伤寒论 ⁽²⁵⁾

麻黄连翘赤小豆汤是张仲景《伤寒论》中的一张经方。该方组成为：麻黄（去节）二两，连翘二两，杏仁（去皮尖）四十个，赤小豆一升，大枣十二枚，生梓白皮（即桑白皮）一升（切，现代多用15－30g），生姜二两，甘草（炙）二两。汉代的一两，约为现代的15g，不过为安全期间，现在都折合成3－5g。《伤寒论》第262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”张仲景认为此方治疗的是瘀热在里的黄疸病。 《伤寒论》中含有麻黄的方子基本上都需要先煎麻黄，煎后去沫，再把其它药放进去一起煎，这个方子也不例外。原书中是这样表述的：“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。” 这里需要注意的是，以上的剂量是半日的量，半日内分三次服完。现代人已经习惯了中药汤药早晚各一次，但是在张仲景时代，治病没有这么机械，有些汤药服用的时候，为了达到理想的效果，用量和服药频次都比现在大和多。 从麻黄连翘赤小豆汤的组成来看，该方有辛温解表的麻黄和生姜，也有平喘消肿的桑白皮，清热解毒的连翘，止咳平喘的杏仁，利水消肿的赤小豆，止咳祛痰的炙甘草，调和药味的大枣，那么这些药组合起来，就有利水消肿、止咳平喘的作用，所以它主治的是既有伤寒表证（恶寒、无汗），也有湿盛水肿证（黄疸、身肿）的病，通常这类患者可能还会有瘙痒、皮肤容易出现划痕等症状。现代可以将之用于肾炎水肿、慢性寻麻疹、皮肤划痕证、肾炎紫癜、慢性肺阻塞、哮喘、气管炎等证属湿热兼表发黄症。 何任教授在此方的基础上还创制了一张专门治疗慢性荨麻疹的方子：麻黄5g，连翘9g，赤小豆15g，胡麻仁（或黑芝麻）30g，何首乌9g，苦参6g，石菖蒲6g，甘草5g。笔者用麻黄连翘赤小豆原方治疗过符合此方方证的荨麻疹，使用原方效果就很好。另见刘渡舟教授治疗的一例周身瘙痒的荨麻疹患者，也是用此方原方。可见麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹本身就有一定的疗效，何任教授的经验方当然也有其独到的经验，二者都可以试之于临床。 麻黄、连翘、桑白皮、赤小豆、生姜、大枣都有利水作用，所以本方利水的力度是很大的。本方对肾炎水肿、肺水肿和癌症患者胸腔积液也都有一定的疗效。以笔者的体会，本方所治疗的各种病，其病机都离不开汤本求真概括的自身“水中毒证”，患者通常面部浮肿，眼泡肿大、按压小腿上的皮肤，压痕不易恢复，有的患者还存在小便困难的问题。 但麻黄在使用的过程中要小心，有些患者服用麻黄后容易兴奋或过敏，血压升高，甚至鼻出血，麻黄多年前就成了管制药品，在北京的一些药店里不能出售。所以用此方一定要遵循中医“有是证，用是药”的原则，没有对应的症状，严禁用此方。 本方只要方证对得上，不要受“春夏不用麻黄”的教条主义束缚，无论哪个季节都可以用麻黄。笔者近期治疗某幼年溺水，成年后长期鼻塞不通的患者，就用麻黄汤，有一定的效果。所以盛夏季节，当用麻黄也得用，不必受束缚。

《伤寒论》太阳病总纲中有这样一段：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。” 这段文字中提到了一个病名“风温”，自古至今，注家都将之当作外感热病之一种，想当然的给“风温”做各种各样的注释，笔者认为这些注释中可信的不多。在一个现代神经内科医生看来，“风温”的症状实在是再平常不过了，张仲景所描述的“风温”症，与脑卒中患者的症状非常相似。脑梗或脑溢血病人出现肺部感染的时候，便会有多汗、身重、嗜睡、打鼾、失语、抽搐等系列症状。 