中医妇科 ⁽³⁸⁾

李济仁教授是当代新安医学门派的泰斗，治疗过不少癌症患者，也出版和发布了很多医案，今摘录其中的一例乳腺癌治疗医案，并略作点评。 患者张某，女，45岁，工人，1995年11月20日初诊。该患者曾经于1993年10月发现左乳房上方肿块，病理活检后确诊为乳腺癌，同年11月行左乳腺癌根治术，术后放疗2年余。近期又感到旧病复发，手术部位疼痛，并有恶心呕吐，食欲不振，精神疲倦，乏力，大便干燥不畅等症状。触诊时，可在胸部按及肿块，坚硬，拒按。舌质暗，舌苔黄腻，脉弦滑。李老辩证属于气郁痰凝，脉络瘀阻。拟理气降逆，化痰软坚，解毒抗癌的治则。 方用：旋覆梗、陈皮、桔梗、竹茹、法半夏、赤芍、川楝子、延胡索各10g，赭石（打碎先煎）20g，夏枯草、蒲公英、海藻、牡蛎各15g，白花蛇舌草30g，龙葵20g。水煎服，每日1剂。 李老的这张方子是将旋覆花代赭石汤、橘皮竹茹汤、二陈汤、金铃子散等几张名方合用并进行适当加减组成的。旋覆花代赭石汤、橘皮竹茹汤和二陈汤都有消痰降逆的作用，金铃子散是中医止痛的一张名方。夏枯草、蒲公英、海藻、牡蛎有软坚散结的作用，白花蛇舌草和龙葵有清热解毒抗癌的功效，所以李老这张方子是按照辨证论治与辨病论治相结合的组方思路组合成的一张处方。 患者服药7剂后，各种症状均有减轻，恶心呕吐止，食欲好转，手术部位仍然时时有隐痛。恶心呕吐的症状减轻后，旋覆花代赭石汤、橘皮竹茹汤和二陈汤等降逆止呕的药就应减掉，胃口和正气有所恢复，就有攻伐的机会，所以二诊时，李老调整处方如下： 夏枯草、蒲公英、海藻、牡蛎、当归、丹参、山慈姑各15g，陈皮、桔梗、法半夏、赤芍、延胡素、川楝子、贝母、三棱、莪术各9g，白花蛇舌草30g，龙葵、全瓜蒌、王不留行各15g。水煎服，每日1剂。 此方中加大了软坚散结和活血消肿的力度。夏枯草、蒲公英、海藻、牡蛎、山慈姑、贝母等均有消痰散结的作用，古人常用全瓜蒌一味药来治疗乳腺肿块，所以李老的第二方中也加入了全瓜蒌。再加三棱和莪术等抗癌消肿之药，赤芍、当归和丹参等活血补血之品。王不留行也属于中医治疗妇科病的常用药。本方就专注于抗癌消肿。 值得一提的是，李老两次处方时，都用到蒲公英和夏枯草这两种既廉价又对乳腺肿瘤颇有疗效的中药。尤其是蒲公英，笔者也常常用它来治疗乳腺肿块。治疗良性的乳腺肿块时，笔者甚至常常只用一味蒲公英，让患者用其根炒黄后泡茶喝，坚持数月，多有良效。 患者服用第二方后半个多月，各种症状明显减轻，疼痛已止，肿块也已经变软，舌上腻苔消退。李老遂遵循效不更方的原则，继续二诊的处方治疗，此后一直没有再改处方。前后治疗数月，患者乳房上的肿块全部消除。后随访七年，未见复发，患者正常工作生活，未受疾病的影响。 第一诊因为患者有恶心呕吐等症状，所以李老用了对症治疗的药。第二诊患者的相关症状已经消除，仅剩下乳腺肿块带来的疼痛等症状，李老就专注于解决患者的肿瘤问题。二诊处方有效后，李老见已收效，便不再更改处方，遵循效不更方的原则，用一张处方治疗到底。…

