周志远 ⁽³²⁰⁷⁾

当一个人活到了中年，面临“上有老，下有小”的人生局面时，他会实在地感到生活存在很大的压力。 可能有无数次他希望卸下自己肩上的担子，把生活过得轻松一些。但是一觉醒来，嗷嗷待哺的“小”和需要赡养的“老”，以及因为工作的关系，已经承担起的大量的责任，都在提醒他老老实实地回到日常的轨道中去，继续“痛并快乐”地奋斗着。 中年人是最需要减轻压力的一个社会群体。人到中年，精力逐渐不如青年人充沛，但是需要承担的责任却很重大。青年人还可以肆无忌惮地挥霍自己的青春，中年人却不得不比青年人“现实”很多。 中年人确实看起来比青年人“油腻”很多：越来越不修边幅，在生活中也越来越不那么浪漫，多数中年人既世俗又市侩。 傲慢自大的青年人对中年人的这些特点不屑一顾，就如贾宝玉对结了婚的女人不屑一顾，觉得她们越来越面目可憎一样。但是一旦这些青年人也步入中年，挑起了自己的人生重担的时候，他们会发现，自己会与自己曾经看不惯的油腻中年们一样，变得既世俗又市侩。 我在中年人中可能算是一个另类——虽然也承担着养一家老小的责任，但是比多数同龄人过得诗情画意一点。但是我却由衷的理解和钦佩我的同龄人们，对他们世俗和市侩的一面深表理解和同情。我相信绝大多数的中年人并不愿意世俗和市侩的活着，他们也渴望延续青春期的浪漫与激情，只是生活已经不允许他们这么做了。 中年人是我打交道最多的一个群体，我接触到的绝大多数患者或患者家属都是中年人。我看着他们步履维艰地为自己和自己的家人的生存问题奋斗着，即便他们的职业很不受人尊敬，他们仍然忍气吞声地坚守着。因为他们的亲人们，需要他们去支撑住一个家。 尤为可悲的是那些人到中年的患者。我相交了多年的一个肝癌患者，自己患了肝癌后，依然辛苦地在为事业打拼着，因为他不但需要为自己赚钱治病，还需要赚钱养家。 当他的生命快到终点时，他的家人希望把房子卖了去为他做最后一搏，他拒绝了。他坦然地接受了死亡，他知道自己大势已去，并不希望因为自己贪生怕死而让自己一家老小从此过着连住房都没有的生活。 他患了巨大型肝癌后，自己一边经商筹措自己治病的费用，一边养家糊口，居然还能顽强地存活十多年。他临终前希望我为他做的所有的临终关怀治疗，我都一口答应了。只是他在生活中磨练出来的令人感动的修养，让他不愿意过多打扰任何人，包括治疗他的医生。…

最近，英国一位长寿的老太太埃塞尔去世，享年114岁，据说她最大的特点就是心无忧虑。这跟中国已故学者周有光有点像，周有光去世时113岁，此老一生乐此不疲地研究学问，即便在文革时期被关了牛棚，仍然是无忧无虑的。有这样的心理承受能力，想不长寿都难。 人要做到心无忧虑，很不容易。去年，我们村的一位百岁老人瑞也去世了，家父说，这位老人是我们村最贫困的老人之一，儿女也不怎么孝顺，一辈子家里连电灯泡都不用，更遑论其他电器。倒是她也从不发愁，无论生活境况是好是坏，老人都不介怀。有点毛病全靠抗，根本不去医院。 我的体质不是很好，查出乙肝也有二十年了，我想我的乙肝大概是小时候共用针头接种各种疫苗传染上的，因为我与家人从未隔离的生活了四十年，他们也没被我传染上乙肝，我自己家里，除我之外，无一人有乙肝。所以既不可能是母婴传播，也不可能是与家人共同生活造成的。 我学医，自己是知道的，大概有三分之一的乙肝患者最终将死于肝癌或者肝硬化，所以多年来我不抽烟不喝酒，也不敢太劳累。 三十岁后，我的个人情绪非常稳定，心理承受能力很强。很少有人能让我有恚怒之心，这得感谢这么多年阅读的那么多的人文社科类的著作，它们让我对这世间事理解得很透彻，所以凡事都不易引起我内心的激动。 我无意于与任何人为敌，别人来挑衅我，我也尽量退避三舍，我不是公鸡，用不着那么好斗。自从医以来，几乎每个月都会有各种各样的因为不理解而骂我的咨询者（而且都是从未付费过的咨询者）。无论别人骂得多难听，我都礼敬他们，从不还口，只不过只要他们骂出口，我也绝不假装慈悲的还留着他们，一定都会把他们彻底删除。恕我自私，不能与这种人为伍，减寿的事情不能干。 我的公众号里也经常有人试图挑起口舌之争，我也一律拉黑了事。生命中有太多的事情比与人发生争执重要多了，凡是具备公鸡般好斗的性格者，我都一律敬而远之。 生气，对一个肝病患者来说，是愚蠢的慢性自杀行为。争执，也只会浪费生命。我执着地学医，其中有一个很重要的原因是自己也为多种疾病纠缠着，我希望自己有一天能够解决自己的各种健康问题，或者最起码可以照顾我自己，不给家人们添加麻烦。 我写的文章，经常有人剽窃，甚至我发的我书房的照片，都有其他中医师剽窃过去，当作自己书房的照片，去宣传他们自己。我虽然知道（因为很多看他的朋友圈的病人会第一时间告诉我），也懒得去计较。 一来这是互联网时代很难避免的事情，二来这些剽窃者，也已经因为他们的剽窃行为在很多患者群中成了耻笑和鄙视的对象，假以时日，苦果自会瓜熟蒂落。我知道这些剽窃我的文章的人，每天都在看我写作的新内容，希望他们看到这篇文章时，知道适可而止，及时收手。…