这类患者的预后不良，即便抢救及时，也不一定能够救活。脑出血的量与位置和脑梗的面积与位置决定了患者的生死。实际上，张仲景在临床中也已经观察到此类患者的预后不良的现象。张仲景说“一逆尚引日，再逆促命期”，说明在当时，他就已经发现了风温患者会迅速死亡。 至于“风温”患者该如何治疗，《伤寒论》中没有提。倒是后世注解《伤寒论》者根据自己的理解，提出了许多治疗意见，有的说应该用白虎汤，有的说应该用麻黄杏仁石膏甘草汤，但是这些治疗意见验之于临床，效果也不怎么样，可能这些方子的效果还不如安宫牛黄丸。 从张仲景的记录来看，过去医生遇到这种病的时候也是慌了手脚，不知道该如何治疗。有用“下法”的，有用火疗法的。用了攻下法之后，患者出现“直视失溲”的症状，这是脑卒中患者后期出现的很危重的症候，在神经内科也很常见。患者对光刺激无反应，小便失禁或尿潴留，随时可能会死亡。有些脑卒中患者不用下法也会出现这些症状。张仲景说有些患者用了火疗法后，皮肤会发黄，而且时不时的会有惊悸（惊痫）和抽搐（瘈疭）的症状，说明汉代医生用火疗法后加重了患者的病情。 实际上在“风温”这个病上张仲景本人也束手无策，所以他在《伤寒论》中提到许多疾病的治疗方法，但在“风温”这个病上只描述症状，不提治法，这是因为他自己在临床中也没有找到很好的治疗方法。 后世注解《伤寒论》者对这个病缺乏了解，几乎都是瞎注解，从这里我们可以看出中医提的“医者意也”发展到极端时是非常有害的，医生过分重视自己的主观思维而轻视疾病的客观病理，就不可避免地要造成许多悲剧。 脑卒中导致人的中枢神经系统受损，治疗极为不易，应该及时送往神经内科抢救。脑出血患者如果能够及时的采用颅内引流术，脑梗患者如果能够及时的采取溶栓治疗，再用上甘露醇等降低颅内压的药物，有一部分可以抢救过来。若按照《伤寒论》的后世注家的治疗方法去抢救风温患者，或许会耽误患者的最佳抢救时间，白白送上一条性命。

大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的一张经典名方，由“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两”组成，这里的斤和两都是按照汉代的度量衡来计算的，汉代的一斤约等于今天的250克左右，汉代的一斤为十六两，一两约等于现代的15克。 不过今天我们普遍的不按照张仲景的这个剂量来用药了，一般来说，现在推荐的安全用量为柴胡12g，黄芩6g，白芍6g，法半夏6g，生姜10g，枳实6g，大枣4个，大黄6g。张仲景的这个量虽然开得较大，但是每次只喝六分之一。实际上和我们现在用的剂量是差不多的，因为我们现代开这个方子时，一副药只喝一次，喝头煎即可，不用二煎。 这里的大黄用生大黄，需要后下，因为大黄不耐久煎，煎的时间长了它的有效成分就破坏了。在其它药煎好后放入大黄，再煎五分钟即可。大柴胡汤属于中医和法的方剂，一般这类方剂煎好，把药渣过滤掉后，还需要把药汤再煎沸腾了才能喝。 张仲景《伤寒论》中涉及大柴胡汤的条文有三条：1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 根据这三条条文，我们可以看出来，大柴胡汤既治疗少阳病中的便秘，又治疗少阳病中的上吐下泻。