肝硬化 ⁽²⁸⁾

万文谟主任医师出生于1923年，是湖北省武汉市人，曾在武汉市第九医院工作，擅长治疗肝癌和肝硬化，其治疗肝癌有其自己的特色方药“蟾蜍油”——活蟾蜍1只，去内脏，洗净，用麻油500g煎枯，去渣，留下油炒菜佐餐用。他在给患者按照辨证论治的思路开出处方的同时，多会要求患者用蟾蜍油食疗，效果较好。 万文谟医生认为，肝癌的病机大多为湿热毒邪蕴遏，痰凝血瘀，脾运失常，治疗应遵循清热利湿、解毒化癥、健脾益胃的原则。 万老曾公布过三份治疗肝癌的医案。 案例一，胡某，1974年5月24日找万老初诊，住院号：53500。患者系61岁的工人，在1974年3月30日因肝区不适及形体消瘦被武汉市第九医院收治入院。入院后B超检查显示患者肝脏右侧有直径约4cm的包块，范围为3.5cmx6cm，肝功能正常。此后又经过三次影像检查，均提示肝右叶占位性病变，开始时肝功能和甲胎蛋白均正常，但从5月24日开始，甲胎蛋白异常，诊断为原发性肝癌。 患者化疗1次后，反应较大，遂停药。从5月4日改用中药治疗，开始时找的医生疗效不显著，5月24日更换医生，找万老就诊。初诊时消瘦乏力，腹胀纳差，口苦尿黄，右肋偶尔隐隐作痛，便溏苔黄。万老诊断为湿热毒邪蕴遏，痰凝血瘀，脾运失常。 初诊处方如下：白花蛇舌草60g，垂盆草60g，虎杖30g，生牡蛎30g，夏枯草15g，藤梨根15g，丹参15g，麝香9g，郁金9g，白术9g，甘草9g。 服药15剂后，患者症状改善，病情稳定，但仍然有腹胀乏力等症状，于1974年6月8日二诊。二诊处方：虎杖30g，藤梨根30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，铁菱角30g，生鳖甲30g，女贞子30g，太子参30g，红枣30g，郁金9g，藿香9g，干蟾皮6g（后逐渐将干蟾皮加量至9g）。服药至9月11日，患者出院。出院后继续按照本方治疗，同时按照万老的蟾蜍油制作方法，自制蟾蜍油炒菜。 治疗至1975年3月30日，再次复查时，肝脏病灶已消失，甲胎蛋白正常，症状消失，精神体力均恢复正常。随访至1984年5月，未见复发，患者当时生存期已10年。 案例二：姚某，男，50岁，干部。1983年11月27日初诊。 患者既往有慢性肝炎、丹毒、高血压等病史，1983年11月17日突然牙龈大量出血，去口腔医院就诊，医生用糊剂止血，出血虽减少，但检查后发现患者为肝硬化继发血小板减少症引起的牙龈出血，口腔科无法治疗此病。…

我国是乙肝大国，也是全球肝癌发病率排名第一的国家，肝癌死亡率在我国占恶性肿瘤死亡率的第二位（仅次于肺癌），在全世界范围内，肝癌是死亡率居第三位的恶性肿瘤。 有四种危险因素已经被确认为肝细胞癌的首要危险因素，而且这四种因素通常在肝脏癌变的过程中起协同作用，这四种高危因素分别是：病毒性肝炎、乙醇（酒精）、代谢性疾病和环境污染。 病毒性肝炎主要包括乙型肝炎和丙型肝炎，在亚洲人群中乙肝病毒是肝癌的首要致癌因素，在西方人群中则为丙型肝炎。乙肝病毒是一种DNA病毒，可以通过插入突变来破坏宿主负责监管癌基因的关键基因，宿主的免疫系统对慢性炎症产生的免疫反应可以破坏P53基因等抗癌基因，所以我国多数肝癌患者都是乙肝患者转化而来的。 乙醇是肝癌的另一重要致癌因素，乙醇对肝细胞有直接毒性作用，长期饮酒和过度饮酒者多会发展为“酒精肝”。爱喝酒的人特别容易罹患肝硬化，再由肝硬化发展为肝癌。而且这种因为长期饮酒造成的肝硬化合并肝癌的患者，治疗难度较没有肝硬化的肝癌患者高，手术机会少，预后较差。 代谢性疾病诱发的脂肪性肝炎（俗称脂肪肝）也是肝癌发生的独立危险因素。即便没有乙肝病毒，酒精肝和脂肪肝也容易转化为肝癌。