近期咨询夏天季节性尿路感染的患者不少，主要症状是小便不通畅，有些甚至小便难。有一些癌症病友，很是担心是癌症的并发症，其实这是一般人在夏季都很容易出现的问题，中医解决这个问题有专门的方剂，这个方子叫“六一散”。 夏季除了容易出现尿路感染之外，一些素有前列腺炎、膀胱炎的患者还容易诱发前列腺炎和膀胱炎，也容易引起排尿不畅。另外还容易因为暑热而诱发急性肾盂肾炎——典型症状是腰痛、血尿等。或因为中暑而导致胃肠型感冒和胃肠炎，出现腹泻、发烧、乏力的现象。这些均可使用六一散治疗。六一散外用，尚有治疗湿疹和痱子的作用。酷暑季节饮用六一散冲剂，能预防中暑。 六一散是金元时期名医刘完素创制的名方，出自刘完素的著作《伤寒直格》。刘完素是中医温病学派的鼻祖，擅长以清热解毒的思路治疗各种火热证。 六一散的方子很简单，是滑石和生甘草两味药，按照6：1的比例（其名来源于此），共研成细粉，每次服用9g，水冲服。其主要功效为清暑利湿，用于治疗感暑夹湿，湿热下注证。滑石和生甘草合用，有很强的清热利尿的作用，能使暑热随小便排出体外，解决患者的湿热为患的问题。 在《伤寒直格》中，六一散还有几个变方。六一散加上辰砂、灯心草，就成了益元散。益元散用于暑湿证兼见心悸怔忡，失眠多梦。六一散加青黛，就成了碧玉散，其功效为祛暑清肝，用于暑热兼肝胆郁热证。六一散加薄荷，就变成了鸡苏散，鸡苏散的功效为疏风祛暑。用于暑湿证兼见微恶风寒，头痛头胀，咳嗽不爽，这是暑季常常会出现的暑热型感冒的系列症状。 夏季也是尿路结石高发的季节，六一散也是治疗夏季因尿路结石带来的各种泌尿系统问题的一种重要用药。 很多中药店里有已经制成粉剂的六一散，也有一些药厂，将六一散做成中成药出售。有以上问题的患者，可以直接从药店里买一些六一散放在家里，当作暑季常备药品，用于应急。中医师在临床开药时，可以考虑在暑热季节，将六一散开入汤剂之中，能起到很好的协助治疗的作用。 但是药都会有一定的副作用，六一散的副作用虽然小，久用也会有副作用，尤其是滑石，用的时间长了，是有致癌作用的。一般不建议用六一散预防中暑。西瓜和绿豆汤等是很好的解暑佳品，能用食物解决问题的时候，尽量不要用药。