第一条，是太阳病误用了泻下的方法后，患者出现了少阳病的小柴胡汤证（往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食），用小柴胡汤治疗后，呕吐不止，胃脘处拘挛不适，情绪烦躁不安，这种情况要用大柴胡汤；第二条，患者患伤寒（发热，畏寒）十余日后，开始出现了热结在里，便秘了，而且还往来寒热（也就是俗话说的时冷时热），这种情况也要用大柴胡汤；第三条，患者先是有畏寒发热的症状，出了汗后（可能是自己出汗也可能是医生用了发汗药或发汗方法出汗），症状仍然不能减轻或消失（即汗出不解），胃胀不适，既呕吐，又腹泻，这种情况还是要用大柴胡汤。 大柴胡汤是将小柴胡汤去掉人参和甘草后，加上枳实、大黄和芍药组成的，大小柴胡汤乃至柴胡加芒硝汤（在小柴胡汤的基础上加芒硝）是中医治疗少阳病的经典用方，其中大柴胡汤历来被认为是治疗少阳与阳明合并证，就是既有少阳病的“往来寒热（时冷时热），胸胁苦满（胸、胃脘和肋周胀满不适），嘿嘿不欲饮食（食欲不振，多数患者还口苦）”，又有阳明腑实证。 这个方子在古本《伤寒论》中没有大黄这味药，但此方后面有条注：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤也”。大黄有泻下的作用，既能治疗“热结在里”的阳明腑实证——大便秘结，又能根据中医的“通因通用”的原则，以泻止泻，治疗腹泻和呕吐等消化系统疾病。 张仲景的《伤寒论》中，大柴胡汤是每日喝三次。我个人不这样用，我给患者开大柴胡汤时，通常会让他们喝一次（一副药只用喝一次，喝头煎即可），观察八个小时，便秘者观察这八个小时会不会解大便，腹泻呕吐患者观察这八个小时会不会继续腹泻呕吐。如果八个小时后症状未缓解，再来一副；如果在观察的八个小时内，症状缓解了，后面再服用时不能加大黄，再用大黄就要拉肚子了。这个方子也不能久用，患者的症状缓解后就应该停止使用。 大柴胡汤现在用于肝胆系列疾病，胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、肝炎患者出现上述症状的，用大柴胡汤的效果较好。大柴胡汤中的枳实理气止痛，白芍柔肝止痛，所以这个方子也有很好的解痉止痛的效果，现代用它来治疗肝胆疾病引起的胆绞痛效果很好。 这里需要注意的是，中医方剂是根据患者的症状来作为用药依据的，不是根据西医病名来用药的。如果是上述几种疾病而没有大柴胡汤的适应症，并不适合用大柴胡汤。即便不是上述几种疾病，而是其他疾病，比如胃溃疡和十二指肠溃疡、食物中毒等，只要出现了大柴胡汤的适应症，也可以用大柴胡汤。经常有患者拿着西医的病名来问我该如何用中药，这种问法纯属浪费时间，患者应该根据详细的症状来决定是否使用某方。

中医所说的“协热利”是指既有表证（发热恶寒），又有泻利症状的病症，《伤寒论》中有这样一段条文：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。” 这里的葛根黄芩黄连汤就是用来解决“协热利”的，汉代的半斤是八两，现代多将汉代的一两换算成3克。所以这个方子现在的成人常用量为：葛根24g，炙甘草6g，黄芩9g，黄连9g，用800毫升的水先煎葛根，煎到600毫升后，加入其他药物，再煎至200ml，分两次温服。儿童酌减。 张仲景认为这种“协热利”是由太阳中风的桂枝汤证，经医生误用了泻下的药后发展出来的变证。实际上临床上有许多患者并未经医生误治，也是既有发热恶寒，又有腹泻的症状的，如病毒性肠炎、肠胃型感冒、细菌性痢疾、夏季腹泻、食物中毒腹泻等。以上疾病，皆有医生报道用葛根黄芩黄连汤治疗有效，甚至有医生用葛根黄芩黄连汤加味治疗小儿麻痹症，效果也很好。现代药理学研究证实葛根黄芩黄连汤有抗菌降温、提高免疫力和抗缺氧的作用。癌症患者放疗后出现的放射性直肠炎虽然不一定有发热恶寒的症状，但是也有报道用葛根黄芩黄连汤治疗的效果不错。服用此方须忌食猪肉、冷水、海藻、菘菜等。 