失眠 ⁽²¹⁾

清代陈士铎的《辨证录》中有一张名为“神交汤”的方剂，该方组成为：人参1两（30g），麦门冬1两（30g），巴戟天1两（30g），柏子仁5钱（15g），山药1两（30g），芡实5钱（15g），玄参1两（30g），丹参3钱（9g），茯神3钱（9g），菟丝子1两（30g）。每日1剂，水煎服，去滓，温服，每日2次。 “神交汤”有补益心肾的作用，主治心肾不交而成的失眠、忡怔和健忘等症，也有一定的抗抑郁作用。陈士铎用药量较重，一些发挥关键性作用的药物常常用1两或以上，本方中的人参、麦门冬、巴戟天、山药、菟丝子均用到了1两，人参大补元气，山药和芡实健脾补气，麦门冬宁心安神，中医认为巴戟天和菟丝子为补肾药，现代药理研究显示巴戟天能够显著的改善患者的5-羟色胺分泌水平，调节患者的情绪，菟丝子亦有类似作用。 以上药共同搭配，能显著的改善患者的精神状态，使得患者的“精气神”都得到提升。柏子仁和茯神安神助眠，改善患者的睡眠，玄参滋阴降火，丹参改善血液循环，这些辅助性用药能够更全面的改善患者的整体状况。 所以神交汤可以用来治疗体力、情绪、睡眠、记忆力均不佳的患者，通常这类患者都既有躯体症状，也有精神症状，生物钟紊乱并且乏力，做什么事情都提不起兴趣。这样的病治疗起来都需要很长的疗程，如用本方有一定的效果，可以改汤药为丸药，按照上述比例，将药物粉碎成粉末，以炼蜜为赋形剂，制成水蜜丸服用。

黄连温胆汤出自清代医生陆子贤的《六因条辨》，该方组成为：黄连2钱（6g），竹茹4钱（12g），枳实2钱（6g），半夏2钱（6g），陈皮2钱（6g），甘草1钱（3g），生姜2钱（6g），茯苓3（9g）。本方是治疗痰火扰心之失眠的效验方，适应症为：失眠心烦，辗转反侧，胃脘胀闷，隐隐作痛，舌苔黄厚腐腻，口气重，脉滑数。此症状常见于各种慢性肠胃病患者，幽门螺杆菌感染、胃溃疡、胃炎、反流性食管炎、慢性肠炎、胆囊炎、胃癌、肝癌、胆囊癌等常见病患者多存在此类症状。 本方以黄连与温胆汤相结合，是因为按照中医传统理论，黄连有清热燥湿、泻火解毒之功，现代药理研究显示黄连中所含的小檗碱（即黄连素）为广谱的抗菌药，对胃炎、肠炎、食管炎、胆囊炎等均有治疗作用。不过黄连苦寒，容易刺激胃，所以在服药的同时，宜以蛋清、牛奶或豆浆等送服以护胃。中医认为“胃不和则卧不安”，此处的胃不和为广义的消化道疾病，慢性消化道疾病的确会引起失眠。 本方除一味黄连外，其余各药组成的即为温胆汤。温胆汤为中医祛痰名方，有理气化痰、和胃利胆的功效，主治胆郁痰扰证。适应症为胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。苔白腻，脉弦滑。临床常用于治疗神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。 黄连温胆汤是典型的辨病与辩证相结合的组方，方中尚可加小麦30g，大枣5个，以与甘麦大枣汤相合，增强解郁安神之效，同时亦可更好的保护胃，免受黄连刺激；此外亦可酌加夜交藤、合欢花、酸枣仁、柏子仁等安神助眠药；伴焦虑便秘者，可与二至丸同用；伴泛酸烧心者，可与乌及散（乌贼骨和白及各等份）合用；伴心中懊恼，身燥热者，可与栀子淡豆豉汤（栀子10g，淡豆豉10g）合用。