江育仁教授（1916－2003年）是我国著名的中医儿科专家，江老生前是南京中医药大学教授。 江老曾治疗一例出生即被确诊为神经母细胞瘤的患儿，历经三年的用药，将该患儿治愈。随访至该患儿成年，均未见复发。兹将江老的医案转录并对江老的用药思路做一定的解释，供各位神经母细胞瘤患者及患属和各位有志于研究神经母细胞瘤的中医同仁参考。 患儿王某，女，60天。1978年5月25日初诊。 患儿生于当年3月，出生后6天，腹部即见膨隆，继则日渐胀大，面容消瘦，便溏夹有乳瓣，苦恼不宁。本月初进某医院，超声波探查发现肝脏占位性病变，右上腹部包块与肝脏分界不清，有束状波。于5月18日行剖腹探查术，术中发现：1. 肝左右叶弥漫性肿大，质硬3度，表面高低不平，有灶性紫黑色坏死区；2. 脾肿大，质硬2度；3. 左肾上极扪及4cmx6cm大小不规整形肿块，表面不平，质硬；4. 打开腹腔时有少量腹水。于肝右叶边缘作一楔形切除，送病理切片，报告为肝脏恶性肿瘤，考虑为神经母细胞瘤肝转移。因无法切除，遂关闭腹腔。术后诊断：左腹膜后神经母细胞瘤，肝脏转移。建议试用放疗、化疗，家长不愿接受，自动出院。今日来我院门诊。 就诊时患儿面色㿠白无华，形瘦骨立，腹部膨隆板硬，腹壁青筋暴露，腹内癓块坚硬如石，推之不移。“癓”（念zheng，一声）为有形之积，良由内脏经脉气滞瘀阻，日久凝聚所致。因肝为藏血之所，脾为统血之脏，故肝脾两脏，最易酿成此疾。其病位在内脏，病机为淤积。今患儿虽现虚象，且全身状况虽差，而哺乳如常，说明胃气尚存。故毅然采用攻坚破积之法，以消其癓。 炮甲片10g，丹参10g，莪术10g，三棱10g，白花蛇舌草10g，每日1剂。…

如何服药，应该由患者本人来掌握，而不是由医生来决定，起码在中药的用药问题上，应该遵循此规律。因为患者本人才是自己生命真正的守护神，只有患者自己最能了解自己身体的变化。 我曾见过不少患者，找某个中医师开了药方后，就一年不间断地服用中药。其结果是很糟糕的，有些患者吃药吃到后来不但吃不下饭，连水都喝不下去。方子是好的，但是这样粗犷的服药方法，再好的药，也会对身体造成难以估量的损害。 所以我本人接诊患者的时候，经常叮嘱患者，服用药物的量和次数一定要量力而行。而且每服药3－5天，要休息1－2天。任何时候，都要记得，保住胃口，比吃药更重要。 如果感觉胃口受损，用药量就一定要往下减。汤药吃了胃不适，一天的药量，可以分成两天或者三天吃。成药如果服用后胃不适，单次用量要往下减。无法耐受汤药，可以要求医生开成药。无法耐受成药的患者，可以要求医生开汤剂或者将成药粉碎，用温水冲服。 如果医生开药很多怎么办？可以将不同的药，分成单双日服用。我个人开药多是多，但是经常就采用这种单双日分开服药的方法，所以患者每天服用的药物的量不多，对胃的损伤很小。某些药我让患者单日服用，某些药我让患者双日服用。一来可以减小各药对患者身体的伤害，二来可以减轻患者的经济负担。 据我所知，一些已故的中医名家也喜欢采用这种分单双日服药的方法。比如山西已故名老中医门纯德门老生前就经常给一些患者开A、B两张处方，A处方单日服用，B处方双日服用。已故的北京中医药大学方鸣谦教授，对一些危重症患者开处方，也喜欢用这种方式。 重症患者，尤其是晚期的癌症患者，单纯靠一些简单的方剂，很难解决问题——当然，也确实有少量的患者服用一些简单的方剂解决了他们的问题。不过多数时候，是需要用较多的药物治疗的。即便是医圣张仲景，也有不得不大量用药的时候，经方中的鳖甲煎丸即是一个典型的例子。 那么这些患者在服药的时候，就尤其要注意技巧问题。如果是很多药开在同一张处方中，那么单日单次用量就要控制在患者身体可耐受的量上。如果是不同的成药，可以将各药分成不同的日期服用，每次服用量可以用到核定的，同时患者的身体又能耐受的最大量。 医生开医嘱时，也要灵活。我开成药，服用量总是开成一个范围值，而不是一个固定值。因为每个人的体质不一样，对药物耐受度也是不同的。患者可以在一个范围值内，循序渐进地增加用量，如果没有不适，可以增加到最大量。 另一方面，对需要长期服药的患者，我们要考虑到小剂量毒药的长期蓄积的毒性对患者身体造成的影响。有些患者，开始的一段时间服用某些药物没有副作用，服药时间长了，又有了副作用。…