中医认为葛根有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻之功；可用于治疗表证发热，项背强痛，麻疹不透，热病口渴，阴虚消渴，热泻热痢，脾虚泄泻等。黄芩有清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎的作用；可用于治疗湿温、暑湿，胸闷呕恶，湿热痞满，泻痢，黄疸，肺热咳嗽，高热烦渴，血热吐衄，痈肿疮毒，胎动不安等。黄连则是止泻名药，现代药企将黄连素提炼出来，单独做成黄连素片，即可治疗肠炎腹泻等疾病。炙甘草有调和诸药，缓解黄连和黄芩之苦寒，健脾益气的作用。所以这张复方合用，就有很好的止泻效果，同时也能退热。这种复方的临床疗效优于单纯的黄连素。 葛根黄芩黄连汤的关键性用药指征是患者存在下利臭秽，肛门灼热的问题，不一定非得有外感表证（恶寒发热）。当然，如果同时有外感表证和下利臭秽、肛门灼热的症状，那会更对症。但是一定要有外感表证才用葛根黄芩黄连汤，则会缩小本方的适应症范围。 葛根黄芩黄连汤还可能会出现肩颈僵硬不适、口干而渴、喘而汗出、胸脘烦热不安、脉数等兼见症状，医生在治疗患者时，不必因为这些兼见证而另外用药。中医的“辨证论治”思想重视的是抓住患者的主要矛盾，印会河教授将这总结为“抓主症”。我们只要见到葛根黄芩黄连汤的主证，就可以用此方治疗，往往一些莫名其妙的兼见证也会随着主症的消失而消失。

旋覆代赭汤出自《伤寒论》，《伤寒论》中有这样一条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 旋覆代赭汤的组成为：旋复花三两（9g），人参二两（6g，笔者多以党参10g代），生姜五两（15g），代赭石一两（3g），炙甘草三两（15g），半夏半升（洗）（9g），大枣十二枚（擘）（现多用4-5枚，煎药时要掰碎）。 煎服方法为以水一斗，煮取六升，去渣；再煎取三升，温服一升，日三服。现代多以两碗水煮成一碗水，煎两遍，分成三等份，一日三次服用完。旋覆代赭汤属中医八法中的和法，和法中的药需要在煎好后，再将药液单独煎一遍。实际上没有必要这么复杂，笔者多让患者照正常的煎药方法煎药服药，效果并不受影响。 本方是治疗呃逆、反胃的经典名方。张仲景未注明此病为何种脉象，实际上这种病可能见到各种各样的脉象，具体脉象与患者个人体质有关。但不管何种脉象，只要症状明显，皆可用旋覆代赭汤治疗。所以应用此方，不必依赖脉象来辩证，只需要根据症状来判断，也就是中医所说的“舍脉从证”。张锡纯治疗噎嗝的参赭培气汤即是在此方的基础上加减药味，组合而成的。笔者治疗食管癌和胃癌等消化道肿瘤以及癌症患者化疗后出现的恶心呕吐等副作用时，常常以旋覆代赭汤为主用药，根据患者的个人情况，稍作加减。 旋覆代赭汤证多见于现代医学所说的反流性食管炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆囊炎、胆结石、食管癌、贲门癌、胃癌等病，患者噫气难舒，频频打嗝和呕吐，胃脘胀满不适，肋下疼痛。若不能得到妥善的治疗，此症状会经年累月的折磨患者。若症状严重者，尚可将此方与二陈汤、橘皮竹茹汤和丁香柿蒂汤等降逆止呕的方剂合用，以加大力度。 旋覆代赭汤还可以用于梅核气的治疗，此病的症状为患者总感觉咽中有物，吞不下，吐不出，梗塞于咽喉，有如食用梅核时的感受。这样的症状可能由食管或咽喉部位病变引起，也有可能由神经官能症引起，可以用厚朴半夏汤治疗，也可以用旋覆代赭汤治疗。