病态肥胖（尤其是腹部肥胖）、糖尿病是非乙醇性脂肪性肝炎的主要诱因。 环境和食物污染也是肝癌的重要致癌因素，霉变食物中的黄曲霉毒素会让第249位密码子中甘氨酸（G）被替换为苏氨酸（T）而导致P53抑癌基因受损，最终导致癌变发生。中国湖南和广西等地区居民喜欢食用的槟榔中所含的槟榔碱也是可以损伤肝细胞的致癌物。另外，我国许多农村地区的水质被一种蓝藻肝毒素-微囊藻毒素污染，这种毒素也可以诱发肝细胞癌。血吸虫病感染也会导致肝硬化和肝癌。沿海江河地区居民因为长期以海鲜为食，也容易因为藻类毒素的污染而罹患肝癌，我国四大肝癌高发区江苏启东、福建同安、广西扶绥和广东顺德均为沿海江河地区。 另外，过度劳累、熬夜、食用腌制和煎炸烤制食品、吸烟、微量元素缺乏或过高（低硒、钼、锰、锌和高铁、镍、砷）、遗传因素等也与肝脏癌变有一定的关系。 许多肝细胞癌患者的癌变不是单一因素诱发的。他们往往通常既携带肝炎病毒，又嗜好饮酒，而且因为作息不规律，暴饮暴食或过多的食用肉类、糖类等高热量食物导致过度肥胖，腹部脂肪太多。久而久之，不可避免的发展为酒精肝、脂肪肝、肝硬化和肝癌，部分患者还会同时发生二型糖尿病。 所以乙肝患者要想预防肝硬化和肝癌，就要一方面积极治疗乙型肝炎，另一方面尽量饮食清淡，注意食品安全，适度运动，控制体重（尤其是腹部脂肪）、保持良好作息规律。 一般来说，乙肝病毒携带者不太可能完全治愈（当然也有少数被治愈，甚至通过自身免疫力的作用自愈的），定期检查甲胎蛋白、肝功能、乙肝病毒载量等指标能帮助乙肝患者尽早发现肝脏癌变信号。这些指标应该每半年检查一次。…

患者孟某，为40岁的男性肝癌患者，1992年6月8日初诊。该患者于当年1月在某医院行胸腹联合切口肝右叶部分切除术，术后病理显示为肝癌，术后右侧胸水不断，每天抽胸水250毫升，呈暗黄色，伴双下肢水肿，肝区胀痛不适，低热37.5－37.8摄氏度，每日大便4－5次。西医诊断为肝癌术后黄疸。找印老就诊时舌红苔微黄，脉弦细。印老辨证为肝经淤积，采用疏肝散结，清热解毒的方案治疗。 初诊处方：柴胡12g，当归30g，赤芍30g，生牡蛎60g（先煎），桃仁12g，郁金15g，川楝子15g，川贝母10g，玄参15g，泽兰15g，茵陈30g，栀子12g，地骨皮15g，黄柏15g，青蒿15g，生石膏45g（先煎），土茯苓30g，土贝母15g，白花蛇舌草60g，半枝莲30g，半边莲15g，金钱草30g。 1992年6月18日二诊。病情好转，黄疸减轻，纳可，下午水肿甚（笔者注：多数胸腹水患者都是下午病情重，上午轻）。外院X线显示胸水已吸收，胸膜粘连。舌脉同前，原方有效，效不更方。 1992年8月17日三诊。病情好转，黄疸已完全消退，肝区疼痛，下肢轻度水肿，大便每日3－4次，要求制成丸药长期服用。 处方：柴胡100g，赤芍300g，当归300g，生牡蛎300g，郁金150g，桃仁120g，川楝子150g，土鳖虫120g，川贝母100g，玄参150g，海藻150g，昆布150g，海浮石180g，土茯苓300g，土贝母150g，白花蛇舌草300g，半枝莲300g，半边莲300g，共研末制成蜜丸，每丸重10克，每日服2次，每次3丸。 1993年7月26日四诊。除有时右肋痛外，症状已基本消失，肝功能及血清胆红素都正常。1993年7月23日B超复查显示肝形态不大，内回声粗糙不均，表面呈小回声结节，左肝较大，符合肝硬化改变。舌红，苔微黄，脉弦细。印老决定继续用疏肝解毒散结治疗巩固。 处方：柴胡10g，当归30g，赤芍30g，生牡蛎60g（先煎），郁金15g，桃仁10g，川楝子15g，土鳖虫12g，蒲公英30g，虎杖30g，白花蛇舌草60g，半枝莲30g，半边莲15g，土茯苓30g，土贝母15g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，海浮石18g（先煎）。 