疗该患者。处方：桂枝15g，白芍10g，炙甘草10g，生姜7片，大枣7个，浮小麦30g，这是桂枝加桂汤加了些浮小麦，甘草的量也用得略大一点。为什么要用浮小麦呢？一是因为浮小麦有止汗的作用，二是有合并甘麦大枣汤安神助眠的意图。 患者服药五剂，其父反应睡眠改善明显，打嗝亦好转了许多，身体状况改善很大，仅尚有些打嗝，但是比之前也轻微了许多。于是在原方的基础上加旋覆花6g，代赭石6g，再开了三副药善后。 这是一种不典型的治疗失眠的思路，主要是依靠中医的辨证论治思维来解决患者的问题。该患者的失眠长期以来被认为是学习压力大造成的，其真实的病因被忽视了，故三年多不但无法治愈，反而日益加重。按照中医的辨证论治思维，抓住方证药证，灵活组方，却治出了疗效，可见辨证论治在中医临床过程中还是很有意义的。

我从小在农村长大，农忙季节必须和父母一起到农田里干些农活儿，千百年来，农村的孩子都遵循着同样的轨迹成长。小时候我们干得最累的活儿可能要属插秧了。这种工作需要我们弯下腰来，在水田里一干就是好几个小时。水田里的蚂蝗多得难以胜数，我们光着脚在水田里插秧，蚂蝗时不时的趴在我们的小腿上吸血，我们的小腿上经常有好几只蚂蝗在同时吸血。 蚂蝗是一种特别难缠的对手，它是咽蛭目水蛭科动物，它有另一个名字叫水蛭。它的身体柔软，而且在被对手攻击时，它能迅速把自己的身体缩成一团，滚落逃生。不过这家伙吸血时很贪婪，即便我们想把它撵走，也是极不容易的。它有恃无恐，因为我们掐不死它，捏不死它，多数时候，我们费尽力气把它捏住，从小腿肚上扯下来后，也只能把它们一扔了之。蚂蝗也摔不死，当它被扔到另一片水域时，它很快便能以优美的姿势游来游去。 在我们老家，如果恋爱的一方死皮赖脸的对另一方纠缠不清的时候，我们便会说它像条蚂蝗一样难缠。当然，我们也得承认，恋爱在本质上和蚂蝗吸血确实有相似之处，我们甜言蜜语的哄骗求爱的对象，麻痹他们——蚂蝗在吸血时也会释放毒素，蚂蝗的毒素中有十几种成分，其中就有一些成分有麻痹人的作用。一旦我们求爱得逞，我们也会让我们的配偶承受一些痛苦，忍受我们之前掩藏起来的种种缺陷。他们要为我们做出巨大的牺牲，和我们一起生儿育女，在油盐酱醋茶的日子中互相磕磕碰碰。 如果我有创作歌曲的才华，我或许会用蚂蝗来写首情歌，然后自己在春天的田野中，坐在某个小山坡上，叼着一根烟，弹着吉他把它唱出来：“为什么你像蚂蝗一样对我纠缠不休？让我对你的爱倍感痛苦！哦哦哦哦——” 哺乳动物的血液是水蛭的食物，在长期的演化过程中，水蛭学会了与哺乳动物共生。它会从哺乳动物身上吸血，但是不会让它的食物们感到特别痛苦，也不会导致被它吸血的哺乳动物死亡——我还从来没有听说过任何人或动物死于蚂蝗的叮咬。水蛭素基本是无害的，水蛭利用水蛭素强大的抗凝血作用来吸血，但是水蛭素却不会毒死任何人。 水蛭素存在于水蛭的唾液腺中，是目前鉴定出来的最强的凝血酶特异性抑制剂。临床医生常用的比伐卢定（Angiomax）是血管性成形术等现代外科手术中常用的一种抗凝剂，它是一种小分子肽，是以欧洲医蛭（Hirudo medicinalis）毒素中的某种化合物为基础制造出来的，这种药物通过了FDA的审批，已经成为美国临床医生常用药之一。 由此我们也就不难理解为什么水蛭能够抑制肿瘤血管生成，现代中医师中有许多医生把水蛭作为抗肿瘤药物之一来使用。水蛭抗肿瘤的作用原理与价格昂贵的贝伐单抗很相似，我相信在不久的将来，还是会有制药企业从水蛭素中提炼抗肿瘤药，用于治疗肿瘤。 但是人类制药的技巧和水蛭比起来，还是逊色不少。我们临床用的许多药都有很大的副作用，水蛭在吸血时对它的食物造成的影响却非常小。水蛭是天生的手术医生和麻醉医生综合体，它在我们的小腿肚上叮咬出一个伤口，并从那里吸血，它同时释放一些能够麻痹我们的神经的毒素，让我们感觉不到疼痛，等到我们发现它在吸血的时候，水蛭已经美美的饱餐一顿了。 这种生化大师是在长期的自然演化的过程中成长起来的，无论是动物还是植物，无不是经历了漫长的演化过程才适应大自然的。它们适应大自然的能力中，有一部分可以用来治疗疾病，这一点也不奇怪。我们的祖先就是观察到了这些现象，才会用动植物来给自己治疗疾病。…