张仲景《伤寒论》中的半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤是三张治疗消化道疾病的方子。 《伤寒论》原文： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏泻心汤方：半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘），甘草三两（炙）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。” “伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。生姜泻心汤方：生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）。上八味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。” “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。” 这三张方子很相似，其中甘草泻心汤，后世的许多医生认为也需要人参三两。不过原文中没有，而且下文中也明确说了只有六味药，再加上人参就成了七味，上下文不符。所以暂不采纳。 这三张方子的煎服方法均与一般中药煎服方法不同，先要用一斗水（十升），煎成六升，去掉药渣后，再将药液单独煎至三升。这里的升和斗是汉代的计量单位，不是我们现在的升和斗。汉代的一斗，我们可以换成现代的1000ml，汉代的一两，可以换算成现在的3克或5克，半夏则常用6-10克。所以这三张方子在煎药时，可以用1升的纯净水浸泡10分钟后再用文武火煎到600ml左右，去掉药渣后，再将药液单独煎，煎至300ml，每次喝100ml左右，日三次。柴胡汤和泻心汤均属于中医的“和法”，按照中医的煎药习惯，和法方剂都是这样煎药的，先煎好药后过滤掉药渣，再煎药液。 从《伤寒论》的原文来看，这三张方子的症状与现代的急性肠胃炎有些像。“心下痞硬”即脘腹胀满不适；“腹中雷鸣”即“肠鸣”；“谷不化”是指病人吃什么拉什么，消化不良；“干噎食臭”是指干呕，且口气有腐臭味；“胁下有水气”是指胃腔或腹腔内有积液，造成的振水音；心烦不得安是指心烦不眠。上述症状常见于消化道疾病，尤其以急性肠胃炎为多见。 所以《伤寒论》这本书是非常有临床价值的书，张仲景描述病人的症状详尽仔细，中医选方用药重视辨证论治，而辨证论治的关键就在于收集病人的各种体征。今天的临床医生对这些症状也是非常熟悉的，我们看到这样的文字后，对张仲景的临床经验是很有信心的，说明他不是凭空猜想，而是实实在在的在临床实践中总结出来的经验。 这三张方子中都用到的一味黄连，已经被现代制药企业提炼出其止泻的有效成分小檗碱后制成黄连素片，用于治疗急性肠胃炎引起的腹泻和呕吐，效果还行，不过这种药现在被归类为西药。…

已故北京四大名中医之一的施今墨先生的弟子张仁济教授在其著作《中医治癌新路》一书的前言，提及自己从西医转学中医的心路历程。张仁济教授早年毕业于北京大学医疗系，后东渡日本深造，立志在西医学方面有所建树。不料他自己1941年患上了非特异性肠炎，每日腹泻不止，搞得他精疲力尽，痛苦万分。 他未能解决自己的问题，只好求助于北京的各大医院，包括北京最有名的协和医院，但都无济于事。腹泻了两年之久后，亲友们劝说他去找施今墨先生试试，西医出身的张仁济教授半信半疑的去找了施老。施老只给他开了三副汤药，张仁济教授的非特异性肠炎就痊愈了。 这件事情令以前看不起中医的张仁济教授大为震撼，他从此拜施今墨为师，改学中医，最后自己也成为中医大家。