中医外科 ⁽¹⁶⁾

《外科明隐集》是清朝末年，河北大厂县的一位回族乡村医生何景才的著作。该书出版于清光绪二十八年（1902年），何景才借钱出版了这本书，所以本书最初的印数很有限，仅印刷了200本。 何景才出版了这本书后，主要把书送给了自己的亲朋好友。我国当代中医外科大家赵炳南先生曾得到了一本，赵炳南教授1925年为末代皇帝溥仪治疗“白刃疔”，所用的方剂就是出自《外科明隐集》。 20世纪60年代，对《外科明隐集》很感兴趣的北京护国寺中医医院的主任医师高桂林医生（高桂林是北京四大名医之一的施今墨先生的弟子）到处寻找此书，后来在北京图书馆（即现国家图书馆）基藏库找到了此书。 国图基藏库的图书只能馆内借阅，不能外借，所以高桂林医生只能每个周末在国图手抄此书，以供研究和教学用，先后抄了三年才抄完。 高桂林医生的儿子高振英先生后来学了西医，但因为家学渊源，高振英医生对中医也非常感兴趣。他到甘肃工作期间，就带着父亲的部分手抄本。 他不但自己临床时用《外科明隐集》中的治疗方案，还在西学中班上向其他医生讲授。 高桂林医生在家里也经常与其子高振英共同探讨医学的问题，父子二人在《外科明隐集》一书上花费了很多心血。 高振英医生秉承发皇古义、融汇新知的精神，结合自己的临床心得，也为了完成父亲的心愿，花费了许多心血，撰写了一部《释勘评注外科明隐集》，该书2013年由学苑出版社出版。 《释勘评注外科明隐集》以《外科明隐集》为蓝本，加入了高氏父子二人毕生的读书和临床心得，是一本颇值一读的中医外科专著。对中医外科有兴趣者，不妨开卷一读。 现在《外科明隐集》的单行本也已出版，但笔者还是建议有兴趣的读者参照高振英医生的《释勘评注外科明隐集》一起读，便于理解和吸收。

《千金要方》中有一张名为“拓肿方”的外用方，该方组成为：大黄、黄芩、白蔹、芒硝各等份，将以上药切成饮片，以水600ml，煮取300ml，去滓。用布帛四重（今可以医用纱布）放在药汁中，以拓肿上（外敷在肿块上），药汁干了，就再更换，不拘次数，也不分白日黑夜，可持续使用。 这张外用方有泻火解毒，消肿止痛的功效，主治痈疽和疔肿。从“拓肿方”的组成来看，本方有消炎抗菌、消肿止痛的效果，对皮肤感染性疾病引起红肿热痛，有较好的治疗效果。本方也不局限于皮肤感染性疾病，对体表可观察到的肿瘤，呈现红肿热痛的症状者，也有缓解疼痛，抑制肿瘤进展的功效。 本方中的大黄和芒硝，内服有泻热通便的作用，外用有凉血活血，消炎消肿的作用，大黄有一定的抗肿瘤作用；黄芩既可消炎止痛，又能抗肿瘤，现代药理实验证实黄芩中所含的黄芩苷能抑制多种肿瘤的发展；白蔹为葡萄科植物白蔹的块状根茎，其主要功效为清热解毒、消痈散结、敛疮生肌，是中医治疗痈疽肿痛常用药之一，白蔹也是中医常用的美容药物之一，它能修复受损的表皮组织。 所以这四味药组成的方剂，对红肿热痛有对症治疗作用，外用也安全，可持续不断地用药。本方不易引起过敏反应，绝大多数患者可放心使用。