案例一：于某，女，57岁，北京市人，2024年5月10日初次通过视频咨询笔者。 患者既往好食肉类，近五年开始饮食清淡，三个月前开始低脂纯素饮食。患者确诊高血压多年，长期服用降压药。出现顽固性失眠多年，在北京多家医院就诊过，疗效欠佳。患者迫切希望改善其睡眠，因为睡眠欠佳，患者情绪不稳，高血压也有加重。 问诊时得知患者长期能够感觉到胃有震水音，泛酸、烧心、畏寒、背部拘紧，手部湿疹，易汗。因未见面，脉象不知。从患者自诉的症状来看，患者存在中医所说的太阳病与水饮病合病。 桂枝加葛根汤和葛根汤主治太阳病见“项背强几几”症者，桂枝加葛根汤所治的“项背强几几”为易汗患者，葛根汤所治的“项背强几几”为不易出汗甚至一点汗都没有的患者。故笔者遵循“有是证，用是方”的原则，拟以桂枝加葛根汤治之。从患者胃有震水音的症状判断，患者存在“水饮病”。在治疗水饮病的诸多方剂中，苓桂术甘汤为最接近患者的方剂。所以笔者拟以桂枝加葛根汤与苓桂术甘汤合方治之，而不必去管患者所述的“失眠”症状。 因为正如中医界老前辈印会河教授所指出的那样，中医治病，要学会“抓主证”，按照主证来判断患者适合用什么方剂。解决了主症，患者的一些不易解决的兼见症往往能意外的跟着消失。 最后拟方：桂枝10g，白芍10g，炒白术10g，葛根20g，茯苓10g，炙甘草6g，生姜15g，大枣7个。每日1剂，水煎服，早晚各一次。 患者服药一周左右反馈，震水音减轻，但还有，令患者意外的是多年不能治愈的失眠问题神奇的解决了，她本以为这个问题需要很长时间的调理才能解决。 本方中没有一味治疗失眠的药，但却能解决患者失眠的问题。皆因患者的失眠只是一种兼见症，真正困扰患者的是患者存在的太阳表证和水饮病，解决其根源问题，则失眠不用治疗也能痊愈。 案例二：陈某，常住成都，34岁，2024年6月30日初次远程咨询笔者。 患者从事文职工作多年，感染新冠后，失眠大半年，多处求治，苦无疗效。每天入睡困难，早上3点多到4点多容易醒，醒来后就要小便，同时会感觉自己身体有些燥热和黏腻，肚子里经常有气，且能窜动。患者在成都本地就医，中西医皆治疗过，苦无疗效。服用褪黑素，非但不能解决失眠问题，还会导致头痛。西医还拟采用抗焦虑药物治疗，患者未用。问诊得知患者容易出汗，畏风畏寒，头部尤甚，肩颈拘紧。因远程咨询，脉象不知。…

《古今医统大全》中有一张名为养心汤的方子，该方组成为：当归、生地、熟地、茯神各1钱（3g），人参、麦冬各1钱5分（4.5g），五味子1钱3分（4g），柏子仁、酸枣仁各1钱（3g），炙甘草5分（1.5g），水煎服。 该方有养血滋阴，宁心安神的作用，用于血不养心证，症见心悸怔忡、失眠健忘、夜梦纷纭、五心烦热、头晕目眩、神疲体倦、舌淡、苔焦。本方现代常用于失眠、老年性痴呆、更年期综合症、神经官能症、冠心病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭、心律失常等证属心血不足者。 新冠后许多患者有失眠和心动过速的症状，属痰热扰心、阴虚气虚之证，用养心汤可以缓解患者的症状。但新冠后遗症比较复杂，失眠者通常还会心动过速、盗汗、易汗、口干，所以单以本方治疗，力度仍嫌不够。宜以本方合淡竹茹汤治疗。笔者的经验方如下： 当归12g，白芍12g，生地12g，熟地12g，茯神12g，党参15g，麦冬15g，五味子12g，浮小麦30g，柏子仁10g，酸枣仁10g，远志10g，竹茹10g，天竺黄（人工）10g，茯苓10g，胆南星6g，法半夏6g，炙甘草6g，合欢花6g，夜交藤12g，琥珀粉6g，天麻6g，石菖蒲6g。 盗汗者加制鳖甲15g，地骨皮15g，知母6g，黄柏6g，或同时服用知柏地黄丸；气虚无力者加生黄芪30g，黄精15g，或同时服用补中益气丸；口干舌燥者加天花粉10g，绞股蓝15g，北沙参15g；胸闷刺痛者加薤白10g，全瓜蒌15g，地龙10g，郁金10g，丹参10g，桂枝10g；情绪躁烦者加黄连3g，阿胶12g；胃痛反酸者加乌贼骨10g，白芨10g，元胡10g；便秘者加肉苁蓉10-30g，火麻仁10-30g。 以上用量为成人每日用量，每日1剂，水煎，分2-3次服用，儿童用量酌减。出现以上症状的患者，多为素来身体虚弱，存在基础疾病或家族心脑血管病史者，此类患者虽经服药有改善，但疗程很长，病情反反复复。如用方有效，可按照本方自制成丸剂久服。

