失眠 ⁽⁸⁾

黄连温胆汤出自清代医生陆子贤的《六因条辨》，该方组成为：黄连2钱（6g），竹茹4钱（12g），枳实2钱（6g），半夏2钱（6g），陈皮2钱（6g），甘草1钱（3g），生姜2钱（6g），茯苓3（9g）。本方是治疗痰火扰心之失眠的效验方，适应症为：失眠心烦，辗转反侧，胃脘胀闷，隐隐作痛，舌苔黄厚腐腻，口气重，脉滑数。此症状常见于各种慢性肠胃病患者，幽门螺杆菌感染、胃溃疡、胃炎、反流性食管炎、慢性肠炎、胆囊炎、胃癌、肝癌、胆囊癌等常见病患者多存在此类症状。 本方以黄连与温胆汤相结合，是因为按照中医传统理论，黄连有清热燥湿、泻火解毒之功，现代药理研究显示黄连中所含的小檗碱（即黄连素）为广谱的抗菌药，对胃炎、肠炎、食管炎、胆囊炎等均有治疗作用。不过黄连苦寒，容易刺激胃，所以在服药的同时，宜以蛋清、牛奶或豆浆等送服以护胃。中医认为“胃不和则卧不安”，此处的胃不和为广义的消化道疾病，慢性消化道疾病的确会引起失眠。 本方除一味黄连外，其余各药组成的即为温胆汤。温胆汤为中医祛痰名方，有理气化痰、和胃利胆的功效，主治胆郁痰扰证。适应症为胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。苔白腻，脉弦滑。临床常用于治疗神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。 黄连温胆汤是典型的辨病与辩证相结合的组方，方中尚可加小麦30g，大枣5个，以与甘麦大枣汤相合，增强解郁安神之效，同时亦可更好的保护胃，免受黄连刺激；此外亦可酌加夜交藤、合欢花、酸枣仁、柏子仁等安神助眠药；伴焦虑便秘者，可与二至丸同用；伴泛酸烧心者，可与乌及散（乌贼骨和白及各等份）合用；伴心中懊恼，身燥热者，可与栀子淡豆豉汤（栀子10g，淡豆豉10g）合用。

案例一：于某，女，57岁，北京市人，2024年5月10日初次通过视频咨询笔者。 患者既往好食肉类，近五年开始饮食清淡，三个月前开始低脂纯素饮食。患者确诊高血压多年，长期服用降压药。出现顽固性失眠多年，在北京多家医院就诊过，疗效欠佳。患者迫切希望改善其睡眠，因为睡眠欠佳，患者情绪不稳，高血压也有加重。 问诊时得知患者长期能够感觉到胃有震水音，泛酸、烧心、畏寒、背部拘紧，手部湿疹，易汗。因未见面，脉象不知。从患者自诉的症状来看，患者存在中医所说的太阳病与水饮病合病。 桂枝加葛根汤和葛根汤主治太阳病见“项背强几几”症者，桂枝加葛根汤所治的“项背强几几”为易汗患者，葛根汤所治的“项背强几几”为不易出汗甚至一点汗都没有的患者。故笔者遵循“有是证，用是方”的原则，拟以桂枝加葛根汤治之。从患者胃有震水音的症状判断，患者存在“水饮病”。在治疗水饮病的诸多方剂中，苓桂术甘汤为最接近患者的方剂。所以笔者拟以桂枝加葛根汤与苓桂术甘汤合方治之，而不必去管患者所述的“失眠”症状。 因为正如中医界老前辈印会河教授所指出的那样，中医治病，要学会“抓主证”，按照主证来判断患者适合用什么方剂。解决了主症，患者的一些不易解决的兼见症往往能意外的跟着消失。 最后拟方：桂枝10g，白芍10g，炒白术10g，葛根20g，茯苓10g，炙甘草6g，生姜15g，大枣7个。每日1剂，水煎服，早晚各一次。 患者服药一周左右反馈，震水音减轻，但还有，令患者意外的是多年不能治愈的失眠问题神奇的解决了，她本以为这个问题需要很长时间的调理才能解决。 