张仁济教授在这篇前言中并没有写明施今墨先生当时给他用的什么方子，但施老应该是用中医辨证论治的思维来治疗张仁济的非特异性肠炎。从张仁济的亲身经历来看，中医解决这种西医无法解决的疑难问题，很有优势。 笔者也治疗过两例顽固性肠炎患者，都用的桂枝加葛根汤。 第一例患者原籍兰州，其母亲患癌经笔者治疗有效后，有一次把他也带来找笔者治疗。该患者已从大学毕业，自述从中学时代开始，即为顽固性结肠炎所困扰，屡经中西医治疗无效。患者最痛苦的问题是腹泻，到任何地方去旅游，他第一时间就是要找到厕所解决腹泻的问题。 该患者家有结肠癌家族史，家中长辈多有患结肠癌者。患者脉缓，苔白，自汗，不口渴，畏寒肢冷，从其脉象和自汗的特点来看，当属桂枝汤系列方剂的适应症。桂枝加葛根汤是可以治疗“自下利”的，所以笔者就按照桂枝加葛根汤的原方，不作任何增减，给患者开了7付药。 方如下：桂枝15g，白芍15g，葛根30g，炙甘草6g，生姜7片，大枣7个。患者服用了5付后，多年不愈的肠炎问题解决了，再没有腹泻。此后患者的母亲在笔者处继续治疗了很久，笔者多次向其母亲打听这个患者的情况，均被告知未再复发。 第二例患者是一个来自黑龙江省的胃癌患者，该患者多年前被诊断为溃疡性结肠炎，经常复发。2021年春，患者因为在三亚住了一段时间，可能因为食物或气候原因，导致腹泻和便血。回黑龙江后，在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行肠镜检查（门诊号：02588903，镜子ID：marror39），显示为溃疡性结直肠炎和痔疮。患者在检查前已腹泻和便血两个多月，一直未能得到妥善治疗。因为疫情就诊不方便，通过网络视频向笔者求助。 问诊时得知患者畏寒，偶尔有低血糖的症状，身上无疼痛感，但腹痛，经常有里急后重感，排便完后疼痛感消失。大便无脓，喜热饮，不敢喝凉水，手足凉，无反酸烧心现象，偶尔打嗝，服用地榆槐角丸效果不佳。 此患者之前找笔者开过药预防胃癌复发，所以笔者有其之前的就诊记录（也是通过网络问诊），患者曾多年不出汗，肩颈僵硬疼痛，畏寒，喜热饮，且多年来一直有荨麻疹，尝试过多种中西医的治疗方法无效。…

患者为一初二女生，因为其外祖父患骨肉瘤，所以其父母与笔者联系甚多。有一天患者父亲请我通过视频为患者看诊一下，此患者从小学五年级开始，顽固性失眠，而且经常嗳气，胃痛，因为年龄太小，未检查过幽门螺杆。患者家属反映其饭后打嗝声很大，脱发，体倦乏力。曾服用过多种治疗失眠和胃病的药物，均无效，失眠三年余，很令人烦恼。 因为疫情原因只能远程视频问诊，笔者对患者进行问诊时，得知患者手脚容易出汗，畏寒，小便颜色清，大便尚可，日二次，胃纳可。最令患者头痛的问题是失眠，从小学五年级开始便入睡困难，睡眠浅，易惊醒，惊醒后再入睡很困难。而且长期胃不适，总感觉有气往上顶，服用丸药会呕吐，所以不愿意用成药治疗，要求用汤方治疗。 根据患者的口述，笔者认为该患者属于桂枝加桂汤的适应症。患者出现此症状前没有明显的诱因，笔者推测可能是因为食用生冷食物，或曾经偶感风寒，未妥善治疗引起的。 桂枝系列方剂中的桂枝加桂汤治疗“气从少腹上冲心者”，是在桂枝汤的基础上加大了桂枝的用量，因为桂枝有平冲降逆的作用。此患者畏寒，手脚容易出汗，属于桂枝汤的适应症。有气往上顶，打嗝，属于“气从少腹上冲心”，所以笔者认为用桂枝加桂汤较为对症。 虽然桂枝汤不是治疗失眠的方剂，但是中医讲究辨证论治，只要抓住主要矛盾，对症用药，兼见症常常会不治而愈。而且按照刘渡舟教授的经验，桂枝汤也是治疗脾胃病的一张很好的方剂，中医认为胃不和则卧不安，胃的问题解决了，失眠的问题也能解决。 