《时珍国医国药》（2003年14.12）曾刊登过一张治疗老年失眠的经验方，该方是在《金匮要略》的“酸枣仁汤”的基础上加味而成，方如下：百合30g，生地黄20g，酸枣仁15g，知母10g，茯苓12g，川芎6g，生甘草6g。若肝郁化火者，加龙胆草6g，柴胡10g，黄芩10g；痰热内扰者，加黄连3g，阿胶珠10g，柏子仁15g；心脾两虚者，加生黄芪15g，党参15g，当归12g；心虚胆怯者，加太子参15g，煅龙骨20g，茯神15g。每日1剂，浓煎300ml，早晚分服，2周为1个疗程。以该方治疗58例老年失眠患者，治愈12例，好转46例。治愈率20.7%，总有效率100%。 失眠是困扰许多老年人的一个很顽固的问题，失眠直接影响老人的生活质量和生存期。《金匮要略》中的酸枣仁汤是中医治疗失眠的经典名方，该方由酸枣仁、甘草、知母、茯苓和川芎组成，酸枣仁和茯苓安神助眠，甘草和知母清心除热，川芎改善血液循环，此方标本兼治，对老年人因大脑功能退化引起的失眠有较好的治疗作用。 但单纯的酸枣仁汤用来治疗老年人的失眠往往失之无效，本方实际上是百合地黄汤与酸枣仁汤的合方。百合地黄汤也出自《金匮要略》，该方具有养阴清热，补益心肺的功效，是治疗百合病之心肺阴虚内热证的常用方剂。症见神志恍惚，意欲饮食又食欲欠佳，时而欲食，时而恶食；沉默寡言，欲卧不能卧，欲行不能行，如有神灵；如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，舌红少苔，脉微细。这里的百合病实际上也是脑功能衰退的疾病之一。所以百合地黄汤与酸枣仁汤这样一结合，治疗老年失眠的功效就更强。 对痰热内扰者，组方者又进一步的与黄连阿胶鸡子黄汤进行了合方与加减。黄连阿胶鸡子黄汤出自《伤寒论》，由黄连、阿胶、鸡蛋黄组成，是治疗“少阴病、得之二、三日以上，心中烦不得卧”等症状的一张方子。它的主要功能是滋阴降火安神，用于治疗心火上炎所致的心烦失眠，舌红苔燥，脉细数。本方去掉鸡蛋黄，换成有安神和润肠通便作用的柏子仁，更适合老年人。 对心脾两虚者，则是与归脾汤进行了合方与加减。这样组方足见组方者对中医治疗失眠颇有研究，将多种治疗失眠的思路进行了融合。 此外，老年失眠还多有脑萎缩等因素的作用，根据笔者的经验，顽固性失眠，除用以上方剂外，尚可结合孔圣枕中丹这种中成药一起治疗，改善脑功能。焦虑者，则可与甘麦大枣汤、二至丸合方治疗。 本方也可用于缓解新冠后遗症患者出现失眠症状者。

《外台秘要》中有一张名为“流水汤”的方子，该方原收录于《小品方》，唐代王焘辑录《外台秘要》时将其收入。该方组成为：半夏2钱（6g），粳米9钱（27g），茯苓4钱（12g），用时将以上的半夏和茯苓切成饮片，然后用东流水约1.2升，扬之三千遍令劳，煮药，得药液500ml左右，去渣，分5次温服。本方有养心安神、和胃除烦的功效，治疗虚烦不得眠。 粳米是一种油性较大的米，煮出来的饭和粥粘性较大。过去农村做年糕，主要就是用粳米。粳米虽然营养不如糙米，但粳米富含淀粉、蛋白质、脂肪、纤维素、维生素以及微量元素等。中医认为粳米有健脾养胃、补中益气、强筋健骨、长肉生肌、止渴生津等功效，实际上粳米确实可治胃病。 根据这个方子的组成来看，这是一张治疗反流性食管炎或胃炎引起的虚烦失眠的方子。中医认为“胃不和则卧不安”，胃病患者常有胃中嘈杂的现象，胃中嘈杂会导致人心烦意乱，影响睡眠。本方中所用的半夏有降逆止呕、燥湿化痰等作用，是治疗胃液反流的常用药。茯苓有健脾止泻、利水消肿、养心安神的作用，是治疗脾虚水湿证的主要用药。 以半夏和茯苓组合，再加上粳米，就是一张和胃除烦、养心安神的好方子。这里要求将东流水，也就是江河中流动的活水反复扬一扬后煎药，是因为古人发现活水煮药，药效更好。水在不断流动的过程中，水中的氢键在不断地被破坏和重组，这样的水具有更好的渗透能力，能迅速进入细胞，更快地促进人体细胞的新陈代谢，滋养肌肤和黏膜，改善消化功能。古人虽然不具备现代化学知识，但是也在实践中发现了这一规律，所以要求用活水煎药。 这张方剂看起来简单，这么组合后功效却不简单，对消化道疾病引起的消化功能不良者，有较好的治疗作用。而这类患者大多存在失眠欠佳的问题，所以本方可以治疗肠胃不适引起的失眠。

