名医医案赏析 ⁽²⁾

1977年张志远教授在山东医学院教书时，同校一位讲师，每次月经来潮前二三天乳房胀痛，按之有结节，双侧都这样，严重影响工作，月经后疼痛有减轻，但乳房肿块未消失。 该讲师被医院诊断为乳腺小叶增生、纤维瘤，西医建议其手术切除，该老师对此感到恐惧，想先用中医治疗试试，于是找张志远教授治疗。 张志远教授根据其症状，决定以四逆散加味治疗，处方如下：柴胡18克、枳壳15克、白芍15克、甘草10克、香附15克、王不留行30克，每日1剂，水煎，分3次服。 患者连服10剂后，疼痛大为减轻，肿块也明显缩小。张志远见初诊处方已见效，遂嘱患者遵循效不更方的古训，守方不变，但可以减量服用。患者遵医嘱，又服用了42剂，纤维瘤彻底治愈了，后来再为复发。 按照我的习惯，这个患者服用10剂有效后，我本人可能会嘱患者按照上述汤剂处方，将各药研末，制成丸剂善后。张志远教授的这种善后法和我的善后法，都是可以的。 四逆散是汉代张仲景《伤寒论》中的方子，在伤寒论中，张仲景是这样来描述四逆散的适应症的：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”再加上少阴病的总纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。 从张仲景的记载来看，张志远教授用四逆散治疗这个患者似乎并不对症，但四逆散由柴胡、枳壳、白芍、甘草组成，后人发现，四逆散有很好的疏肝解郁的作用，擅治胸胁胀满、脘腹疼痛、阳郁厥逆、四肢不温。后来的柴胡疏肝散就是在四逆散的基础上发展而来的。 这个患者存在胸胁胀满、疼痛等症状，用四逆散为基础方是合适的。张志远在四逆散基础上加的香附是疏肝解郁、理气止痛的名药，王不留行则是治疗乳腺结节类疾病最重要的药物之一。 所以张志远教授的这张方剂组方非常合理，其能有效也就不足为怪了。

汪寄岩曾经在上海行医，任上海徽宁医院院长和上海市国医学会执委兼《国医杂志》《国医丛书》和《国医周刊》主任编辑。汪老曾用三张处方治疗一例食管鳞状上皮癌患者，缩小了患者的肿瘤。治疗后存活20余年时追访，患者仍然健在。 该患者姓童，就诊时43岁，职业为教师，1966年1月5日初次找汪老治疗。临床症状有吞咽困难，嗳气频作，脉象弦数有力，舌苔薄微黄等。汪老按照辨证与辨病相结合的思路治疗该患者，从中医辨证的角度来看，汪老认为该患者属于肝失疏泄，气郁化火，气滞血瘀。气滞、郁热、血瘀相互夹杂，久则结成有形之块。所以选择了化滞行瘀，软坚清热的方法治疗，共开出了三张处方： 处方一：天然牛黄3g，麝香1.8g，制乳香、制没药各6g，梅冰片0.6g，柿霜15g，共研细末，每日2次，每次0.9g（方中天然牛黄可用人工牛黄代之，剂量为原剂量4倍）。 处方二：急性子30g，昆布、硼砂、玄明粉各15g，黄连12g，紫金锭、三七各4.5g，冰片0.15g，共研细末，每日4次，每次0.6g。 处方三：夏枯草、生薏苡仁各30g，昆布、海藻、生赭石、蒲公英、紫草根各15g，海浮石、旋覆花、金钱草、延胡索各12g，广郁金6g，威灵仙、省头草各9g。水煎服，每日1剂。 该患者3方同用，治疗一年余，临床症状消失。继续采用间歇服药的方法治疗了一段时间后，患者的肿瘤显著缩小，但是未完全消失。追访该患者20多年，一直健在，达到了带瘤生存的治疗目的。 汪老的处方一是西黄丸加味，汪老巧妙地在西黄丸的基础上加了消肿止痛的冰片和能缓解食管癌的吞咽不利症状的柿霜，标本兼治。不过该方中的麝香和牛黄现在都是极为昂贵的药材，天然牛黄一个已经被炒到几十万元的价格，麝香的价格也是黄金的好几倍，所以也并非寻常人家服用得起的。经济条件差的家庭可以用人工麝香和人工牛黄代替天然麝香和天然牛黄。 汪老的处方二中所重用的急性子有败毒抗癌化瘀消肿的疗效，昆布软坚散结抗癌，黄连清热解毒，玄明粉化痰，硼砂有抗癌、止痛和消炎的作用，黄连泻火解毒，紫金锭是一种有消肿止痛作用的中成药，三七化瘀消肿，冰片清热止痛。汪老自拟的这个处方有抗癌、抗炎和消肿止痛的功效，对改善患者的临床症状和患者机体的内环境大有好处。但是此方中的硼砂和急性子均属有毒之品，使用时应注意安全。 处方三中的夏枯草有清热消肿的功效；薏苡仁有健脾利水抗癌的功效；昆布、海藻、海浮石软坚散结；生赭石和旋覆花有降逆止呕的功效，二者配伍使用源自张仲景经方中的旋复赭石汤，是食管癌和胃癌常用的对症治疗的用药；紫草根凉血消肿，兼能预防出血；延胡索、威灵仙、广郁金都有化瘀止痛的功效；金钱草清热解毒，活血化瘀；蒲公英清热解毒，抗癌消肿；省头草既有消肿的作用，又有醒脾开胃的作用。诸药合用，既遵循了辨证论治的原则，也兼顾了辨病论治的原则。 三张处方配伍使用，能从多个角度对患者的食管癌发挥治疗作用。患者长期坚持，虽然没能治愈，但是却能带瘤生存超过二十年，也算是奇迹了。