本方中没有一味治疗失眠的药，但却能解决患者失眠的问题。皆因患者的失眠只是一种兼见症，真正困扰患者的是患者存在的太阳表证和水饮病，解决其根源问题，则失眠不用治疗也能痊愈。 案例二：陈某，常住成都，34岁，2024年6月30日初次远程咨询笔者。 患者从事文职工作多年，感染新冠后，失眠大半年，多处求治，苦无疗效。每天入睡困难，早上3点多到4点多容易醒，醒来后就要小便，同时会感觉自己身体有些燥热和黏腻，肚子里经常有气，且能窜动。患者在成都本地就医，中西医皆治疗过，苦无疗效。服用褪黑素，非但不能解决失眠问题，还会导致头痛。西医还拟采用抗焦虑药物治疗，患者未用。问诊得知患者容易出汗，畏风畏寒，头部尤甚，肩颈拘紧。因远程咨询，脉象不知。 患者夜间燥热和黏腻，或有低烧之嫌疑，为表证尚在。易汗、畏风、畏寒，均为《伤寒论》中的“太阳中风证”的症状，肩颈拘紧，符合桂枝加葛根汤证的“项背强几几”的症状。患者新冠后出现这些症状，属新冠后遗症之一。夜间难眠、心烦，有栀子淡豆豉汤的“心中懊侬”症状，故笔者拟以桂枝加葛根汤与栀子淡豆豉汤合方治疗，并加浮小麦以敛阴止汗。 拟方如下：桂枝15g，白芍15g，葛根30g，浮小麦30g，栀子10g，淡豆豉10g，炙甘草10g，生姜7片，大枣7个（掰碎）5剂，水煎服，早晚各一次。 服药5天后，患者反馈，入睡情况明显好转，夜间醒来后身上再无之前的燥热和黏腻感，半夜醒来后也很容易再入睡。只是服药后大便变稀。大便变稀为栀子之副作用，患者“心中懊侬”的症状已经消失，可不必再与栀子淡豆豉汤合方，遂嘱其去淡豆豉和栀子继续服用5剂以巩固疗效。 这两个失眠患者都找过许多中西医大夫治疗，无论中医还是西医，都被其所述的主要症状“失眠”误导，给患者服用常用的治疗失眠的药物，无一有效。笔者借鉴前面医生的教训，不再在这种思路上兜圈子，而是按照印会河教授提出的“抓主证”的思想，根据患者其他的更为重要的症状来判断患者为何种方剂的适应症，再对症用药。如此治疗，他们的失眠均同时被解决。 可见治疗任何疾病，都要重视辨证施治，仔细分析患者的病情。医者要有自己的主见，慎勿为患者的主诉所误导，只有这样，我们才能抓住真正的主要矛盾。主要矛盾得到解决，次要矛盾不用专门开药治疗，也能得到解决。无论是中医还是西医，在临床过程中都应先分析病情，然后再针对性用药。 其实笔者在给这二位患者处方建议时，速度均非常快，每个患者也就三五分钟就确定了治疗方案，而非要花上十几分钟乃至半个小时的时间去慢慢分析。只不过笔者在分析他们的病情时，跳出了“头痛医头，脚痛医脚”的简单思维模式，综合分析了患者的病情而已。

《古今医统大全》中有一张名为养心汤的方子，该方组成为：当归、生地、熟地、茯神各1钱（3g），人参、麦冬各1钱5分（4.5g），五味子1钱3分（4g），柏子仁、酸枣仁各1钱（3g），炙甘草5分（1.5g），水煎服。 该方有养血滋阴，宁心安神的作用，用于血不养心证，症见心悸怔忡、失眠健忘、夜梦纷纭、五心烦热、头晕目眩、神疲体倦、舌淡、苔焦。本方现代常用于失眠、老年性痴呆、更年期综合症、神经官能症、冠心病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭、心律失常等证属心血不足者。 