名医杂病医案 ⁽²³⁾

张琪教授（1922年-2019年）生前是黑龙江中医药大学的博士生导师，2009年被授予国医大师称号。张琪教授教学经验和临床经验均丰富，在治疗肾脏疾病方面有独到的建树。本文转载其用中医化浊饮的思路治疗慢性肾衰竭的医案，供读者朋友参考。 患者赫某，男，65岁，2003年5月9日初次找张琪教授就诊，既往有5年多的慢性肾小球肾炎病史，近半年出现纳差、恶心的症状，口中时时泛氨味，腹胀，便秘，舌干，苔黄腻，津少。血液检查显示血肌酐545umol/L，尿蛋白+++，尿素氮25.4mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L，血红蛋白100g/L. 张琪教授辨证认为患者属湿邪化热犯胃，拟以清热祛湿法治疗，初诊处方如下：醋炙大黄10g，黄芩10g，黄连10g，草果仁5g，藿香15g，苍术10g，紫苏10g，陈皮5g，半夏15g，生姜15g，茵陈15g，甘草10g。患者服上方10剂后，恶心、腹胀等症状均消除，大便日1-2次，成型。 二诊时，张琪教授认为初诊思路既已见效，不宜改弦更张，故只在初诊思路上略作微调。处方如下：醋炙大黄10g，黄芩10g，黄连10g，草果仁1g，藿香15g，苍术10g，紫苏10g，陈皮5g，半夏15g，生姜15g，茵陈15g，甘草10g，砂仁15g，熟地黄20g。 患者连续服药3个月后复诊，血肌酐与尿素氮显著下降，血肌酐已经下降至200umol/L，尿素氮10mmol/L，血红蛋白110g/L.患者反馈，纳可、精神和体力俱佳，舌苔也已转薄。 张琪教授的处方是以三黄泻心汤（由大黄、黄连、黄芩组成）、平胃散（由苍术、陈皮、厚朴、半夏、藿香、甘草组成）二方相合后加减药味组成的。三黄泻心汤清热化火，燥湿解毒，主治三焦火盛，邪热妄行症；平胃散燥湿健脾、和胃止呕，主治胃脘胀满、恶心呕吐的湿阻中焦症；草果仁、紫苏、砂仁等为芳香化湿药，有助力平胃散健脾化湿，降逆止呕之功效，又能防三黄泻心汤苦寒伤胃；茵陈属利湿退黄之品，可辅助三黄泻心汤清热利湿；熟地则为滋补肾阴之品，利湿之药用久了，需防过度利水伤阴之弊，故以滋补肾阴的熟地稍作平衡。 张琪教授的这种组方思路充分展示了他的中医理论功底之深厚，其组方既非常有针对性，做到了有的放矢，能有效的缓解患者的临床症状，又充分顾及到各药之利弊，用药周到而平和。肾脏病的病因较为复杂，此患者的肾病已属慢性肾脏疾病，无论中医还是西医治疗，均需要一个较长的治疗周期，治疗时既要考虑疗效，亦要考虑药物的副作用，所以处方用药极为不易。张琪教授的处方看似平常，但在细微处是很注意尺度的。 此外，张琪教授的这种治疗，使用醋炙大黄三个多月，而患者的身体非但没有受到损害，反而病情减轻。张琪教授的这份医案足以证明现在某些医生提出的慢性肾病不能用大黄之类的泻药的观点是站不住脚的，中医治病，“有是证，用是药”，不宜有太多的人云亦云的桎梏。