回生膏出自清代康熙年间的《集验良方》。 该方组成为：川贝母8两，猫儿眼睛草1斤，夏枯草1斤，芝麻油20斤。制法为：将药入油内浸，冬5日，夏3日，春、秋4日，放铜锅内用桑柴火先文后武，以药熬枯为度。去滓再将黄丹1斤8两炒紫色，水飞入油内。总以二油一丹用桃、柳、槐、杏、桑五枝手不住搅匀，以滴水成珠为度。熬此膏，最要洁净。这里的1斤等于16两，8两即为半斤。 “回生膏”的功效为清热解毒，消肿散结。据原书记载，将膏药贴在患处，患处会有流出来。本方使用时，每日需换药3次。本方主治疔毒、发背、痈疽、瘰疬、乳岩、痰核等一切疮毒。此类疾病多属中医外科的各种疮毒，其中瘰疬和乳岩可能是淋巴瘤和乳腺癌。 此方中的猫儿眼睛草是大戟科植物泽漆的全草，该草主治水气肿满、痰饮喘咳、疟疾、菌痢、瘰疬、癣疮、结核性瘘管、骨髓炎等。除了能治皮肤外科的各种疾病及肿瘤类疾病外，泽漆还能消水肿，民间常以之治疗肝硬化、肝腹水等。 川贝有消痰散结的功效，夏枯草清肝泻火、消肿散结。所以本方中的三味主要药物，均有消肿散结的功效。以此三味药做成膏方外用，的确能消肿散结。但笔者没有在临床实践中用过此方，所以暂时还不好判断它的实际疗效如何，仅做此记录，以备后用。 目前市面上也没有回生膏的成药出售，如果患者想试用回生膏，可以按照处方自制膏剂使用。用回生膏时，可以网购空膏药贴，将回生膏放入膏药贴内，直接贴患处，这样使用起来更方便。

《医宗金鉴》中有一张名为“腐尽生肌散”的处方，该方组成为：儿茶、乳香、没药、血竭、旱三七各3钱（9g），冰片1钱（3g），麝香2分（0.6g）。用法为将该方中的各药制成粉末，撒于患处，每日二次。 本方有去腐生肌的功效，主治一切痈疽诸毒，溃烂不能敛口者。如果溃口有水深处，加煅龙骨1钱（3g；如果想快速收口，可加珍珠1两（30g），蟹黄（用螃蟹蒸熟后取黄，晒干备用）2钱（6g），或用生猪油（煎好去油渣）8两（240g），加黄蜡1两（30g），将猪油和黄蜡一起融化后，将其余药末倒入，充分搅拌，冷却凝固，做成膏剂，贴患处。如为外伤所致，则旱三七加倍使用。

《千金要方》中有一张名为化瘤膏的膏药方，该方组成为：矾石、川芎、当归、大黄、黄连、赤芍、白蔹、黄芩各5钱（15g），吴茱萸2钱5分（7.5g）。制法为：将以上药研为散，用鸡蛋黄调成膏，涂在细故布（今可用医用无妨纱布）上，随瘤的大小而外敷，药膏干了即换，用药后如有脓脂从孔中慢慢渗出，则用布擦拭之，一直到脓尽为止。脓尽后，再外敷生肉膏。 生肉膏的组成为：生地黄1斤（240g），辛夷2两，独活、当归、大黄、黄芪、川芎、白芷、芍药（白芍）、黄芩、续断各1两（30g），薤白5两（150g）。将以上药物切片，用腊月猪油四升，煎至白芷变黄为度，去滓，以油膏外敷患处。生肉膏主治痈疽、发背溃后，溃口不敛。 化瘤膏的功效为清热化痰，行瘀散结，主治痰火瘀血凝结，致患瘿瘤。瘿瘤即现在的甲状腺肿瘤，有良性的，也有恶性的。古代很难分辨瘿瘤的良恶性，按此方的药性来看，应该主要是治疗良性的甲状腺肿，亦可尝试用于恶性的甲状腺肿瘤属热毒证者。 化瘤膏和生肉膏均为局部外用的膏药，化瘤膏是由三黄泻心汤、四物汤加矾石、白蔹和吴茱萸，减生地而成。