咳血 ⁽³⁾

患者李某，男，56岁，1995年11月24日初次就诊于刘亚娴教授。 主诉及病史：因患肺癌而行放疗，放疗前即间断咳血，放疗后咳嗽频作，咳吐不爽伴咳血胸痛、咽干、乏力、纳差，用西药治疗效果不明显。遂就诊于刘亚娴教授。就诊时患者咳嗽频作，咳痰不爽，咳血时作，胸痛乏力，口干纳差，神疲气短，面色晦暗，时有午后低热，脉细，舌淡红，苔薄白。 刘亚娴教授辨证认为患者属于痰瘀阻滞，气逆络伤，拟以化痰行血，降逆宁络之法治疗。初诊处方：茜草10g，紫草10g，桃仁10g，生薏苡仁15g，知母10g，浙贝母10g，降香10g，芦根10g，紫菀10g，山药15g，地骨皮10g。水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。 患者11月26日反馈，服药2剂后，咳血次数已减少。刘教授遵效不更方的古训，嘱患者再服用5剂。至12月3日，患者服用上方已经5日，已连续2日未见咳血，还在继续放疗。但仍然存在午后低热、气短乏力的症状，于是嘱其在初诊处方基础上加天花粉15g，蒲公英10g，继续服用2周。服药后患者各种症状皆有好转，未再咳血。随访至1996年1月底，一般情况改善，症状未反复。 此则医案中的患者采用的是中西医结合之法治疗，患者在放疗前即已咳血，放疗未能减轻其症状，西医内科治疗亦无效，故需要中西医结合。刘亚娴教授的处方精简有效，减轻了患者的临床症状，使患者的放疗能够得以继续进行，充分的发挥了中西医各自的优势，提升了患者治疗成功的概率，这有积极的意义。 本案中的患者，咽干、乏力、胸痛、纳差、低热、频繁咳嗽且不能正常咳痰，这一系列的症状既是癌症带来的，也有放疗的副作用，属于肺癌患者治疗过程中常见的问题。刘教授此方，以茜草、紫草止血，以桃仁活血，以降香理气，以薏苡仁抗癌渗湿，以知母、地骨皮和芦根清肺热，以浙贝母消痰散结兼抗癌，以紫菀止咳，兼以山药扶正固本，后又加天花粉和蒲公英以加大清热的力度。总体看来，组方思路守正平稳，但疗效很好，说明其用药恰到好处。 中西医结合治疗癌症时，把握好用药分寸是关键。放化疗和手术的副作用都很大，中医介入到这样的患者的治疗中，要小心谨慎地评估患者的用药风险。尽量不要同时服用太多的有毒副作用的抗癌中药，以免患者的副作用产生叠加效应，身体不堪承受。也应避免大补滥补，因滥补易促进肿瘤进展。刘教授治疗的过程中，遵循了这样的一些原则，方简而药亦平和，有效经济又安全，这是值得我们学习的。

“清金丹”出自《三因极一病证方论》，该方组成为：杏仁（去皮、尖，并用牡蛎粉末将杏仁炒黄后，去牡蛎粉不用）1两（30g），青黛1两（30g）。以上二味，共为细末，以黄蜡一两熔化后为赋形剂，与药末一起和为丸，丸大小如弹子（约6g），压扁如饼。每次用柿子1个，去核入药在内，用湿纸裹煨，待药熔化方取出，去火毒（放凉即可），细嚼，糯米饮送服。现代亦可制成直径为6-8mm左右的水蜜丸，直接用水送服。 清金丹的功效为清热化痰，止咳止血，主治肺热伤络，咳嗽喘满，咯痰带血。 这个组方精简得很，仅用了三味药，其中杏仁是降气止咳的常用药，牡蛎粉收涩敛阴、化痰止咳，青黛清热泻火、凉血解毒，三者合用，共奏清热化痰，止咳止血之效。这样的小方剂，通常力专而效著，在解决单一问题上有一定的优势。 现代药理研究显示本方中的杏仁确有祛痰止咳，平喘的功效，牡蛎有一定的止血效果，青黛有广谱的抗病原微生物和抗肿瘤作用。 若患者咳血较为严重，可在本方中加入等量的白及；咳嗽较为严重者，可在本方中加入1-3倍量的金荞麦；咳痰腥臭者，可用新鲜的芦根煮汤送服；咳久口干舌燥者，可加等量的天花粉；痰多者，可加等量的陈皮和法半夏；咳久而伴脾虚气滞者，可与枳术宽中胶囊同用；反流性食管炎引起的咳嗽者，可在本方中加入适量的旋复花、柿蒂。

金元四大家之一的朱丹溪有一张治疗肝火犯肺之咳血证的“咳血方”，该方由青黛2钱（6g，水飞），瓜蒌仁（去油）3钱（9g），海蛤粉3钱（9g），栀子（炒黑）3钱（9g），诃子2钱（6g）组成。 制法为将以上五味药共同研为细末，以蜜和姜汁一起，做成蜜丸。用法为噙化，也可直接吞服，或者汤剂，水煎服。做汤剂时，成人单日用量可以按照上述剂量使用，只是青黛和海蛤粉在煎药时，需要用无纺布袋包着煎。因为它们均为粉末状中药，如果不用无纺布包着，将会煎成糊状。 咳血方有清肝宁肺，凉血止血的作用，主治肝火犯肺的咳血证。症见咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，面红，便秘，舌红苔黄，脉弦数。这个方子现在多用来治疗支气管扩张引起的咳血，加白芨10-30g，其效更速。咳血方也可用于肺癌或肺部转移瘤引起的咳血证。 本方中的青黛有清肝泻火，凉血止血的作用；栀子苦寒，也能清热凉血，泻火除烦，炒黑后止血的功效更好；瓜蒌仁清热化痰；海蛤粉清肺降火，软坚散结，且能化痰止咳；诃子敛肺清火，化痰止咳。如果加上白及，则其止血之功效更为显著，白及是治疗咳血的重要中药。 本方可缓解晚期肺癌患者的咳血症状，但要想取得更好的疗效，尚需配合抗肿瘤药同用。