肝癌医案 ⁽⁶⁾

患者崔某，74岁，女，系笔者初中同学之母。2023年4月12日因为肝部剧痛无比，去湖北省武穴市第一人民医院就诊（门诊号：2304131004），放射检查（影像号：CT0230413001）结果显示：患者肝内多发稍低密度影，肿瘤大者6.1cmx5.8cm，并有肝包膜下积血，考虑肿瘤卒中所致，盆腔少量积液，胃小弯处有金属影。 老同学第一时间联系了笔者，请求笔者给他拿主意。因为我们是发小关系，彼此非常信任，所以我也就毫不避讳地为他出全套的方案。我让他们选择中西医结合，让他和家人迅速把他母亲转入到武汉同济医院，不在县人民医院作过多的逗留。并为他联系了该院肿瘤科的杨医生，请求杨医生收治我同学的母亲，并给他们一家提供一些力所能及的帮助。杨医生和我相交多年，一口答应。我请求她治疗我同学的母亲时不要有任何顾虑，中间如果存在沟通不畅的情况，我会帮助他们沟通好。 我给我的同学提了如下建议：1.在同济医院做PET-CT检查确定全身转移情况；2.在同济医院穿刺做病理检查；3.做基因检测，确定有无靶向药可用；4.检测乙肝病毒载量，如果乙肝病毒载量超标，应服用抗病毒药物恩替卡韦；5.尽快请肝胆外科医生迅速为他母亲做止血治疗。 治疗应采取中西医结合的综合性方案：1.肝脏介入治疗3-5次；2.如基因检测显示有靶向药可用，考虑用免疫加靶向治疗；3.如果经治疗肿瘤缩小至5cm以下，肿瘤个数减少至3个以内，到时候考虑对癌灶行射频消融术。中医治疗不要长期喝汤药，用药如下：1.西黄丸；2.鳖甲软肝片；3.肝复乐片。用云南白药胶囊吞服协助止血，服用一些益生菌（选用了一种叫菩萨心肠的益生菌）解决便秘问题。 以上方案，我同学一家一一照办。实际上在同济医院，西医出的检查和治疗方案和我提前给他的建议基本一致。所以他们也没有走什么弯路，直接采取了这种全面处理的措施。肝胆外科止血成功，介入治疗还蛮有效，用后肝脏肿瘤缩小。 此后患者开始进入用中成药维持的状态，笔者给患者用了一些含山蛩虫、蟾酥、地龙、玄参、浙贝母、生牡蛎、花蕊石、蜈蚣、全蝎、肝炎草、茵陈、柴胡、黄芩、壁虎、三七等上百种成分的中药，以丸散剂的方式长期服用，每日服用的药量较少。 患者近二年来就这么维持着，直到笔者写这篇文章时，患者仍然活着，而且其肿瘤较刚检查出来时缩小了不少。患者和家人一起生活在老家乡下，体力未继续恶化。 期间，2024年正月初三，老同学开车接笔者去他家看了一下他妈妈，笔者见其身体孱弱，心中暗暗为其担心，怀疑患者不能存活至2023年清明节。但意外的患者在服药后，身体居然有些起色，病灶一直稳定。 2025年正月初一，患者突然恶心呕吐，情况恶化，再到县人民医院急诊，人民医院医生不知如何解决其恶心呕吐的问题。老同学打电话咨询笔者时，笔者判断患者应该是感染了甲流，让老同学第一时间购买了玛巴洛沙韦，让其母亲尽快服下。后血液检测结果显示，她果然是感染了甲流，幸好及时服用玛巴洛沙韦，她的症状很快缓解，度过了这次危机。 前天，我的这位老同学联系笔者，问是否需要调整用药方案。问之，得知其母目前基本状况尚可，肿瘤也没有反弹。患者自确诊后的这两年零2个月，一直按照我给的综合方案在治疗，生活质量尚可。其身体状况较确诊时要好，笔者虽然不知道这个患者还能存活多久，但晚期肝癌已经出现出血问题，经合理的医疗处置后，尚能生存二年以上，而且照着患者眼下的状况来判断，短期内患者不大可能因为肝癌去世，这样的疗效也是很不容易取得的。…