桂枝茯苓丸出自张仲景的《金匮要略》中的“妇人妊娠病脉证并治第二十”篇，是治疗妇科病的一种常用药，可用于治疗现代医学中的子宫内膜炎、附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫外孕、盆腔瘀血综合征、盆腔炎性肿块、子宫内膜异位症、经期综合症等妇科病。也可用于治疗高脂血症、无症状性心肌缺血、血液高黏滞综合症、慢性肾小球肾炎、慢性前列腺炎、腹腔粘连、糖尿病周围神经病、皮肤变应性结节型血管炎、硬皮病等。 《金匮要略》中论述“桂枝茯苓丸”的适应症的文字如下：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”中医中的“癥”是一种固定不移的肿块，相当于现代的囊肿、炎性肿块或肿瘤。 桂枝茯苓丸的组方和制法为：“桂枝，茯苓，牡丹（去心），芍药，桃仁（去皮尖，熬）各等分。上五味，末之，炼蜜为丸，如兔屎大。”现在有很多厂家生产的中成药桂枝茯苓胶囊，即是按照桂枝茯苓丸的配方制成的，所以临床医生多开桂枝茯苓胶囊给患者服用。 根据《金匮要略》中的这段话，桂枝茯苓丸的用药指征主要为妇女漏下不止（即月经淋漓不断）和小腹疼痛，很多病灶在盆腔部位的妇科病和男科病会有这些症状。 现代药理学证实桂枝茯苓丸能降低血液黏度，使全血还原比黏度、全血比黏度、血浆比黏度及纤维蛋白原浓度均明显降低，缩短红细胞电泳时间，能改善红细胞变形能力，并可预防细菌内毒素引起的弥漫性血管内凝血，有镇痛、镇静和抗炎等作用。 古代妇产科医学不发达，也用桂枝茯苓丸催产，或治疗孕妇小产，死胎等妇产科常见病。《妇人良方》就将桂枝茯苓丸更名为“夺命丸”，用其治疗妇女小产，子死胎中等。《济阴纲目》将此方改为汤方，易名为“催生汤”，用于妇女难产。但以上治疗方法安全性都较差，古代孕产妇死亡率很高，所以现在已经不建议用桂枝茯苓丸来催产。 桂枝茯苓丸有导致堕胎的可能，孕妇在怀孕期间应禁用。但是桂枝茯苓丸不能用于药物流产，因为用桂枝茯苓丸做药流，并不安全，效果也未必理想。 桂枝茯苓丸作为一种活血化瘀、消肿散结的中成药，治疗妇科的良性肿瘤和囊肿有一定的疗效，不过疗程较长。以其现代制剂桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿等妇科病时，常常需要服药3个月以上，这需要患者有足够的耐心。

钱伯煊教授是著名的中医妇科大夫，生前治疗了很多妇科的疑难杂症，《钱伯煊妇科医案》记载了钱老治疗的四例子宫肌瘤患者的医案，从这些医案中可以窥见钱老治疗子宫肌瘤的大致思路。 病例一苏某患子宫肌瘤10余年，月经先期，15天1次，每次行经五六天，量多，近一年月经周期紊乱，或先期15天，或延后50-90天，3-4天净，量多。经西医检查发现患者有子宫肌瘤，如孕8周大小。 钱老诊得患者脉细滑数，舌苔薄黄腻，头晕口苦，失眠便秘，四诊合参，钱老认为该患者属于气阴两虚，痰气郁结，所以决定用益气养阴，化痰软坚的方法治疗。方用生脉散加减：北沙参12g，麦冬9g，五味子6g，茯苓12g，夜交藤12g，女贞子12g，昆布12g，海藻12g，生牡蛎15g，土贝母12g，莲子肉12g。 患者服用上方14个月后，绝经，宫体萎缩，肌瘤亦缩小，基本达到痊愈，停药。这个方子中的北沙参、麦冬和五味子是生脉散的方子，因为患者阴虚严重，所以将生脉散中的人参改为有补阴作用的北沙参。 又因患者失眠便秘，所以用茯苓和夜交藤安神，其中夜交藤为何首乌的藤，既有安神助眠的作用，又有润肠通便的作用，莲子肉清心火除烦躁，女贞子滋补肝肾之阴。海藻、昆布、生牡蛎和土贝母是消瘰汤减掉玄参。 钱老如此用药，是典型的扶正祛邪相结合，辨病论治与辨证论治相结合的用药思路。生脉散扶正，消瘰汤祛邪。