三黄泻心汤的功效为清热凉血消肿，四物汤的主要功效为活血化瘀消肿，矾石即明矾的原矿石，外用有消肿止痛之功，兼能止血，白蔹有清热解毒、消肿散结之功，吴茱萸散寒止痛。所以本方是从多个角度用药，达到消肿散结的目的。 生肉膏由四物汤加味而成，此方在古代多用来做接骨疗伤的外用膏，四物汤加黄芪、续断等有活血生肌之功，辛夷、独活、薤白祛风活血止痛，黄芩清热止痛，大黄化瘀。 古人以这两个方子合用，外治瘿瘤，应是有一定的疗效。今天的患者在制备膏药时，可以自行去药店采购药材，如法炮制，外敷时可以在网上购买空膏药贴，将膏药摊平放置于膏药贴的中心圈内，再贴在患处。这样用药更方便。 此膏药毒性很小，外敷的副作用就更小。可能仅有少数皮肤敏感者，在外敷的过程中会有不良反应。如患者外敷过程中，出现皮肤过敏等现象，应及时停止使用。

元代外科名家齐德之的《外科精义》卷下中收有一张名为“地黄煎丸”的处方，该方主治恶疮毒痈，大小便结涩。该方成分为：生地黄（新者十两，洗，水浸研如泥），黄连五两，黄芩（去腐）三两，枳壳（炒，去穰）、大黄各二两五钱，人参二两。 这是一张丸药方，不是汤剂。丸药的制法为将除生地黄外的五味药共研为细末，用地黄煎汤，取地黄汤和以上药末，再加入炼蜜，一起制丸。丸如豌豆大小，每次服用五七十丸（50－70丸），饭后用温水送服。 《外科精义》说本方“治脏腑有热，胸膈痰实，血气不和，经络秘涩，多生疮肿，已患恶疮毒肿，大小便结涩。”并说：“素有热之人，日服百余丸，不发疮疡。年高气弱之人，亦宜常服，清利胸膈明目。” 这张方子实际上是在汉代张仲景《金匮要略》的三黄泻心汤的基础上加味而成。三黄泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成，按照传统中医理论，三黄泻心汤是一张泻火解毒，燥湿泄热的方剂，属于清热剂。地黄煎丸在三黄泻心汤的基础上加了人参、生地黄和枳壳，并改汤剂为丸剂，寓有慢病以丸剂缓治，祛邪兼顾扶正，泻火与理气消滞并用之意。 人参大补元气，对久病或年迈虚弱之人有扶正固本之功；生地黄既能滋阴凉血，又能散瘀消肿，既有扶正的作用，又有祛邪的功效；枳壳理气宽中，行滞消胀。用这三味药与三黄泻心汤合用，既可以加大三黄泻心汤泻热消肿的力度，又可以补三黄泻心汤之不足，攻补兼施，这种改动堪谓得中医外科之精粹——外证源于内伤，治外必先安内。 现代药理学研究发现三黄泻心汤有较好的抗感染和抗肿瘤作用，所以本方既对感染性的热实肿痛有效（如痤疮、脓疱疮、乳蛾等），也对肿瘤患者属热实证者有效。如何判断患者是否属于热实证呢？我认为关键在于“大小便结涩”五字，即小便短赤艰难，大便秘结。这是最客观的用药指征，抓住这个主要矛盾，用这个方子就算对路了。