方药中教授（1921年-1995年）是我国当代著名的中医大家，其生前曾在中国中医科学院的前身中国中医研究院工作过。方药中教授是我国当代温病大家之一，他不但理论造诣深厚，临床水平也很高，尤其擅长治疗肝病和肾病。本文介绍的是方药中教授治疗的一例肝癌患者的医案。 该医案中的患者尹某，就诊时41岁，初诊日期为1972年8月某日。该患者自1964年以后经常肝区疼痛，有时伴有低烧（37.5-38度），肝功能正常。1972年5月感冒发热后，肝区疼痛加重，难以忍受，经多家医院检查，确诊为肝癌。一直住院治疗，未见明显改善，病情持续恶化，遂找方教授治疗。 初诊时患者主诉肝区疼痛、胃脘胀满、低热、大便偏溏、纳差。患者形体消瘦，面色青暗，神疲乏力，气短。脉沉细弦数，舌青赤有瘀斑，苔薄白。肝肋下5cm，表面不甚平滑，中等硬度，压痛明显。方教授经分析，制定了滋肾养肝、健脾和胃、疏肝益肺、气阴两补的治则，决定以参芪丹鸡汤加消胀散为主治疗。 初诊处方：党参15g，黄芪30g，丹参30g，鸡血藤30g，黄精30g，当归12g，细生地30g，夜交藤30g，苍术12g，白术12g，青皮10g，陈皮10g，甘草6g，柴胡12g，姜黄12g，郁金12g，薄荷3g，砂仁6g，莱菔子12g。每日1剂，水煎服。 患者服药2周后，自觉症状逐渐减轻。患者同时在其他医院住院治疗了半年，所采取的治疗方案方药中的医案中未曾说明，大概是常规的肝癌治疗方法。期间偶有感冒，发烧至40度，方药中教授以柴葛解肌汤治疗，退烧。1973年初，患者出院，出院前精神、饮食、睡眠、大小便基本正常，肝区疼痛基本消失。甲胎蛋白正常，转氨酶和乳酸脱氢酶也都正常。 患者出院后休息1年恢复工作。此后，1976年7月又出现肝区疼痛，食欲减退的症状，再次找方药中教授治疗。方教授还是以初诊处方为主，稍作加减，服药后症状迅速减轻。患者1977年因为扭伤再次找方药中教授治疗扭伤，方教授得以知道其后来的状况，肝癌一直无复发迹象。随访至1985年，患者肝癌未复发，癌后生存13年，处于无瘤无症状状态，基本临床治愈。 本案中，方药中教授未详细介绍患者在其他医院所做的治疗。以当时的条件，以及患者住院治疗了半年来推测，他可能经历过介入或化疗等治疗。此患者的肝癌应该是经由中西医结合治疗了的。 方药中教授在治疗此患者的过程中，采取的是扶正固本与祛邪相结合的治疗原则。其方较为简单，所用药味不多，患者经方教授治疗后，症状减轻，可见这种对症治疗的方案最起码有效地改善了患者的生活质量，也为患者做其他治疗创造了条件。 方药中教授的这个处方中的姜黄、郁金等均为现代常用的抗肿瘤中药，本案中的这个患者的病情进展并不快，对药物敏感，这是患者能够获得如此好的疗效的重要原因。此外，患者就诊时，除发烧和腹胀外，未出现严重的并发症（如腹水、门静脉高压等）。这样的癌症患者，也更好治疗。这些客观条件让方药中教授的治疗发挥了作用，也为患者争取了最好的治疗效果。 我一向主张癌症应尽可能地进行多学科合作的治疗，中医辅助治疗介入得越早越好。不过在现实中，许多癌症患者由于种种原因，治疗早期并不信任中医，总要到出现了腹水、胸水、恶病质等临终前症状才找中医治疗。其实到了这种时候，中医能发挥的作用也很有限了。

我在之前专门撰写过肝腹水治疗的两篇文章，其一为《快速消腹水，或会诱发更严重的肝肾综合征》，其二为《腹水（腹腔积液）治疗中的“定性”和“定量”问题》。在那两篇文章中，我都在强调，腹水治疗不能操之过急，不能一次性地去太多的腹水。 我还专门提到，晚期癌症患者抽腹水，单次最好控制在1000ml以内，因为人体腹膜每日吸收的腹水量为100-930ml，超过了这个最大值，容易导致患者出现严重的并发症，甚至死亡。 在本文中，我想介绍最近几天在某病例身上发生的真实的经历。这个患者是一个加拿大籍华裔工程师，早年在中国，后来移民到加拿大。他患肝癌多年，近年来主要靠靶向药维持生命，但是靶向治疗把肾功能搞坏了。加上肝癌晚期，肝功能也不好，所以出现了黄疸、腹水和肝肾综合征且发烧。 患者最近在加拿大多伦多本地的医院住院，加拿大的医生们与患者家属沟通，告知他们患者的预后不好，让他们有点心理准备。患者此前一直在关注笔者，与笔者也有几年的交往。到了最后时刻，患者让他家属与笔者联系，请求笔者给予一些帮助，减轻他的痛苦。 