因为最近在写作一本书，为了获得更翔实的资料，我又阅读了很多癌症方面的医学专著，其中就有悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee）写的《The Emperor of All Maladies---A Biography of Cancer》（中译名《众病之王——癌症传》。 悉达多·穆克吉是一名印度裔美国医生、科学家兼作家，除了《癌症传》之外，他另外有一本成名作《基因传》，写得也很好。…

血府逐瘀汤是清代医家王清任的一张经验方，此方原载于王清任的著作《医林改错》。 在《医林改错》中，王清任将血府逐瘀汤用于多种疾病的治疗，血府逐瘀汤作为一张活血化瘀的经典名方，其适应症是非常广泛的。 王清任明确地指出了血府逐瘀汤可以治疗呛水，《医林改错》血府逐瘀汤条下的适应症中，有一条为“饮水即呛”，王氏曰：“饮水即呛乃会厌有血滞，用此方极效。” 临床中，脑瘤或脑血管疾病的患者，多容易出现呛水的症状。这些患者喝水后咽水非常困难，对此症状西医苦无良策。 此前有一脑瘤患者，呛水严重，因其朋友介绍，服用血府逐瘀汤后，呛水现象改善明显，患者家属把这一经验转告给我。当然，单纯的血府逐瘀汤是没有办法治疗脑瘤的，治疗脑瘤尚需配合其他药使用。 王氏血府逐瘀汤原方组成为：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳三钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。水煎服。清代的一钱，基本可以折算成现在的3－4克左右，另外此方中的牛膝，用怀牛膝比用川牛膝效果更佳。 王氏尚附有自编的血府逐瘀汤方歌：血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。 血府逐瘀汤是在四物汤或桃红四物汤的基础上加味而成的。此方的基础方是唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》中的四物汤：当归、生地、川芎、赤芍等四味。加上桃仁和红花后，即为桃红四物汤。王清任再在此方的基础上加味枳壳、柴胡、桔梗和牛膝，即为血府逐瘀汤。 枳壳这个药，在骨伤科经常用，骨伤科有个非常经典的秘方，就是用枳壳和马钱子两味药组成的。常用的抗癌中成药平消片，即是在马钱子和枳壳的基础上，加味而成的。枳壳可以行气化滞的功效，血瘀作痛的患者，用枳壳可以助活血药化瘀。 柴胡、桔梗和牛膝，按照中医药的传统理论，都属于引经药，桔梗载药上行，柴胡引药入中焦，牛膝引药下行，所以此方中用上这三味药后，是可以通行三中下三焦的。而血府逐瘀汤作为一张活血化瘀的经典名方，在现代确实被广泛地应用来治疗各种瘀血证引起的种种问题。