在中医外科，蟾蜍是一个宝。外科的许多疾病，皆有赖于蟾蜍的以毒攻毒来治疗。著名的中医教育家王绵之教授在讲《方剂学》时，曾经提到他小时候在老家，小孩身上生疮，老人们就是用蟾蜍一只，宰杀洗净后煮食，夏季吃上一两只，小孩就不会再爱生疮了。 蟾蜍有毒，这种直接食用蟾蜍的方法并不安全。我们时不时地也看到过一些食用蟾蜍后中毒身亡的新闻报道，当然也有一些癌症患者靠食用蟾蜍治好了自己的癌症。蟾蜍能治好癌症并不奇怪，从蟾蜍身上提取出来的华蟾素已经是常用的抗癌药物。 中医外科有另一种使用蟾蜍治病的方法，那就是外用法。相比于内服蟾蜍和蟾蜍制品，用蟾蜍外敷就安全很多。 四川省著名的抗癌老中医鄢荣光家传的一种蟾蜍外用方法为：将砒霜0.5g均匀地涂抹在带血的蟾蜍皮上，外敷于体表可触及的肿瘤上，据说这种方法消肿瘤的效果较好。一般来说，一张蟾蜍皮可外敷24－48小时，但有些患者可能会对蟾蜍过敏，所以外敷的时间应因人而异，有明显的不适感应随时揭下。现在砒霜已经被列为管制药品，不容易买到，但是许多医院的血液科有三氧化二砷注射液，或可以之代替。据鄢老大夫的孙女鄢亚玲大夫对笔者说，他们家现在也放弃了用砒霜外用的方法，改为直接用蟾蜍皮外敷，也有效。 鄢老并非用带血的蟾蜍外敷肿瘤的首创者，清代王洪绪在其著作《外科证治全生集》中就曾介绍过这种方法，可见这种方法是安全有效的。该书的《乳岩治法》篇中就有：“外用大蟾六只，每日早晚取蟾破腹连杂，以蟾身刺孔，贴于患口，连贴三日，内服千金托里散，三日后接服犀黄丸（笔者注：即现在的西黄丸），可救十中三四，溃后不痛而痒极者，无一挽回。” 乳岩即今天所说的乳腺癌，王洪绪介绍的是乳岩破溃后的治疗方法。王氏是将活蟾蜍破腹后，保留蟾蜍的内脏，在蟾蜍身上刺孔，直接贴于患者破溃的肿瘤上。王氏也说了这种方法不适合那种肿瘤破溃后，溃处只痒不痛的患者。对溃后疼痛的患者，有约百分之三四十的成功率。 现代都市人找活蟾蜍不太容易，上述外敷方法不易操作，所以近年来有些中医师是让患者在药房里购买干蟾皮，用黄酒浸湿后外敷在患处。也有一些中医师是将蟾皮打成粉末，加上凡士林之类的赋形剂，做成自己的秘制膏药外用。这种治疗方法虽然效果不及用新鲜的蟾蜍，但也有消肿止痛的作用。 只是蟾蜍有一定的毒性，少数患者在外用蟾蜍的过程中，可能会有皮肤过敏的现象，用久了也可能会蓄积性中毒。蟾蜍中华蟾素和蟾毒灵对心脏有刺激作用，心脏病患者使用时要小心，感到不适就要停用。 对很多人来说，这种直接用蟾蜍外敷的方法显得过于血腥，难以接受。现代有不少的以蟾蜍制成的外用膏药，如复方蟾酥膏、蟾乌凝胶膏、蟾乌巴布膏等，这些膏药中含有蟾蜍的有效成分，所以不能直接用蟾蜍外用的患者，也可以考虑用这些膏药外敷。

以雄黄和枯矾（或明矾）为主，再加上其他药物，共同研制成散剂，外敷使用，这样的散剂一般被命名为雄矾散。 以雄矾散为名的方剂有很多，其中发挥主要作用的是雄黄和枯矾或明矾，雄黄是一种砷化物，化学式为As₄S，明矾是一种硫酸盐，化学式为KAl(SO₄)₂·12H₂O，枯矾为明矾加热后的制成品。雄黄和明矾合用，最大的功效为消肿止痛，去腐生肌。 雄矾散是中医外科常用的方剂，可用于治疗各种良恶性肿瘤，也可用来治疗感染性疾病。 雄黄对白血病等多种癌症有显著的抗癌作用，也有很好的抗微生物作用，传统中医认为雄黄能解毒杀虫、燥湿祛痰、截疟，可用于治疗痈肿疔疮、蛇虫咬伤、虫积腹痛、惊痫和疟疾。中医治疗无名肿毒的经典名方如六神丸、梅花点舌丹、醒消丸等均用到雄黄。 