印老的这则医案中的汤方未标明一剂药服用多久，根据印老的开方习惯，一付药一般是服用一天的。如果是单日用量，印老这张方子中的很多药物的用量均较大，很多脾胃虚弱的患者用这样大的剂量是承受不了的。所以患者不可以滥用他人处方治疗自己的疾病，应咨询有经验的医师后根据自己的情况调整处方服用中药，笔者这里只是在分析印老的治病思路，不建议患者照方用药。 印老的处方思路始终不离消瘰丸加味（玄参、贝母、生牡蛎、海藻、昆布），消瘰丸是清代名医程仲龄创制的一张软坚散结的经典名方，该方记载在其著作《医学心悟》中。后世医家有很多人在他的这张处方的基础上，加味一些清热解毒和抗癌散结的药物，再结合中医辩证治疗的思路，根据患者的临床症状，加入相应的药味，组成抗癌的中医方剂。 初诊时印老根据患者的黄疸症状，重用中医治疗黄疸的茵陈、金钱草、栀子等，又用柴胡、当归、赤芍、川楝子等治疗肝瘀气滞导致的肋下疼痛。再加用有抗癌作用的半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，结合加味消瘰丸。这就组成了一张既能治标又能治本的抗癌方。二诊时秉承效不更方的原则，不予调方。…

鳖甲煎丸是出自汉代张仲景的金匮要略的一张经典名方，现代制药企业生产的鳖甲煎丸也有叫人参鳖甲煎丸的。其成分有鳖甲胶、阿胶、蜂房（炒）、鼠妇虫、土鳖虫（炒）、蜣螂、硝石（精制）、柴胡、黄芩、半夏（制）、党参、干姜、厚朴（姜制）、桂枝、白芍（炒）、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦等。原方用于治疗“癥瘕”、“疟母”。 鳖甲煎丸的功效为祛瘀化痰，软坚消癥。主治肋下癥块，触之硬痛有块，推之不移，腹痛，肌肉消瘦，饮食减少，时冷时热，也治女子闭经，舌黯无华，脉象弦细。现代临床常用于肝癌、胃癌、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、肝硬化、肝脾肿大、肝纤维化、消化性溃疡等的治疗。 现代药理学研究结果表明，鳖甲煎丸中的鳖甲、白芍、大黄、桃仁、柴胡均有降低谷丙转氨酶、纠正白球比例倒置及抑制纤维组织增生作用；黄芩具有抗乙肝病毒功效，大黄、半夏、蜂房、土鳖虫、鳖甲、瞿麦、蜣螂虫有抗癌作用；瞿麦还有减轻肝脏病变作用。 动物实验还证明鳖甲煎丸有抑制肿瘤生长和抑制肿瘤血管生成的作用，可以延长荷瘤小鼠的生命。临床上可用鳖甲煎丸加减治疗肝癌、肝硬化、肝区胀痛 鳖甲煎丸组分复杂，是张仲景的经方之中成分最多的一张方子，方中寒热并用，补泻一体，但是偏于攻而弱于补，这也是肝胆系统疾病用药的一个基本特点，所以该方不可长期使用。用药时应该遵循中病即止的原则，患者症状减轻后，不管疾病是否治愈，都应暂停一段时间，等患者身体正气恢复，再考虑使用。一般一次最长用药时间，以不超过一个月为佳。

患者杨YL，肝癌术后疑似多处复发，肝硬化，乙型肝炎多年，2015年11月3号在连云港市第一人民医院进行术后b超检查。11月7日来京首次就诊。 检查所见： 肝脏:肝内探及多发稍高回声区。较大者位于肝左叶。大小约14*13mm。余形态规则。包膜光滑。肝光点增粗欠均。肝内血管走行清晰。 胆囊：大小正常。形态规则。壁毛糙。 胆总管：未见明显扩张。 胰腺：形态规则。内部回声均匀。 脾脏：大小正常。形态规则。包膜完整。内部回声均匀。 超声提示： 肝内多发稍高回声区。肝光点增粗欠均。 胆囊壁毛燥。…