刘渡舟治疗一妇女，咳嗽、气喘，倚息不得卧（无法平躺着睡觉，躺着就会咳嗽得厉害），咳嗽频繁，痰多胸满，漉漉作声，舌苔白腻，周身疲惫不堪，西医按肺炎治疗无效，脉浮濡。 刘老面诊患者后，判断患者属于湿咳，应考虑用甘露消毒丹治疗。但患者又出现了喘息不得卧的症状，刘老认为单靠甘露消毒丹效果有限，于是将甘露消毒丹和麻黄杏仁薏仁甘草汤合方治疗。患者服用一剂，当日即喘定能入睡，熟睡一夜。效不更方，继续用此方治疗了数日，患者的咳喘痊愈。 刘老的这段文字中并没有甘露消毒丹和麻黄杏仁薏苡仁甘草汤合方的具体用药，笔者近日根据刘老的这一经验，治疗多例因各种原因所致的肺部感染后出现类似症状，夜咳严重，甚至不得入睡的患者，均有一定的效果。以下为笔者所拟之方： 炙麻黄3g，杏仁6g，薏苡仁9g，炒栀子6g，淡豆豉6g，滑石9g（包煎），黄芩6g，茵陈6g，石菖蒲4g，川贝母3g，木通3g，藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干、炙甘草各2g。 甘露消毒丹出自《医效秘传》，由滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干组成，是治疗湿温时疫（也就是现在所说的传染病）的一张验方。本方中的滑石、茵陈、木通为利水化湿药，黄芩、连翘、薄荷为解表清热药，川贝母、射干利咽止咳，石菖蒲、藿香、白蔻仁芳香化湿。 这些组合起来就有利湿化浊，清热解毒之功效，可主治湿温时疫，邪在气分，湿热并重之症。症见发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。现多以之治疗肠胃性感冒、肠伤寒、急性胃肠炎、黄疸型传染性肝炎、钩端螺旋体病、胆囊炎等证属湿热并重者。 麻黄杏仁薏仁甘草汤出自《金匮要略》，由炙麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草组成，本方有发汗解表、祛风除湿、止咳平喘的功效。方中的麻黄有发汗解表、止咳平喘的作用，杏仁宣降肺气、止咳平喘，薏苡仁健脾利湿，炙甘草既能调和药味，又能止咳。 所以这张方子是一张发汗解表，祛风除湿的方子，主治汗出当风或久居湿地，导致水湿之邪郁滞于皮肤肌肉所致的各种疾病。现多以之治疗呼吸道感染、风湿性关节炎、红斑狼疮，布氏杆菌病，肋间神经痛、跖疣、角化型湿疹、汗疱疹、手足皴裂、冻伤、脂溢性脱发等。症见因冷而发热，周身肌肉关节酸痛，皮肤出汗或伴有水肿。 这两张方子切中的共同病机为“湿咳”，刘老将它们合二为一，其化湿止咳的功效就更为明显。笔者在阅读到刘渡舟教授的著作时，看到他的这一用药经验，深觉有理，参考他的思路用药，果然有效。近期因为各种感染所致的夜间咳嗽的患者较多，如用其他方法无特效，可以此方一试。