一生崇尚“越名教而任自然”的竹林七贤之一的嵇康，临刑前，见日头尚早，还没到行刑的时刻，向其兄长索琴一具，弹奏了一曲《广陵散》后，坦然受死。嵇康之超然脱俗，淡定从容，一至于斯。 嵇康生前曾作《声无哀乐论》，在这篇文章中，嵇康论音乐曰：“及宫商集比，声音克谐，此人心至愿，情欲之所锺。故人知情不可恣，欲不可极故，因其所用，每为之节，使哀不至伤，乐不至淫，斯其大较也。” 中国的古琴是最能体现“哀不至伤，乐不至淫”的一种乐器。孔子习琴，琴音“绕梁三日不绝”，以至于令孔子忘我到“三月不知肉味”的程度。孔子认为“乐以教和”，琴之音声，可以让人达到心平气和的境界。 古琴的声音古朴、浑厚、绵长，古琴是各种乐器中，最宜“娱己”而非“娱人”的一种乐器。虽然伯牙遇钟子期，演绎出了高山流水遇知音的千古佳话。但是古琴并不一定需要有知音才能弹出味道来，一个人于静室之中弹琴，清风徐来，琴音悠扬，以琴为友，亦不孤矣！ 古琴没有不平之音，声无哀怨是古琴的特点。醇厚悠长的琴音中，有阅尽世事后的淡然。无须焚香，闲暇之时，坐在琴桌前，勾挑弹抹，散音苍茫，泛音清越，按音悠长，一曲终了，心旷神怡，万虑俱消。 我从小就喜欢音律，家父精通音律，但是就是不肯教我，生怕影响我的学习。中年之后，我对音律犹不能忘怀，遂决定学琴。在各种乐器中，选了古琴。 古琴不似古筝，古筝略嫌喧嚣，适合表演。古琴清幽，适合自己一个人坐在书房里或者于某个幽静的山谷中，弹着琴怡情悦性。春天室内花开，于花前弹奏半天古琴，也会顿觉世间至乐，莫过于此。 弹琴既久，心中渐无愤懑不平之音。人生在世，岂无不悦之事？行医治病，不如意事很多，难与人说。但琴之七弦，便如懂人之心事一样。琴弦中流淌出来的或清脆或醇厚的声音，能把人带入另一个世界。 琴音一响，世俗而现实的世界，恍然已在千里之外。古朴浑厚的琴音中，有高山流水，有阡陌纵横，有渔舟唱晚，有长河落日，有一叶扁舟，泛于江湖之间。 前人论琴，谓其风格、意境、韵味、气质有“高、洁、清、虚、幽、奇、古、淡”的特点。总体来说，古琴是一种超绝尘世的乐器。…

2017年12月7日初诊 何某，女，1981年生，四川绵阳人，毕业后在南宁工作，长期住在南宁。已婚已育，职业为办公室职员，不经常熬夜。患者否认乙肝等传染病史，否认遗传肿瘤病史，未到过流行疫病区，否认职业病史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，无不良嗜好。七年前被确诊为地中海贫血症。血压、血糖正常。脉沉细略数，舌苔厚腻。 患者2017年8月在广西中医药大学第一附属医院（住院号：00514967）经穿刺确诊为滤泡型淋巴瘤3－4期，双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟可触及多个淋巴结肿大，大小不一，于左侧腹股沟下取出十多块淋巴组织进行活检，病理结果显示为滤泡型淋巴瘤。 患者此前在广西本地就诊，治疗了几个月无效，淋巴肿瘤继续长大，来诊时颈部淋巴肿大致患者脸部显浮肿。 因考虑到此病难治，患者须长期服药，所以初诊时笔者希望尽量开成药，避免长期吃汤药，胃不耐受。 中成药：内消瘰疬丸（同仁堂或佛慈制药）（遵说明书）；参芪十一味颗粒（山高制药）（遵说明书）；西黄丸（北京同仁堂） 每日晚上临睡前服用一次 3-6-9-12-12克；小金丸（北京同仁堂）每日早上空腹服用一次 1.5-3-4.5-6-6克；复方斑蝥胶囊（贵州益佰制药）一日两次，一次3粒；内消散结胶囊一日两次，一次两粒；平消片（西安正大）一日三次，一次4-8片；二至丸一日两次，一次9克 以上药每服用五日停二日，遇感冒发烧暂停，例假头两天暂停。…

本文是根据昨天我给我的学生们上的一节课的讲课内容整理而成的，因为我个人的水平有限，且工作很忙，一直都是不备课直接讲课，所以内容中不免有不少不到位的地方，盼方家指正。 我今年主要给我的学生讲伤寒论，讲课内容已经讲到了《辨太阳病脉证并治法中》的结尾——太阳病经证之膀胱蓄血证，此证的适用方剂是中医的活血化瘀名方抵挡汤（丸）。我在讲课时，一并展开，将中医消法中的活血化瘀法的发展沿革也给学生介绍了一下，所以到最后，这节课的内容实际上变成了一节介绍中医活血化瘀法的课程。 《伤寒论》中关于抵挡汤和抵挡丸的原文内容如下： “太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主。 抵挡汤方： 水蛭30个（熬），虻虫30个（熬，去翅足），桃仁20个（去皮尖），大黄三两（酒浸） 上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。 太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。 伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。 抵挡丸方：…