笔者建议患者用小柴胡汤合茵陈五苓散加味治疗，方如下：人参10g，柴胡12g，黄芩12g，法半夏10g，益母草30g，茯苓30g，猪苓10g，桂枝15g，白芍15g，炒白术15g，汉防己15g，茵陈30g，金钱草15g，肉桂15g，干姜6g，炙甘草10g，生姜7片，大枣7个。 患者服药两天后，情况有好转，体温下降，人也精神一些。加拿大本地医生在这个时候建议患者抽腹水，因为患者的腹水量较大，加拿大医生担心不抽腹水，患者的膀胱受不了。笔者不便代替患者和患者家属做决定，患者和患者家属决定听本地医生的，抽了一次腹水。 这次腹水共抽了2升左右，抽完腹水后，患者家属非常高兴。因为患者抽了腹水后，腹部压迫感减轻，短暂地出现了明显好转的迹象。患者家属是多伦多时间2025年3月14日联系我，告知我患者腹水抽出来后，发烧基本控制住了，人比之前几日精神多了，抽出来的腹水颜色呈琥珀色。 他们认为之所以患者出现这么大量的腹水，是因为住院期间大量输液造成的，因为输液前没有这么多腹水。我在得知患者抽了两升的腹水后，暗暗为患者捏了一把汗。把我自己刚写好不久的《腹水（腹腔积液）治疗中的“定性”和“定量”问题》一文的链接发给患者家属，提醒他们密切关注患者后续的状况，小心突发情况，避免出现严重后果。 到了多伦多时间2025年3月16日，患者家属联系我，告诉我这个患者突然去世了。这事有点出乎我的意料之外，又在我的意料之中。患者情况确实严重，所以近期去世可能也在所难免。但腹水抽得这么急，客观上加快了患者去世的速度。从好的一方面想，这帮助患者早点解脱，少受些罪了；从坏的一方面想，可能也导致患者失去了一次延长寿命的机会。 这是笔者这么多年经常遇到的情况，这里无关中西医之争，不得已时，循序渐进的抽腹水，笔者是支持的。实际上，在《腹水（腹腔积液）治疗中的“定性”和“定量”问题》一文中，笔者谈论得更多的也不是中医处理腹水的方法和原则，而是西医处理腹水的方法和原则。一下子抽超过1升的腹水，实在说，这治疗有点太野蛮了，违背了基本的生理规律。所以患者猝然离世，亦不令人意外。…

这则医案刊载于《中医药导报，2022,28 02:180-183》，原文标题为《蒋益兰基于“肝体阴而用阳”论治巨块型肝癌经验》，作者为卢竹林、唐迎港、杨结等。 该医案中的患者是一名56岁的男性肝癌患者，患者于2016年4月9日因为发现肝占位1月余就诊。患者2016年2月25日在当地医院行腹部B超检查发现肝脏巨大占位性病变，考虑肝癌可能。到某三甲医院进一步检查，确定肝内叶占位并出现瘤内出血，占位大小约为11.8cmx9.9cm。肿瘤标志物异常。 患者既往为乙肝病毒携带者，就诊时主诉恶心、呕吐、厌油腻、神疲乏力、纳差、腹胀、眠可、便溏、腰膝酸软、口干、口苦、眼干，查体发现舌红、苔薄腻，诊得脉细弦数。因为瘤体大，手术难度大，风险高，患者拒绝手术治疗，也一再拒绝穿刺活检，选择纯中医抗癌，故就诊于蒋益兰医生，西医治疗方案中只肯选用口服抗乙肝病毒药恩替卡韦。 蒋医生认为患者呈现肝脾肾俱不足，癌毒内结的症状，应遵循补肝疏肝，解毒抗癌的思路进行治疗，拟以一贯煎合香砂六君汤加减。 初诊处方：党参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮9g，木香8g，砂仁5g，麦冬12g，当归12g，生地15g，枸杞子10g，醋鳖甲15g，川楝子6g，石见穿30g，怀牛膝10g，北柴胡15g，白芍15g，厚朴10g，黄芩9g。15剂，每日1剂，水煎服。 患者5月23日复诊时反馈，症状较前明显好转，胃纳可，大便正常，现仍有右胁隐痛，口干眼干，腹胀乏力等症状。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。蒋医生认为初诊处方基本见效，只需略作调整即可。于是在一诊处方基础上去陈皮、砂仁、白术，加全蝎6g，鸡血藤15g，重楼15g。 此后患者每隔1-2个月定期复诊，基本都以这一思路，根据患者的症状随时对用药做些调整。