所以笔者斟酌后，决定开桂枝加桂汤加味治疗该患者。处方：桂枝15g，白芍10g，炙甘草10g，生姜7片，大枣7个，浮小麦30g，这是桂枝加桂汤加了些浮小麦，甘草的量也用得略大一点。为什么要用浮小麦呢？一是因为浮小麦有止汗的作用，二是有合并甘麦大枣汤安神助眠的意图。 患者服药五剂，其父反应睡眠改善明显，打嗝亦好转了许多，身体状况改善很大，仅尚有些打嗝，但是比之前也轻微了许多。于是在原方的基础上加旋复花6g，代赭石6g，再开了三副药善后。 这是一种不典型的治疗失眠的思路，主要是依靠中医的辨证论治思维来解决患者的问题。该患者的失眠长期以来被认为是学习压力大造成的，其真实的病因被忽视了，故三年多不但无法治愈，反而日益加重。按照中医的辨证论治思维，抓住方证药证，灵活组方，却治出了疗效，可见辨证论治在中医临床过程中还是很有意义的。

桂枝加附子汤出自《伤寒论》，原方为：“桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。”桂枝加附子汤治疗“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”。 这个方子现在一般是这样用的：桂枝9g，白芍9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4个，炮附子10g（先煎20-30分钟），水煎服，三碗水煎成一碗水，早晚各一次。煎药时生姜要切成片，大枣要掰碎了，这样容易煎透。附子需要用水淹没，先煎半小时左右，去其毒性。 桂枝加附子汤有很多的用药机会，临床上常见部分患者汗出不止——笔者最近见到一个患者，大冬天的手上的汗直往下滴。这种多汗症现代医学无法诊断出其病因，但是在中医却有相对应的方剂来解决这些问题。 当然，中医治疗多汗症不止桂枝加附子汤这一张方子，桂枝汤、玉屏风散、当归六黄汤、三仁汤、秦艽鳖甲散等，均可以用于治疗多汗症。所以在临床使用时，需要根据患者的详细情况，选对方剂。中医选对方剂，治疗这种疑难杂症，通常可以达到“一剂知，三剂已”的疗效，这句话的意思是说，患者吃了一副药就能感到明显的改善，吃了三副药后，就能痊愈。 桂枝加附子汤适合哪类患者使用呢？中医认为这种方子是适合“亡阳”的患者使用的，阳虚而风邪不解，才会汗出不止。实际上桂枝加附子汤是在桂枝汤的基础上加了附子来温阳固表，桂枝汤治疗“汗出恶风”的太阳中风证，桂枝加附子汤证的患者则是比桂枝汤证的患者更加的阳虚，出汗也出的更加的严重。“遂漏不止”，是形容病人汗出得止不住。 人体的体液有限，汗出多了，小便自然就难了。有些患者还会出现“四肢微急，难以屈伸”的症状。为什么会有这些症状呢？中医认为这是因为人体津液损失太多，无以润泽筋络。出汗出多了的病人，除了“四肢微急，难以屈伸”，可能还会有四肢冰凉，体虚乏力，身体烦痛等症状。 所以用这个方子的关键在于患者要同时有四肢冰冷，关节烦痛，拘挛抽筋，畏寒恶风等兼见证。至于患者的脉象，可能是沉脉，也可能是浮缓脉，舌一般是白苔或水滑无苔。桂枝加附子汤是扶阳的方子，治疗的是阳虚型的患者，不是阴虚或湿热的患者，阴虚的多汗症患者要用秦艽鳖甲散，湿热的多汗症患者要用三仁汤，如果不仔细分辨，用错了方子肯定是无效的。 余无言曾治疗一例阳虚的多汗症患者，该患者除了动则汗出外，尚有畏寒恶风，头项强痛，腰臀酸楚等症状。余无言辩证认为属于桂枝加附子汤证，就开了一剂桂枝加附子汤，患者服完后就痊愈了。 秦伯未也曾治疗了一例多汗症患者，该患者大便不实十余年，除了多汗和畏寒外，尚有四肢疲软无力的症状。脉沉细无力，舌苔薄白而水滑。秦老给患者用了桂枝加附子汤后，服药两剂而病愈。 于鸪枕曾经用桂枝加附子汤急救过一例大汗淋漓的患者，该患者因患慢性骨髓炎住院二月余，一日下午忽然畏寒和头痛。医生用了一些西药后，患者大汗不止，恶风，尿急而无尿液，四肢抽搐，急请中医会诊。于鸪枕遂开了一剂桂枝加附子汤，当即配药煎服，只服用了一剂患者就痊愈了。…