两者结合，扶正不留邪，祛邪不伤正。只是钱老用药轻清，疗程过长，患者前后服药14个月，直到绝经后才完全缓解——妇科的子宫肌瘤在绝经后不经治疗也会缓解，一般患者是不会有那么好的耐心配合医生治疗这么长时间的。 例二刁某患子宫肌瘤6年，月经量多，出血持续时间长，10余日方能净。就诊前已经行经12天，尚未净。腹痛腰酸，面浮肢肿，大便溏稀，小便频数，舌苔白腻，舌质紫黯且有瘀点，脉弦。钱老认为患者属肝肾两虚，肝气郁结，冲任不固。决定用健脾益肾，疏肝解郁，固摄冲任的方法治疗。 方用：党参、茯苓、山药、制香附、生牡蛎、川断、白芍、桑寄生、女贞子、枸杞子、莲子肉、生龙骨、土贝母、乌贼骨等。此方是按照健脾益肾的思路扶正，同时主要还是以消瘰汤软坚散结，消除肌瘤。 该患者治疗四个月后，子宫肌瘤未见增大，但月经周期改为40-50天行净一次，5天净，月经量减少三分之二，临床正在减轻。后继续以此思路治疗，子宫肌瘤逐渐得到控制。钱老的医案中未提及患者的子宫肌瘤消除，想来最后是没有消除的。 例三邢某患子宫肌瘤半年，月经先期，周期20-23天，7天净，量多色红，有大血块，腰酸背痛，神疲乏力，夜寐不安，尿频，白带量多，脉细软。妇科检查显示子宫肌瘤如孕12周大。钱老认为该患者证属脾肾两虚，痰气凝结。决定用健脾益肾，理气软坚散结的思路治疗。…

妇女在非例假期阴道出血，中医统称之为崩漏。造成崩漏的原因有很多，现代医学认为女性生殖器炎症、功能性子宫出血、子宫肌腺症、妇科肿瘤等，均有可能造成妇女出现崩漏的症状。另有一些肿瘤患者在服用一些抗肿瘤药物时，也会出现崩漏的现象。 在中医看来，崩漏虽是一种统称，但是又分为两种，出血量多者为崩，出血量少者为漏，漏有时与“五色带下”中的“赤带”很相似。如《医宗金鉴》曰：“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏。经血忽然大下不止，名为经崩。”崩和漏经常是同时出现的。 朱永先老大夫认为崩漏症的治疗，可以考虑用活血化瘀法为基础，加味一些止血药和理气药，组合成一种综合治疗的方案。其常用方为：丹参、当归、益母草、怀牛膝、赤芍、郁金、枳壳、茜草根、荆芥穗、广木香、炮姜、鸡冠花、仙鹤草、生地榆、三七粉等。 这个组方思路是在四物汤的基础上加味的，去川芎不用，是因为川芎气雄味烈，不利于出血证患者。其中用枳壳和荆芥穗，则是参考槐花散的用药思路（槐花散由槐花、侧柏叶、枳壳、荆芥穗组成），用荆芥穗疏风，用枳壳理气，这些药与活血药和止血药同用，有增强止血的作用。 用郁金是因为郁金既有活血化瘀的作用，又有疏肝解郁的作用，是妇科常用的一种药。著名的妇科专家刘奉五教授在治疗妇科病时，特别重视使用柴胡、郁金、香附、玫瑰花等有疏肝解郁作用的药物，刘老认为妇女易抑郁，所以在治疗妇科病时，适度用些疏肝解郁的药物可提高疗效。 朱永先老大夫曾经用这个经验方治疗多例各种原因引起的崩漏患者，均有效。不过其医案中并未标明每个患者所用的各药用量，或因需要根据患者的具体情况，由医生自己裁量。

