中医内科 ⁽³³⁾

很多晚期患者已经到了虚不受补的程度，吃补药吃下去后反而很不好。我接诊的我自己母亲之外的第一个患者是个肠癌临终患者，当时西医认为该患者已经只剩下最后一两周的生命，实际上该患者后来在中药的维持下生存了将近两个月，我认为当时该患者的女儿处置失当，假如没有处置失当的话，这个患者的寿命会更长。 患者女儿向我求助的时候，该患者吃任何止痛药均无效，西药止痛不但不能见效而且副作用非常明显。我为其开了一张大处方，药味大概是三四十味，因为那时候没有记录处方的习惯，现在记不清处方。大概两周后，该患者的癌痛和癌热被控制住，从卧床不起到能够下楼去晒晒太阳，饮食转佳。 不过该患者的女儿是个西医的护士，看到自己母亲骨瘦如柴时心理非常着急，希望我能让她妈妈长点肉。对此我实在是无能为力，接着治疗了一段时间后，她带着她的妈妈去医院里输脂肪乳和氨基酸。输营养液后，不到几个小时，患者呼吸困难，患者女儿向我求助，我表示无能为力，因为我在北京，患者在四川，无法急救。电话结束后几个小时，患者去世。 终末期患者心肺功能不好，营养需要血液运载到全身，而心脏是血液周转全身的泵，超过了心脏运载能力的营养对心脏是个巨大的负担，所以直接导致病人容易出现心肺衰竭等情况，补益过度严重时可致命。 这种因为输营养液而造成心肺衰竭的情况，后来我还碰到了好几例。有一内蒙的肺癌患者，在医院里输营养液时，就出现心肺衰竭、呼吸急促的现象，患者儿子打电话求救于我，我让他叫医生停止输液，营养液一停，患者顿感轻松，呼吸开始平稳。也有一些患者是因为服用人参或者一些补力强大的藏药而心肺衰竭的，所以中医中有“人参杀人无罪，大黄救人无功”的说法。普通人按照常识觉得患者虚弱时就应该补，补药吃多了补死了，不会怨怪补药，只会觉得自己家人病得太重。而大黄这类的泻药，对于患者实为救命之药，但是药性凶险，就算救人一命，也为人所忌惮，不会记得它的功劳。 历代中医对这一类患者的认识是这类患者属于虚不受补，很多其他慢性病患者也是这种情况。虚不受补时，补益就要慎重，补重了患者就会受不了。李东垣对这类患者组方用药时，药量非常轻，重视病人脾胃功能循序渐进的恢复。 我曾在焦树德老中医的书上看到焦治疗某妇女，也是类似情况，病人虚不受补，熟地等药用到了二三钱就受不了。后来焦老就采用小剂量给药的办法解决这个问题，药量轻至少到五分、一钱的量，方子组分不改动，只在药量上调整一下，结果该病人数年痼疾得愈。 在蒲辅周的医案中也曾看过类似医案，病人身体不行，不堪承受药力，先后寻医问诊多年，对二百多种中药过敏，蒲辅周就将资生片的药量减少到正常用量的三分之一，结果病人逐渐的痊愈了。另据岳美中转述，蒲辅周在治疗某体虚感冒患者时，用玉屏风散也是用量极小而痊愈。 现在很多慢性病患者，吃药时反应很不好，补药吃下去之后受不了，但是病人确实又虚得不行。这时候其实可以考虑按照虚不受补，用药宜轻的思路来治疗。赵绍琴在治疗慢性病体虚患者时，常常参的用量小到只有0.5克，白术的用量小到3克，陈皮的用量小到1克，用微量进补法，效果很好。 《理虚元鉴》…