新冠后许多患者有失眠和心动过速的症状，属痰热扰心、阴虚气虚之证，用养心汤可以缓解患者的症状。但新冠后遗症比较复杂，失眠者通常还会心动过速、盗汗、易汗、口干，所以单以本方治疗，力度仍嫌不够。宜以本方合淡竹茹汤治疗。笔者的经验方如下： 当归12g，白芍12g，生地12g，熟地12g，茯神12g，党参15g，麦冬15g，五味子12g，浮小麦30g，柏子仁10g，酸枣仁10g，远志10g，竹茹10g，天竺黄（人工）10g，茯苓10g，胆南星6g，法半夏6g，炙甘草6g，合欢花6g，夜交藤12g，琥珀粉6g，天麻6g，石菖蒲6g。 盗汗者加制鳖甲15g，地骨皮15g，知母6g，黄柏6g，或同时服用知柏地黄丸；气虚无力者加生黄芪30g，黄精15g，或同时服用补中益气丸；口干舌燥者加天花粉10g，绞股蓝15g，北沙参15g；胸闷刺痛者加薤白10g，全瓜蒌15g，地龙10g，郁金10g，丹参10g，桂枝10g；情绪躁烦者加黄连3g，阿胶12g；胃痛反酸者加乌贼骨10g，白芨10g，元胡10g；便秘者加肉苁蓉10-30g，火麻仁10-30g。 以上用量为成人每日用量，每日1剂，水煎，分2-3次服用，儿童用量酌减。出现以上症状的患者，多为素来身体虚弱，存在基础疾病或家族心脑血管病史者，此类患者虽经服药有改善，但疗程很长，病情反反复复。如用方有效，可按照本方自制成丸剂久服。

《时珍国医国药》（2003年14.12）曾刊登过一张治疗老年失眠的经验方，该方是在《金匮要略》的“酸枣仁汤”的基础上加味而成，方如下：百合30g，生地黄20g，酸枣仁15g，知母10g，茯苓12g，川芎6g，生甘草6g。若肝郁化火者，加龙胆草6g，柴胡10g，黄芩10g；痰热内扰者，加黄连3g，阿胶珠10g，柏子仁15g；心脾两虚者，加生黄芪15g，党参15g，当归12g；心虚胆怯者，加太子参15g，煅龙骨20g，茯神15g。每日1剂，浓煎300ml，早晚分服，2周为1个疗程。以该方治疗58例老年失眠患者，治愈12例，好转46例。治愈率20.7%，总有效率100%。 失眠是困扰许多老年人的一个很顽固的问题，失眠直接影响老人的生活质量和生存期。《金匮要略》中的酸枣仁汤是中医治疗失眠的经典名方，该方由酸枣仁、甘草、知母、茯苓和川芎组成，酸枣仁和茯苓安神助眠，甘草和知母清心除热，川芎改善血液循环，此方标本兼治，对老年人因大脑功能退化引起的失眠有较好的治疗作用。 但单纯的酸枣仁汤用来治疗老年人的失眠往往失之无效，本方实际上是百合地黄汤与酸枣仁汤的合方。百合地黄汤也出自《金匮要略》，该方具有养阴清热，补益心肺的功效，是治疗百合病之心肺阴虚内热证的常用方剂。症见神志恍惚，意欲饮食又食欲欠佳，时而欲食，时而恶食；沉默寡言，欲卧不能卧，欲行不能行，如有神灵；如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，舌红少苔，脉微细。这里的百合病实际上也是脑功能衰退的疾病之一。所以百合地黄汤与酸枣仁汤这样一结合，治疗老年失眠的功效就更强。 对痰热内扰者，组方者又进一步的与黄连阿胶鸡子黄汤进行了合方与加减。黄连阿胶鸡子黄汤出自《伤寒论》，由黄连、阿胶、鸡蛋黄组成，是治疗“少阴病、得之二、三日以上，心中烦不得卧”等症状的一张方子。它的主要功能是滋阴降火安神，用于治疗心火上炎所致的心烦失眠，舌红苔燥，脉细数。