产后抑郁症是一种非常常见的疾病，很多妇女为产后抑郁症所折磨，有一些会影响终生，严重者甚至会轻生自杀，前不久就有新闻报道某妇女因产后抑郁症杀子后自杀，甚为可惜。 产后抑郁症患者会出现头痛、短气、焦虑、性格暴躁等症状，药王孙思邈《千金要方》中的淡竹茹汤可能是治疗产后抑郁症最佳的一张处方。 《千金要方》中，淡竹茹汤是专门治疗妇女产后虚烦，头痛，短气欲绝，心中闷乱的，非常的对症，可见这个疾病在古代也很普遍，而且早在唐代，就有孙思邈这样的医学家对该病的治疗研究过。 这张处方实际上是在甘麦大枣汤的基础上加味而成的，甘麦大枣汤是一张治疗抑郁症的名方，笔者曾多次用该方治疗抑郁症，均有不错的疗效。方如下： 生甘草10g，淮小麦30g，大枣6－10个（掰碎） 这个方子非常的简单，用它来治疗抑郁症，有些人可能会觉得不可思议，但是笔者临床用过，疗效的确出色。而且笔者将其用于治疗焦虑引起的失眠，效果也非常好。笔者还常用这张方子治疗癌症患者的焦虑不安，失眠等症状，效果也很好，这是何任教授治疗癌症患者时最喜欢合入大处方中的一张安神方。 淡竹茹汤的组方如下： 生淡竹茹9g，麦冬12g，生甘草3g，淮小麦12g，生姜9g（切成片），大枣14个（掰碎） 患者如果有体虚乏力的现象，可加人参3g，或茯苓4.5g，如果有气逆的症状，可加法半夏6g。 方中的淡竹茹为中药店里所售的竹茹，淮小麦和药店里常卖的浮小麦不是一回事，这里的淮小麦是普通的食用小麦。

四物汤最早出现在晚唐蔺道人的《仙授理伤续断秘方》，是中医骨伤科的一张名方，有活血化瘀、消肿止痛肿。 后来在宋代《太平惠民和剂局方》中，四物汤被列为妇产科用药，以后在宋代《卫生家宝产科备要·产后方》、明代《医方考·调经用四物汤》和清初《济阴纲目》等妇产科名著中，都极为推崇四物汤，后人在临床实践的过程中发现四物汤对妇产科疾病，尤其是妇女月经不调和不孕不育等症，有非常出色的疗效，四物汤遂成为妇科第一方，有妇女之圣药之称。 四物汤由四味药组成：地黄，当归，川芎和芍药。其中地黄分熟地黄和生地黄，芍药分赤芍和白芍。熟地黄偏于温补，生地黄既有补血作用，又有凉血作用。白芍既有补血作用，又有柔肝止痛作用，而赤芍则长于活血化瘀。所以对于体质偏热的女性，地黄用生地黄更合适，对于体质偏寒的女性，地黄用熟地黄更合适。对于偏于血瘀的女性，用赤芍比用白芍合适。痛经患者则用白芍更合适些。当然，具体到每个人，用药时还是需要更详细的辩证。 如果怕苦，不愿意喝中药，可以将四物汤煎好后加入一定量的蜂蜜，熬成四物膏，一次吃上几勺甜滋滋的四物膏。 四物汤还可以根据患者的具体情况进行加减，更有效地解决患者的问题。桃红四物汤和柴黄四物汤就是其中的两张应用较为广泛的变方。 桃红四物汤是在四物汤的基础上加味桃仁和红花，用于治疗淤滞较重的患者。柴黄四物汤是在四物汤的基础上加味柴胡和黄芩两味中药，用于治疗兼有感染性疾病的患者。一些顽固性的妇科炎症，常常可以考虑用这两种变方治疗。 当然一些脾虚的患者，可以在四物汤的基础上加味一些健脾的药，如党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等，著名的气血双补的八珍汤就是四物汤和健脾名方四君子汤合二为一而成的。 对于血虚血淤重者，可以用四物汤和丹参一起用。中医有一味丹参功抵四物的说法。丹参有活血养血作用，也是临床常用的一味中药。