《祝选施今墨医案》中收录了施今墨治疗某九岁患儿急性肾炎的医案，该患儿就诊时因患急性肾脏炎症，脸面浮肿，腰痛至转身都困难，尿少，色赤。施今墨拟以止痛消炎利尿法治疗，这个治则很有意思，不属于任何中医术语，而是用的西医术语，这也凸显了施今墨重视中西医结合的特点。 施今墨的初诊处方：血余炭3钱（与益元散四钱同包），车前草、旱莲草各三钱，炒杜仲三钱，赤茯苓三钱，赤小豆六钱，川萆薢三钱，海金沙、海浮石各三钱，炒泽泻二钱，瞿麦穗二钱，云茯苓三钱，冬瓜子、冬葵子各四钱，川黄柏钱半，炙甘草梢一钱，白通草一钱半，大熟地三钱（细辛二分同捣）、奎白芍四钱。 本方中的旱莲草、血余炭有止血作用，且止血的同时亦能利尿；旱莲草、川黄柏、熟地和白芍又有滋阴降火的作用；杜仲、白芍、甘草梢、细辛均能止痛；车前草、旱莲草、杜仲、茯苓、赤小豆、萆薢、海金沙、海浮石、泽泻、瞿麦、冬瓜子、冬葵子、甘草梢、白通草均能利尿。所以对该患儿所呈现的临床症状，有很强的针对性。 本方中的旱莲草与车前草同用，是一张古代治疗尿闭与尿血的名方，名为二草丹，清代陈士铎喜用此方治疗尿血和水肿，即今日之肾炎水肿类疾病。只是陈氏用药喜量大，若按照陈士铎的用药习惯，可能就只用这二味药，每味药用1-3两，其效果也很好。 患儿服药后，腰痛减轻，小便通，颜色依然呈赤色，尿检显示尿血，面目浮肿稍退。二诊时，施今墨见初诊处方基本见效，遂依前法，略作改动。 拟方如下：淡猪苓二钱，赤茯苓、白茯苓各三钱，川黄柏一钱半，肥知母二钱，怀牛膝二钱，小生地三钱，奎白芍三钱，甘草梢一钱，小木通一钱，炒泽泻三钱，血余炭三钱（与益元散三钱同包），阿胶珠三钱，车前草、旱莲草各三钱，炒杜仲二钱。 二诊在一诊的基础上加阿胶珠和知母，改熟地为生地，组成了滋阴降火汤与茯苓汤的合方，进一步加大补血止血与清热凉血的力度。 患儿服药后，症状进一步改善，腰部仅偶尔有微痛，小便通，浮肿消退，于是施今墨改为丸药善后。嘱患儿早晚各服用青蛾丸二钱，夜晚临卧前服用金匮肾气丸三钱。均用白开水送服，共服用二十日。 施今墨治疗的这则肾炎医案，可供肾病患者参考。现代医学中的肾炎、肾损害患者的治疗，应遵循的基本都是这一原则，滋阴降火、消炎泄热、利尿、止血。但施今墨后续所选的丸药稍显复杂，以笔者的经验，肾炎和肾损害出现尿血水肿的症状的患者，后续可以用知柏地黄丸做巩固治疗，效果更好。若患者尚有尿血和轻微腰痛症状，可加二至丸。 肾炎患者看似治愈，但后续稍劳累或饮食不当即易复发，需要一段丸剂善后的治疗，若多次复发，容易迁延为慢性肾炎，患者不可轻忽。在饮食上需忌辛辣、油腻食物，并在一二个月内保持少盐饮食。

清代医生余听鸿在其著作《余听鸿医案》“虚胀”部记录了一则医案： 常熟西弄少府魏葆钦先生之媳，因丧夫抑郁，腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧，余于壬午秋抵琴川，季君梅太史介绍余至魏府诊之。面色青而脉弦涩。 余曰：弦属木强，涩为气滞，面色青黯，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中阳不运，故腹胀硬而肢不胀也，中虚单腹胀证。虽诸医束手，证尚可挽。以枳、朴、槟榔等味，治木强脾弱中虚之证，如诛罚无罪，岂不愤事？恐正气难支，急宜理气疏肝，温中扶土抑木，进以香砂六君汤，加干姜、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、红枣、檀香等。 服五六剂，仍然。然终以此方为主加减出入，加杜仲、益智仁、陈皮等。服四五十剂，腹胀渐松，肢肉渐复，服药百余剂而愈。再服禹余粮丸十余两，金匮肾气丸三四十两，腹中坚硬俱消，其病乃痊。 我们看这则医案中叙述的患者的症状，撇开其精神状态不论，则患者“腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧”等症状，像极了现代医学中所描述的肝腹水。肝腹水多为肝硬化和癌症等重症引起，余听鸿所处的清代，没有精密的现代医学仪器，无法检测出患者真实的病因。但他如实地记录了患者的临床症状，我们今天可以从其记录的临床症状对患者的病情进行大致的判断。 此类疾病在古代被称为“鼓胀”，多数医生会用枳实、厚朴、槟榔之类的破气消积之类的药物治疗。但余听鸿认为，患者“脾弱中虚”，治疗应该秉承“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则，以健脾为主。故其选香砂六君汤（成分为人参或党参、白术、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、陈皮、半夏、生姜、大枣）为主方，加温阳的附子、干姜，调解营卫的桂枝、白芍，下气行血的刺蒺藜，重在扶正固本，适度攻伐。这种治疗方法较为稳妥，看起来见效很慢，但却安全。 患者服药四五十剂后，腹胀才渐渐减轻，服药一百余剂后，腹胀才完全消退。完全消退后，余听鸿仍然不敢掉以轻心，又以禹余粮丸和金匮肾气丸这两种补中有消，以补为主的丸药善后，患者最终得以完全痊愈。这一案例中，患者对医生的信任也是医生最终能够治疗成功的关键之处。从余听鸿的记录来看，治疗进展缓慢，开始用药几乎无效，现代患者可能大多不具有这样的耐心，继续治疗，但因为是熟人介绍，所以这个患者对余大夫还是很相信，坚持用药四五十剂，病情才缓解。 这则医案可圈可点，值得我们学习的地方很多。疾病发展到腹水阶段，大多属晚期，无论是现代医学还是传统医学，对这类疾病都胜算很少。到了这种状态，医生和患者也都容易急于求成。尤其在现代医学仪器发达的情况下，患者很容易了解到自己真实的病情，心理压力大，急迫地想治好，最后往往事与愿违。 我们应从这则医案中学习的，不只有具体的治疗思路，还应有这种治病时的心态和气度。