本方去掉鸡蛋黄，换成有安神和润肠通便作用的柏子仁，更适合老年人。 对心脾两虚者，则是与归脾汤进行了合方与加减。这样组方足见组方者对中医治疗失眠颇有研究，将多种治疗失眠的思路进行了融合。 此外，老年失眠还多有脑萎缩等因素的作用，根据笔者的经验，顽固性失眠，除用以上方剂外，尚可结合孔圣枕中丹这种中成药一起治疗，改善脑功能。焦虑者，则可与甘麦大枣汤、二至丸合方治疗。 本方也可用于缓解新冠后遗症患者出现失眠症状者。

《外台秘要》中有一张名为“流水汤”的方子，该方原收录于《小品方》，唐代王焘辑录《外台秘要》时将其收入。该方组成为：半夏2钱（6g），粳米9钱（27g），茯苓4钱（12g），用时将以上的半夏和茯苓切成饮片，然后用东流水约1.2升，扬之三千遍令劳，煮药，得药液500ml左右，去渣，分5次温服。本方有养心安神、和胃除烦的功效，治疗虚烦不得眠。 粳米是一种油性较大的米，煮出来的饭和粥粘性较大。过去农村做年糕，主要就是用粳米。粳米虽然营养不如糙米，但粳米富含淀粉、蛋白质、脂肪、纤维素、维生素以及微量元素等。中医认为粳米有健脾养胃、补中益气、强筋健骨、长肉生肌、止渴生津等功效，实际上粳米确实可治胃病。 根据这个方子的组成来看，这是一张治疗反流性食管炎或胃炎引起的虚烦失眠的方子。中医认为“胃不和则卧不安”，胃病患者常有胃中嘈杂的现象，胃中嘈杂会导致人心烦意乱，影响睡眠。本方中所用的半夏有降逆止呕、燥湿化痰等作用，是治疗胃液反流的常用药。茯苓有健脾止泻、利水消肿、养心安神的作用，是治疗脾虚水湿证的主要用药。 以半夏和茯苓组合，再加上粳米，就是一张和胃除烦、养心安神的好方子。这里要求将东流水，也就是江河中流动的活水反复扬一扬后煎药，是因为古人发现活水煮药，药效更好。水在不断流动的过程中，水中的氢键在不断地被破坏和重组，这样的水具有更好的渗透能力，能迅速进入细胞，更快地促进人体细胞的新陈代谢，滋养肌肤和黏膜，改善消化功能。古人虽然不具备现代化学知识，但是也在实践中发现了这一规律，所以要求用活水煎药。 这张方剂看起来简单，这么组合后功效却不简单，对消化道疾病引起的消化功能不良者，有较好的治疗作用。而这类患者大多存在失眠欠佳的问题，所以本方可以治疗肠胃不适引起的失眠。

清代医家陈士铎的《辨证录》中有一张名为“安神丹”的方剂，该方组成为：白芍、生地黄、当归各5钱（15g），甘草1钱（3g），熟地黄1两（30g），山茱萸、枸杞子各2钱（6g），甘菊花3钱（9g）。用法为水煎服，每日1剂，水煎去滓，分三次温服。 按照传统中医的理论，本方有补肝血，益肾水的功效，主治肝肾阴虚，肝气太燥，忧愁之后，终日困倦，至夜则双目不闭，欲求一闭目而不可得。按照现代医学的观点，这是抑郁症或焦虑症的一些症状。病人终日郁郁寡欢，焦虑抑郁，倦怠无力，又整夜失眠。既有精神症状，又有躯体症状。 安神丹的组成与中成药杞菊地黄丸很相似，杞菊地黄丸由熟地黄、山茱萸(制)、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花组成，安神丹是在杞菊地黄丸的基础上去牡丹皮、山药、茯苓和泽泻，加白芍、当归、生地、甘草。 牡丹皮凉血泻热，泽泻和茯苓有利尿作用，古人认为牡丹皮、泽泻、茯苓组合可以清肾火、泻肾浊，陈士铎将此类患者的病因归结为阴血亏虚，而非阴虚内热，所以他不用清肾火、泻肾浊的药，而加白芍、当归、生地，这些都是补血药，是补血名方四物汤去掉了温燥的川芎。 