不孕不育证，既有原发性的，也有继发性的。原发性的不孕不育证很难治疗，继发性的不孕不育证相对好治一些。一般来说，原发性的不孕不育证多属于元阳不足，禀赋本虚之体，在古中医中被称为“全无子”。继发性的不孕不育证多属于肝肾亏虚，冲任损伤之变，这种不孕不育证在古代称为“断绪”，治疗较为容易。 肾主生殖，有藏精，主骨生髓的功能。肾虚则人体精气不藏，元阳不足，自然也就失去了其主生殖的功能。所以治疗不孕不育证，中医绝大多数会从补肾治起。而且多数不孕不育患者属于肾阳不足，治疗时以温补肾阳为主。 也有一些不孕不育证属于器质性病变，这种情况下就要详细辩证，结合西医的检查和中医的辨证论治思想，综合判断患者的体质情况，采取相应的治疗措施，有些可能需要用活血化瘀的药以通经络，有些需要健脾祛湿，有些需要调整气机的药以疏通三焦。 在临床上，妇女的不孕不育证多以肝肾两虚和虚实夹杂维多。肾主藏精，肝主生发，在妇女同为先天之本，妇女肝肾饮血不足，直接影响到冲任二脉和胞宫。只有肝肾精血充足，冲任二脉通盛，胞宫温煦，才能主血海而妊养。 反之，如果肝肾阴血亏虚，精血不旺，冲任失养，胞宫不温，则很难摄受男子之精而受孕。所以临床上治疗不孕不育证，多采用有补肝肾作用的菟丝子、淫羊藿、巴戟天、鹿角胶、枸杞子、黄精等药进行扶正，并在此基础上根据每个患者的具体情况，适当的采取一些祛邪的中药，扶正祛邪双杆齐下，才能保证疗效。

山妻三十四岁，貌美体丰，平日好肉食，顾影自叹身材大不如昔，不免羡慕苗条淑女，在昔日大学同窗的鼓动下，一起偷服减肥药，共同打造再美丽事业。服螺旋肉碱等减肥药几个月后，闭经。性格顽固，闭经而不肯治疗者凡六个月，被不才押送医院去一检查：多发性子宫肌瘤。 这下慌了，按照山妻的观点“高学历者多信西医，低学历者多相信中医”，而山妻自己是高学历者，虽然身边有中医一枚，仍然相信西医。到北京某医院的妇科，西医治疗了一个疗程，月经音讯全无。山妻乃修正自己的观点如下：不管高学历还是低学历者，到了西医治疗不了的时候都相信中医。 于是去找中医，依然对自己枕边的小中医不屑一顾，因为山妻相信术业有专攻，妇科病应该妇科专家治疗。在山妻看来，我似乎只是个专攻肿瘤的。于是去找一名家，号脉后辨证为肝肾脾亏虚，开出一张大方子，罗列药材四十二味。一下开出七副，并说这七副若不见效，再吃半个月就该见效。 根据我自己的脉诊，山妻实属气滞血瘀，六脉弦数，目中生翳，明显的肝郁，瘀血上冲至目，何虚之有？这么扯淡的方子，当即被我扔进垃圾篓里。 既然找中医，那就我来治疗吧！过去也治疗过家人，包括山妻自己的小毛病，都是一副药见效。家附近的小药师介绍的病人也是一副药见效居多，所以打下包票，管保一副药见效，不见效再说。 为求速效，首次处方如下： 生地10g，赤芍10g，当归10g，丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，茯苓10g，益母草30g，王不留行10g，刘寄奴10g，怀牛膝10g，红花10g，桃仁10g，地鳖虫10g，秦皮10g，生地黄10g（后下） 开了两服药回来，吃了第一副有行经前的一些迹象了，但是二副药吃完，还是不见行经。山妻心中打鼓，我的话说满了，一副药没见效。不过好在是自己的老婆，就再厚脸皮让试试新方子，立下军令状，这次一定要一副药见效。乃处方如下： 生地20g，赤芍20g，当归20g，川芎20g，红花30g，桃仁15g，益母草30g，地鳖虫20g，牛膝20g，丹皮20g，莪术15g，海藻15g，昆布15g，柴胡15g，香附10g，生大黄20g（后下） 第二服药和第一副药基本相同，只是药量加大了，适度加了行气的香附和软坚散结的莪术、海藻、昆布等对其子宫肌瘤进行攻击治疗。…