明矾（或枯矾）有收涩止泻、止血止痛、祛痰、燥湿止痒、抗菌消炎作用，是中医皮肤科常用的外用药。明矾一度被当作食品膨化剂使用，在馒头、油条等食品中常用，但因为明矾有毒副作用，所以我国政府立法禁止将明矾作为食品添加剂。 雄矾散可以治疗许多疾病，王行堂、宋清等曾报道他们在大连市庄河市中医医院以自制雄矾散（雄黄15g，枯矾10g，樟丹5g，银5g，共研细粉，用适量凡士林调制成膏剂抹在患处，每2日换药一次）治疗10例脑疽，均获痊愈。脑疽是一种由多个相邻的毛囊和皮脂腺急性化脓性感染引起的外科疾病，形似肿瘤而非肿瘤。 《冯氏锦囊秘录》记载了另一个雄矾散的方子，以雄黄一两， 白矾二两， 甘草五钱，水煎，先熏后洗，治疗“阴肿”（一种因为感染导致阴道肿痛的妇科病），据说有神效。 《杨氏家藏方》中的雄矾散是以“白矾（别研）、雄黄（别研）、乳香（别研）、五倍子末、腻粉（别研）各等分，上为细末。每用，量疮口大小掺之。血立止，其疮不须封裹，即干敛不痛。”这里也是用之治疗外科的疮疡类疾病。 《普济方》中的雄矾散则是以雄黄、矾石共为散，治疗疮疡肿毒、蛇虫咬伤等。当代也有以雄矾散治疗带状疱疹的，效果也很好。另外也有以雄黄、矾石、斑蝥、白及等共为散剂外敷患处，治疗体表上的肿瘤的。 无论是明矾、白矾还是枯矾，对皮肤都存在一定的刺激作用的，笔者曾用枯矾、硼砂、冰片等制成治疗癌痛的外用药，部分患者使用后止痛效果良好，不过皮肤会受到一定的刺激。笔者让患者在使用完后，用一些护肤品（比如凡士林和大宝等）保护皮肤，可以减轻这类药物对皮肤的刺激。…

硬皮病是死亡率最高的结缔组织疾病之一，此病主要症状为全身性皮肤和内脏硬化，患者全身器官发生血管炎和纤维化，因皮肤有坚硬的病灶，而被称为硬皮病。此病的发病年龄多在30－50岁，女性较男性为多发，尤其以育龄妇女为多见，男女发病比例为1：3－1：7。 硬皮病按累及的范围分局灶性硬皮病和系统性硬化病两种。局灶性硬皮病的病变主要在皮肤，无内脏损伤，多数预后良好。系统性硬化病表现为广泛性的皮肤硬化，并伴随有多个器官组织萎缩损伤，一般病情较严重，预后不良。此病虽非癌症，但其致死率亦高，病情进展与癌症相似。 硬皮病病因不明，可能与遗传和免疫有关，现代医学对此病尚无特效疗法，仅能提供对症支持治疗，难以阻挡患者病情的恶化和死亡。但此病自古有之，中医外科多以“阴疽”命名此病。硬皮病患者皮肤硬化或隆起部分皮色不变，无明显的红肿热痛，属于典型的阴疽而非阳痈。 按清代王洪绪《外科证治全生集》中阴阳分治的二法则，硬皮病这类疾病应以阳和汤类方剂治疗，温阳通腠，阳气得温，阴疽自消。王氏云：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”所以王氏用阳和汤治阴疽，以鹿角胶和熟地补益气血、温阳通腠，又以麻黄、炮姜、肉桂散寒消凝，以白芥子消痰散结，生甘草调和诸药，并防温燥过度，伤伐津液。此方组方简单，疗效卓著，故被列为中医治疗阴疽第一方。 但王氏所列的医案中，未有明显属硬皮病者。不过当代以阳和汤治疗硬皮病者大有人在，并多有治愈者。我们以阳和汤和硬皮病为关键词进行搜索，能搜索到大量的论文和临床报道。 