得了乙肝怎么办？乙肝是否应该治疗？乙肝能治愈吗？有多少乙肝患者最终会发展为肝硬化或者肝癌？乙肝治愈了就不会发展为肝硬化或肝癌吗？相信这是每个乙肝患者都会关注的问题，因为这关乎他们的健康和生死。我国大概有三分之一的乙肝患者最终会发展为肝硬化或肝癌，而直到现在，乙肝仍然是全世界医学界一个攻克不了的难题。 中国约有一亿的乙肝患者，笔者也是其一，记得当年，我的同学中很多人查出乙肝后，大家都很惊慌，四处求诊，希望能将自己的乙肝治愈。我倒是没有去折腾，原因是那会儿家里经济条件不够好。治疗的同学中也没有听说谁治愈了的，最多不过从大三阳转为小三阳了。可是吃药却吃得他们萎靡不振，身体整体状况很糟糕。 这些年我逐渐接触到了很多肝癌患者，大多是从乙肝发展成肝癌的，无论大三阳还是小三阳，都有不少转化为肝癌的。其中不乏一些乙肝已经治愈了多年而仍然患了肝癌的患者。乙肝对肝脏的损伤是不可逆的，所以即便检查显示乙肝治愈了，仍然难以逃脱肝硬化和肝癌的噩梦。 乙肝患者要想活得长一点，靠的不是治疗，而是自我保养。在生活上要有节制，烟酒是应该远离的，饮酒对肝脏最有损伤，长期饮酒更是如此。还要远离黄曲霉毒素和海藻毒素的侵害。黄曲霉毒素和海藻毒素是对肝脏伤害最大的物质，这两种毒素广泛的存在于我们最常见的食物之中。 黄曲霉毒素是一种毒性极强的剧毒物质，对人及动物肝脏组织有加强的破坏作用，是肝癌的重要诱因，早在1993年，黄曲霉毒素就被世界卫生组织下属的癌症研究机构列为1类致癌物。而且黄曲霉毒素广泛的存在于我们日常常用的粮油食品、动植物食品中，如花生、玉米、大米、小麦、豆类、坚果类、肉类、乳类、乳制品及水产品等。 黄曲霉毒素的毒性远远高于令人闻风丧胆的氰化物，黄曲霉毒素的毒性是砒霜的68倍，是目前已知霉菌中毒性最强的。黄曲霉毒素可直接致死，也是最重要的肝癌致癌物质，同时它还能诱发胃癌、肾癌、泪腺癌、乳腺癌、卵巢癌、肠癌等。 因为黄曲霉毒素普遍存在于土壤之中，所以大凡变质的食物，都有可能被黄曲霉毒素污染，霉变食物和菌类（多数食用菌以棉籽为养料，而棉籽为黄曲霉毒素污染的重灾区）更容易受到黄曲霉毒素的污染，所以，乙型肝炎患者应远离霉变食物，尽量少食用菌类食物。 海藻毒素是已知的对肝脏损害很大的另一种毒素，海藻毒素广泛的存在于各种海洋水产品中，我国肝癌高发区几乎都为濒海地区，这与这些地区的居民们食物中富含海洋水产品有很大的关系。 此外，水污染以及缺乏微量元素硒也是肝癌的重要诱因，饮用洁净的水对肝脏很有好处。熬夜则为另一项会对肝脏造成损伤的因素，人体肝脏在夜晚休息时能够得到自我修复，这是肝脏自我保护的重要途径。熬夜过多会导致肝脏受到难以逆转的损伤，因此乙肝患者避免熬夜甚至比吃药有意义多了。

张梦侬老中医(1896～1977年)，原名炳丞，字宏彪。湖北汉川人。出身渔家，15岁辍学，随兄打鱼并自研医书，常因领略书义而忘撒网。1922年，从当地名医安士林学医。1947年任陕西省国粹中医学校讲师，编有《诊断学纲要》一书。 1928年秋，张梦侬应聘汉川卢寿萱药店坐堂应诊。一次出诊遇一垂危病人，病者家人正在准备后事，张梦侬检查发现病人“乃食滞挟痰，脾胃失运，升降失常，阴阳痞塞，拖成关格危症。尚可救”。急施烧盐探吐法，病人三饮三吐，出痰胶碗许，随即神清目开，呻吟能言，继予调理而愈。 1932年至郑州，改名张梦侬。因治愈霍乱等重症多例，声望日高，被聘为《郑州通俗日报》民众顾问版中医顾问，当选郑州国医公会理事，兼任水灾救济委员会郑州收容所义务医师。七七事变后赴西安行医，先后被选为西安市国医公会监事、理事、理事长。 1954年，张梦侬回湖北行医，当选汉川县卫生工作者协会主任。次年调任湖北省血吸虫病防治所中医主治医师，并为省血防委员会暨血吸虫病研究会会员，旋调至湖北省中医进修学校任教。