我从小在农村长大，农忙季节必须和父母一起到农田里干些农活儿，千百年来，农村的孩子都遵循着同样的轨迹成长。小时候我们干得最累的活儿可能要属插秧了。这种工作需要我们弯下腰来，在水田里一干就是好几个小时。水田里的蚂蝗多得难以胜数，我们光着脚在水田里插秧，蚂蝗时不时的趴在我们的小腿上吸血，我们的小腿上经常有好几只蚂蝗在同时吸血。 蚂蝗是一种特别难缠的对手，它是咽蛭目水蛭科动物，它有另一个名字叫水蛭。它的身体柔软，而且在被对手攻击时，它能迅速把自己的身体缩成一团，滚落逃生。不过这家伙吸血时很贪婪，即便我们想把它撵走，也是极不容易的。它有恃无恐，因为我们掐不死它，捏不死它，多数时候，我们费尽力气把它捏住，从小腿肚上扯下来后，也只能把它们一扔了之。蚂蝗也摔不死，当它被扔到另一片水域时，它很快便能以优美的姿势游来游去。 在我们老家，如果恋爱的一方死皮赖脸的对另一方纠缠不清的时候，我们便会说它像条蚂蝗一样难缠。当然，我们也得承认，恋爱在本质上和蚂蝗吸血确实有相似之处，我们甜言蜜语的哄骗求爱的对象，麻痹他们——蚂蝗在吸血时也会释放毒素，蚂蝗的毒素中有十几种成分，其中就有一些成分有麻痹人的作用。一旦我们求爱得逞，我们也会让我们的配偶承受一些痛苦，忍受我们之前掩藏起来的种种缺陷。他们要为我们做出巨大的牺牲，和我们一起生儿育女，在油盐酱醋茶的日子中互相磕磕碰碰。 如果我有创作歌曲的才华，我或许会用蚂蝗来写首情歌，然后自己在春天的田野中，坐在某个小山坡上，叼着一根烟，弹着吉他把它唱出来：“为什么你像蚂蝗一样对我纠缠不休？让我对你的爱倍感痛苦！哦哦哦哦——” 哺乳动物的血液是水蛭的食物，在长期的演化过程中，水蛭学会了与哺乳动物共生。它会从哺乳动物身上吸血，但是不会让它的食物们感到特别痛苦，也不会导致被它吸血的哺乳动物死亡——我还从来没有听说过任何人或动物死于蚂蝗的叮咬。水蛭素基本是无害的，水蛭利用水蛭素强大的抗凝血作用来吸血，但是水蛭素却不会毒死任何人。 水蛭素存在于水蛭的唾液腺中，是目前鉴定出来的最强的凝血酶特异性抑制剂。临床医生常用的比伐卢定（Angiomax）是血管性成形术等现代外科手术中常用的一种抗凝剂，它是一种小分子肽，是以欧洲医蛭（Hirudo medicinalis）毒素中的某种化合物为基础制造出来的，这种药物通过了FDA的审批，已经成为美国临床医生常用药之一。 由此我们也就不难理解为什么水蛭能够抑制肿瘤血管生成，现代中医师中有许多医生把水蛭作为抗肿瘤药物之一来使用。水蛭抗肿瘤的作用原理与价格昂贵的贝伐单抗很相似，我相信在不久的将来，还是会有制药企业从水蛭素中提炼抗肿瘤药，用于治疗肿瘤。 但是人类制药的技巧和水蛭比起来，还是逊色不少。我们临床用的许多药都有很大的副作用，水蛭在吸血时对它的食物造成的影响却非常小。水蛭是天生的手术医生和麻醉医生综合体，它在我们的小腿肚上叮咬出一个伤口，并从那里吸血，它同时释放一些能够麻痹我们的神经的毒素，让我们感觉不到疼痛，等到我们发现它在吸血的时候，水蛭已经美美的饱餐一顿了。 这种生化大师是在长期的自然演化的过程中成长起来的，无论是动物还是植物，无不是经历了漫长的演化过程才适应大自然的。它们适应大自然的能力中，有一部分可以用来治疗疾病，这一点也不奇怪。我们的祖先就是观察到了这些现象，才会用动植物来给自己治疗疾病。…