这样一调整后，本方就成了一张纯粹的滋阴补益方，适合素来体弱多病，又过度操劳的抑郁症或焦虑症患者服用。本方能改善患者的体力状况，也能改善患者的睡眠。 本方中各药，未有一味是安神助眠的药，但却能起到安神助眠的作用，这样组方，体现的正是中医治病求本的思维特色。 以笔者的经验，本方加墨旱莲12g，女贞子12g，抗焦虑和安神助眠的效果会更好。另外，本方有可能会导致患者便溏，所以肠胃不好，便溏腹泻者慎用。

“上下两济丹”出自清代医家陈士铎的《辨证录》，由人参5钱（15g），熟地黄1两（30g），白术5钱（15g），山茱萸3钱（9g），肉桂5分（1.5g），黄连5分（1.5g）组成。用法为水煎服，每日1剂，早晚各一次。 上下两济丹的主要功效为益气养阴、交通心肾，主治昼夜不能寐，心甚躁烦者。

交泰丸出自明代名医韩懋所著的《韩氏医通》，由生川连一两（30g），肉桂心1钱（3g）组成。制法为将以上二味，共研成细末，以白蜜为丸。每次服用5-8分（1.5-2.4g）。按照中医理论，本方主治心肾不交，心火亢盛所致的失眠、怔忡。 中医认为黄连可以清心火，肉桂能引火归元，若患者心火亢盛，雷龙之火不能下降到肾，则会呈现心肾不交证。心肾不交的患者会出现烦躁、失眠、怔忡的症状，治疗这类患者要将上亢之心火，引向肾与命门，化为元阳，这样心肾才能相交。这是遵循《黄帝内经》的亢害承制思想所制之方。 交泰丸这个药可以用来治疗老年性失眠、心脏神经官能症、更年期综合征等多种疑难杂症，亦有报道显示交泰丸还可以用来治疗阳痿。 动物实验显示，黄连与肉桂按照2:1的比例组成的交泰丸有很好的镇静催眠作用，可抑制小鼠的自发活动，协同戊巴比妥钠的催眠作用，其作用强于黄连和肉桂按照1:1的比例组成的交泰丸。但另有报道显示，黄连和肉桂按照原方中的10:1的比例组成的交泰丸镇静安眠的效果更好。 交泰丸为什么能治疗失眠症呢？这可能与交泰丸能治疗肠胃病有关，中医说胃不和则卧不安，肠胃不好的人睡眠质量不高。现代用来治疗肠胃病的盐酸小檗碱片（黄连素）的有效成分即是从黄连中提炼出来的，黄连过度苦寒，加适量的肉桂可以减轻其苦寒之性，所以交泰丸用肉桂来辅助黄连。交泰丸与甘麦大枣汤合用，治疗失眠的效果更好。若患者阴虚甚者，也可与二至丸合用。 不过黄连和肉桂的作用远不止能治肠胃病，黄连清热燥湿，泻火解毒，凡火毒上攻所致之痈肿疮毒、咽喉肿痛及口舌生疮，温热病的高热心烦、神昏谵语等，均可用黄连治疗。黄连泻火除烦，所以它能缓解更年期综合症也就不奇怪了。 有报道称，以交泰丸（黄连与肉桂按照2:1的比例）为基础方治疗更年期综合症，有较好的疗效。患者若心烦懊恼，加栀子、黄芩、甘草；口干加天花粉、麦冬、五味子、知母；失眠严重加夜交藤、百合、合欢花、丹参；肝郁气滞加郁金、香附；潮热多汗加浮小麦、牡丹皮。按照这种思路治疗，能缓解更年期综合症的大多数临床症状。 交泰丸还能治疗心脏神经官能症，此病可引起患者心悸、气短、乏力、胸痛。将黄连和肉桂按照2:1的比例组方，研成粉末后，用适量的水调为糊状，填敷在肚脐眼上。每24小时换药一次，每1周为一个疗程。用一周休息三天，再继续下一个疗程。治疗30例心脏神经官能症，25例痊愈，4例好转，总有效率达到96.7%。