在许多中医名著中，均强调服药之外要适度取汗。如《伤寒论》中的桂枝汤，要求“温覆取汗”， 就是盖被子取汗。《金匮要略》中的“五苓散”条下，也强调病人要“多饮暖水”（多喝开水），汗出而解。《外科证治全生集》中亦叮嘱患者吃药时“黄酒送服， 醉盖取汗”（笔者注：此处不可以生搬硬套，如肝病患者不宜用酒，要代之以姜汤或姜葱汤辅助取汗）。中医的许多药，医生都要求患者“黄酒送服”或“好酒送服”或“姜汤送服”，一为取汗，二为辅助药物发散药力。 汗腺，在中医看来是人的腠理，人一旦生病，腠理容易呈封闭状态，就会导致病人出现一系列的症状，而因为腠理闭塞，病邪少了一条从人的汗腺排出体外的出路，于是身体就很不容易康复。对这类患者，在服药的同时，取汗是十分必要的。所以服药之余，让患者出点汗能有助于患者康复。 但是汗不是出得越多越好，只有某些严重的腠理闭塞的患者才需要出一场透汗，病情才能得到缓解，大部分慢性病患者，需要的不过是如张仲景在《伤寒论》中所提到的微微似有汗出，也就是体表上开始出现一点点汗液，不必大汗淋漓。大汗淋漓对于正常人来说也许还不至于有重大的问题，因为正常人抵抗能力强，病邪不容易侵入。但是体弱者就另当别论了，若是汗出当风，那更是容易坏事。 汗腺既为人体与外界之间的一条通道，那么自然是既有排出病邪的作用，也有让病邪侵入人体的作用。人在大汗淋漓状态，腠理大开，外界的风寒燥湿火热等病邪就容易从汗腺中侵入人体。所以大汗淋漓后病人非但不能治好病，反而容易病情更严重。以往老中医带徒弟，如果徒弟对病人发汗太过，都是会挨板子的。 无论是中医还是西药的退烧药很多人不会用，很多退烧药之所以能退烧，是因为它能帮人发汗，汗一出烧就退了。但是病人如果出得满头大汗，那对不起，烧暂时是退了，但是病过一会儿就更严重了。尤其是小儿、老人和体虚之慢性病人，一场透汗之后就各种毛病都来了。 这与轻度腹泻可以排毒，重度腹泻足以杀人是一个道理的。所以在治病时要强调适度取汗，汗出多了就要用粉扑一下，避免汗再继续大出。这也是两千多年前的张仲景教的。 中医其实很简单，也很有道理，可惜的是历朝历代的中医书籍谈玄论道，把中医药治病吹得越来越玄乎，结果是正常人不懂，也难以配合医生进行调理。正所谓“以其昏昏，使人昭昭”，很多医生都不懂得中医的医理，又岂能跟病人交代得清楚明白？

便秘不可以一概用泻药，便秘患者要分实证和虚证，实证患者可以攻下，虚症患者应补益。实证便秘无补法，虚证便秘无下法，虚实夹杂则需要考虑补下并用。 实证便秘腹部硬满，此为大便燥结所造成的便秘，各类承气汤宜投。虚证便秘腹部绵软，此为中气不足造成的便秘，应补脾胃提升中气，补中益气丸和归脾丸见效甚好。虚实交加病人体虚但是腹满结，新加黄龙汤兼顾扶正与攻下，用之妥当。 便秘患者切腹诊断很重要，切腹之要在于察腹部硬结与否。腹部硬结投以纯补之剂，会使邪无出路。腹部绵软投以攻下之剂，犯虚虚之祸，病人中气下陷情况将更严重，且根本无法大便。病久病人腹部虽满硬，但是虚证全具，此时纯攻纯补均会造成严重后果，唯攻补兼施为宜。 笔者曾治疗一例便秘患者，为化疗后中气下陷便秘，腹部绵软，多日无大便。湘雅医院医生予泻药，完全无效。经询问，病人腹部软，排气都无力，此为气虚无力大便的症状，建议病人用归脾丸加补中益气丸，不足十二小时而大便得通。所以治疗便秘不一定非用泻药不可。