湖北中医学院建立后，担任内经教研组组长。曾任湖北省政协第三届委员会委员。 张梦侬推崇《内经》“人与天地相参”的观点，注重人体内外环境的关系。认为治病必查四时节令、日夜更移、阴阳变化、饮水、环境等方能中的。治疗疑难杂病经验丰富，对慢性迁延性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、痰饮等病症尤有较深研究，晚年对治疗肿瘤亦进行多方面探索。 张梦侬善于使用单方、验方并吸取其精华，如用生鹅血治疗食道癌，用白扁豆散治疗慢性肾小球肾炎，用鲫鱼血治疗支气管扩张咯血，用白茅根治疗肺结核，用白矾醋制粟米治疗肝硬化，都收到较好疗效。他博览群书，不少经典医籍每能脱口成诵。将毕生经验写成临证医集40余部。 以下为张梦侬老中医的《临证会要》中记载的治疗肝硬化腹水的治疗经验： 肝硬化腹水的症侯：脘腹坚硬胀满如鼓，肝区时痛，腹壁静脉怒张，肢体出现明显蜘蛛痣及红斑掌，名著名著四肢干瘦，食少、溺短、神倦、体困，动则气短作喘，也有发生黄疸的，日久失治，则正气衰竭，发生肝昏迷而致死亡。 肝硬化腹水的病因：肝脏气滞血瘀，导致脾胃运化失常，湿郁热遏，致三焦决渎失职，水道不利，因而形成腹水。 肝硬化腹水的治法：疏肝，理脾，活血，消瘀，清热，利湿，软坚，散结，丸剂缓图。…

高考体检的时候，我一个班五十多个同学检查出差不多十个乙型肝炎患者，我不幸是其中之一。有幸的是我只是小三阳，并且连续十多年的检查，都显示病毒阴性（HBV DNA低于检测下限），肝功能正常。 当然这并不代表我没有受到乙肝的影响，实际上这么多年我的消化功能一直欠佳，如果哪天睡眠时间不足的话，在接下来的一段日子里会两肋胀满，非常的不舒服。这是肝炎患者典型的症状之一。 在与家人无隔离状态生活了十多年后，我家中除我之外，无一人感染了乙型肝炎，与我经历相似的几个同学大多也是这样的情况。这说明通过共同生活传染乙型肝炎的概率并不高，但是为什么我们这一代人得乙型肝炎的那么多呢？据不完全统计，中国乙肝病毒携带者和乙肝患者总数达一亿多。我觉得答案只能是中国七八十年代的医疗条件太差，大多数幼儿在接种疫苗时共用注射器造成的。 在我小时候，我们村里接种疫苗的村医给我们用注射器的时候，都是用多人反复使用的针头。所谓消毒，就是用开水煮一煮，消毒设施相当的不完备，致使一代人因为防治传染病而染上传染病。迄今为止，没有任何一方站出来指出这一事实，亦无任何机构对此担责。 在一次与北京某三甲医院的肝病专家的交谈中，该专家告诉我，从他临床多年的经验来看，乙型肝炎患者约有三分之一最终将会转化为肝硬化和肝癌患者，这是一个相当令人恐怖的概率。中国在上世纪七八十年代在传染病的防治上犯下的错误，将会导致我们这一代人深陷在肝病的痛苦之中。 迄今为止，我们尚未找到治愈乙肝的良药。在我接触到的肝癌患者中，绝大多数是由乙肝患者转化来的。其中一位乙肝患者几十年前经一老中医治疗后，乙肝达到了临床治愈的效果，乙肝六项治标检测全部转阴，但是该患者最终仍然不幸的患了肝癌。这样的乙肝被治愈但是最终还是得了肝癌的患者，目前我已经碰到了三例。 原发性肝癌是癌症中病死率最高的病种之一，全球一半以上的肝癌患者来自我国，其中大多数的原发型肝癌患者是由乙肝肝硬化发展而来的。目前全球每年有六十多万的患者死于肝癌。中国目前尚不是肝癌的高发 期，据我所知，中国最庞大的乙肝患者群体集中在与我相差不大的年龄层，这一群体尚未到癌变高峰期。 在我自己临床治疗癌症病人的过程中，我深知肝癌是最令人棘手的癌症。大多数的肝癌患者具有发病急，生存期短（一般从发现到去世不足半年）的特点。其他癌症一旦发生了肝转移，也会大大的增加治疗的难度。…