清代医家陈士铎的《辨证录》中有一张名为“安神丹”的方剂，该方组成为：白芍、生地黄、当归各5钱（15g），甘草1钱（3g），熟地黄1两（30g），山茱萸、枸杞子各2钱（6g），甘菊花3钱（9g）。用法为水煎服，每日1剂，水煎去滓，分三次温服。 按照传统中医的理论，本方有补肝血，益肾水的功效，主治肝肾阴虚，肝气太燥，忧愁之后，终日困倦，至夜则双目不闭，欲求一闭目而不可得。按照现代医学的观点，这是抑郁症或焦虑症的一些症状。病人终日郁郁寡欢，焦虑抑郁，倦怠无力，又整夜失眠。既有精神症状，又有躯体症状。 安神丹的组成与中成药杞菊地黄丸很相似，杞菊地黄丸由熟地黄、山茱萸(制)、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花组成，安神丹是在杞菊地黄丸的基础上去牡丹皮、山药、茯苓和泽泻，加白芍、当归、生地、甘草。 牡丹皮凉血泻热，泽泻和茯苓有利尿作用，古人认为牡丹皮、泽泻、茯苓组合可以清肾火、泻肾浊，陈士铎将此类患者的病因归结为阴血亏虚，而非阴虚内热，所以他不用清肾火、泻肾浊的药，而加白芍、当归、生地，这些都是补血药，是补血名方四物汤去掉了温燥的川芎。 这样一调整后，本方就成了一张纯粹的滋阴补益方，适合素来体弱多病，又过度操劳的抑郁症或焦虑症患者服用。本方能改善患者的体力状况，也能改善患者的睡眠。 本方中各药，未有一味是安神助眠的药，但却能起到安神助眠的作用，这样组方，体现的正是中医治病求本的思维特色。 以笔者的经验，本方加墨旱莲12g，女贞子12g，抗焦虑和安神助眠的效果会更好。另外，本方有可能会导致患者便溏，所以肠胃不好，便溏腹泻者慎用。

“预知子丸”出自《太平惠民和剂局方》，在《御药院方》中，它又被命名为“镇心丸”，它是一张养心安神的方子，主治心气不足、志意不乐、神情恍惚、评议错妄、心悸烦郁、愁忧惨戚、喜怒多恐、健忘少睡、夜多异梦、寐即惊魇、或发狂眩、暴不知人。这些症状都是精神科常见的症状，多见于惊恐症、躁狂症、躁郁症、精神分裂症、边缘型人格障碍患者。 预知子的组成为：枸杞子（净）、白茯苓、黄精（蒸熟）、朱砂（研，水飞）、预知子（去皮）、石菖蒲、茯神（去木）、人参、柏子仁、地骨皮、远志（去心）、山药各等份。 制法为将以上各药共为细末，炼蜜为丸，再以朱砂为衣，丸如龙眼核大，每次取1丸，细嚼，人参汤送服，不拘时候。 这个方子和笔者之前介绍过的“健忘丹”（见《治疗多惊健忘的“健忘丹”》一文）有些相似，也是古代中医治疗情志病的处方。本方和健忘丹一样，也用到朱砂，笔者仍然是建议去掉朱砂不用，也不用朱砂为衣。可将朱砂改为酸枣仁等其他同样有安神作用，但是无副作用的药物。或将本方去朱砂后，与甘麦大枣汤或淡竹茹汤合方治疗。因为朱砂用多了，患者容易汞中毒，反应迟钝。古人用朱砂安神，其实主要是取其导致患者反应迟钝的作用，这实不可取。 心理或精神疾病自古有之，古代中医也曾尝试过治疗此类疾病，留下了一些治疗经验，这些经验对不愿意靠西药来治疗或经西药治疗无效的精神科疾病患者，或许有一定的疗效，患者家属不妨一试。 精神科患者通常具有一定的失功能性，认知和情绪皆失调，古人对此有非常深刻的认识。本方的适应症中的“评议错妄”和“或发狂眩”、“暴不知人”，用我们今天的话来说，就是认知失调，是指患者对客观世界失去了正常的现实检验能力。其余的心气不足、志意不乐、神情恍惚、心悸烦郁、愁忧惨戚、喜怒多恐、健忘少睡、夜多异梦、寐即惊魇等均为患者的情绪失调症状和躯体症状。 患者之所以出现这类症状，皆因患者处于过度防御状态，主管情绪反应的杏仁核、下丘脑-肾上腺反应轴等被过度激活，许多神经递质处于紊乱状态。我们今天的药理实验显示，中医的安神药或安神类方剂确实对改善人体的这些生物机制有一定的作用。但治疗此类疾病，通常需要药物治疗与认知行为疗法相结合，改善患者身体状况的同时，也要进行长程的有针对性的心理咨询，纠正患者自幼形成的核心信念。如果不能双管齐下，很难有长久的疗效。 精神科疾病疗程长，见效慢，治疗时需要患者和患者家属有极大的耐心和符合现实的心理预期。有时甚至患者家属也需要得到心理咨询师的帮助，因为照顾此类患者是一件很累心的事情。

“上下两济丹”出自清代医家陈士铎的《辨证录》，由人参5钱（15g），熟地黄1两（30g），白术5钱（15g），山茱萸3钱（9g），肉桂5分（1.5g），黄连5分（1.5g）组成。用法为水煎服，每日1剂，早晚各一次。 上下两济丹的主要功效为益气养阴、交通心肾，主治昼夜不能寐，心甚躁烦者。