当代外科名医朱永先老大夫的《朱永先临床治验》中也记载了几例硬皮病的治疗医案，治疗思路与王洪绪的阳和汤相似，也是温阳为主。不过朱永先老大夫是将硬皮病按痹证治疗的，治疗原则为温阳通脉、行气活血。 朱氏多以桃红四物汤加附子、桂枝、黄芪、鹿角胶、补骨脂、羌活、独活、丹参、仙茅、姜黄等治疗。有时还会艾灸足三里、曲池、合谷等穴位，每日每穴灸15－20分钟。朱氏医案中所载的三例硬皮病，均以此思路治疗，患者在治疗数月后，多能达到临床治愈的疗效。 可见中医治疗这种现代医学无法治愈的疑难病，有一定的优势。

托里消毒散出自明代外科名家陈实功的《外科正宗》卷一，组成为：“人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花各一钱，白芷、甘草、皂角针（即皂角刺）、桔梗各五分”。煎服方法为：“水二钟，煎八分，食远服。”陈实功还有备注：“脾弱者，去白芷，倍人参。”这里的一钱，现在可以用为6克，五分可用为3克。本来一钱应该换算成3－4克，但以现代中药材的药力，还是用10克较好。煎药时可以用二碗水煎药，煎至剩下八分碗服用。一日可煎两次，服用两次，早晚饭后各一次。陈实功用这个方子治疗“痈疽已成，不得内消者”。托里消毒散是中医“托法”的代表方剂之一，中医认为病已严重，因气血消耗导致身体虚弱的痈疽患者不宜再用泄气和寒凉的药，因为这类药物容易伤害患者的脾胃，对这类患者要用补药将患者的毒托出来。所以凡是托法，都是重补轻攻。托里消毒散中的人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、甘草是中医补益气血的常用药，金银花清热解毒消痈，但是和其他清热解毒药相比，金银花的药性很温和，不伤脾胃。白芷、皂角刺、桔梗有透毒消肿排脓的作用，用量都较小。所以这样的治疗方法是很温和和稳妥的，用药很安全，能在改善患者生活质量，补益患者气血的同时，缓慢地透毒排脓。中医多将之用于正气虚弱，脓成后，腐肉不消，新肉不生，脓水清稀，久久不能敛口的患者。本方七分扶正，三分祛邪。现代多将之用于慢性骨髓炎、化脓性中耳炎、角膜炎、乳痈等慢性病。也可用于癌症患者经多种治疗后，身体虚弱的同时，体表又有溃口的情况，或肿瘤呈溃疡型且慢性出血者。笔者在给癌症患者使用本方的时候，还经常在本方的基础上加仙鹤草、白及等。乳腺癌、皮肤癌、黑色素瘤、淋巴瘤患者溃口后，难以再有很好的治疗方法。有些恶性程度不大的肿瘤患者的体表肿瘤破溃后，生存期还很长，能以年来计算。笔者见过这些患者用各种各样的方法治疗，都很难敛口。有些用外敷治疗的甚至会导致溃口越来越大，护理难度很大。对这类患者，借鉴托里消毒散的思路，七分补三分消，反而能够改善患者的生存质量，延长患者的生存期。若能与化疗相结合，有部分患者的溃口能缩小甚至弥合。但本方难有理想的消除肿瘤的效果，所以只能作为一种姑息和辅助治疗的方法。部分癌症患者化疗或用靶向药后，血象很差，皮肤和四肢溃烂，也可以考虑以托里消毒散为基础方，再根据患者的具体情况略作调整，进行治疗。