患者治疗至2021年7月13日，在当地医院复查，显示肝脏肿瘤大小增大至12.6x12.1cm；2021年9月4日再次复查，肿瘤大小为13.5x8.5cm。五年时间，虽然肿瘤略有增大，但是患者生活质量尚可，直至该医案发布之日，患者仍然带瘤生存，一直未出现腹水等恶性症状。 此患者的病情稳定既与蒋医生的治疗有关，也与其坚持服用乙肝抗病毒药恩替卡韦有一定的关系。正因为乙肝病毒被控制住了，所以其肝脏的肿瘤发展的速度也减慢了许多。蒋医生的方剂四平八稳，用药兼顾了安全和有效两大原则。此患者能存活这么久，相信患者与蒋医生本人都感到意外。 中医认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，蒋医生治疗这例肝癌患者，遵循的正是这一原则。其以香砂六君丸合一贯煎的思路组方，正是兼顾健脾阳和补肝阴。按照这个原则组方，基本可缓解患者的各种临床症状。与此同时，加用鳖甲、石见穿、全蝎、重楼等软坚散结、清热解毒、抗癌消肿的药物，缓缓图之，延缓了病情进展的速度，维持住了患者的生命。这样的治疗思路值得学习。

这则医案刊载于《中华中医药杂志》（2012，27:3147-3149），原文标题为《康良石教授病证结合治疗原发性肝癌经验》。 本案中的患者为一58岁的女性，患者2004年5月14日因为右胁隐痛一月余就诊于厦门市某医院，既往有慢性肝炎多年。CT检查发现右肝巨块型肿瘤，AFP 800 ug/L，西医诊断为原发性肝癌。因发现即晚期，已无手术机会。故就诊于康良石教授，寻求纯中医治疗，只求延长寿命。 就诊时症状：困乏倦怠，纳差，腹胀，便溏且不畅，口渴多饮，眠差，阵发性眩晕，关节酸痛，筋脉拘急，面色晦暗，精神抑郁，舌质暗，苔浊腻，脉弦滑。 康教授辩证为毒瘀肝脾证，拟以化瘀解毒、调理肝脾的思路进行治疗，初诊拟以消症舒肝汤加减。 方如下：九节茶30g，龙葵草30g，半边莲30g，白花蛇舌草30g，半枝莲20g，菝葜30g，仙鹤草30g，薏苡仁30g，郁金10g，莪术10g，柴胡10g，牡丹皮10g，佛手10g，三七粉3g。每日1剂，水煎服，服用一段时间后调整为每2-3日一剂。 患者遵循该思路治疗，每隔3-6个月复诊1次，每次康教授根据患者的症状略作调整。治疗五年，患者胁痛减轻，腹胀改善，饮食和睡眠恢复正常，能做些家务。多次CT检查，均显示肿瘤逐步缩小，但未能全部消除，带瘤生存，AFP下降至78ug/L。至该文发布，患者仍存活，并继续在康教授处治疗。 这个患者很幸运，纯中医治疗有效。巨块型肝癌用纯中医治疗，能够得到这样好的疗效，实属不易。康良石教授的处方思路基本就是辨证施治与辨病施治相结合，既用一些能缓解患者症状的药，消其腹胀，去其湿浊，又用一些对肝癌有一定治疗作用的中药。 本方中的九节茶又名草珊瑚，有清热解毒、利湿消肿、活血化瘀的作用；龙葵草清热解毒、抗癌消肿、利湿退黄，有保肝护胆的作用，也有一定的抗肿瘤作用；半边莲、白花蛇舌草、半枝莲等均为近年来中医界常用的治疗黄疸、腹水与癌肿的中药；菝葜亦名金刚藤，菝葜中含有丰富的皂苷与黄酮类物质，对水肿有明显的缓解效果，中医认为其具有清热解毒、消肿散结、利湿消肿、强筋骨、健脾胃的作用，近年来该药也被广泛的用于抗癌；仙鹤草又名脱力草，江浙一带民间以其煮茶饮，提升体力，中医认为仙鹤草止血且能补虚，现代药理学研究显示仙鹤草有一定的抗肿瘤和提升免疫力作用；薏苡仁即我们日常食用的薏米，有健脾利水，抗癌消肿的作用；郁金和莪术均属姜科姜黄属植物，传统中医认为二者均有活血化瘀、破积消肿的功效，郁金还能疏肝解郁；柴胡是治疗肝病之要药，疏肝解郁，和解少阳；牡丹皮凉血消肿；佛手疏肝理气，除胀消痞；三七活血化瘀，消肿止痛。…

这是一例刊载于《四川中医》杂志<2011,29（10）15-16>上的医案，该医案中的患者确诊肝癌后，经中西医结合治疗，肿瘤完全消除，患者生活质量提高。此患者的治疗经历很有借鉴意义，故笔者不揣冒昧，推荐给各位读者朋友。 患者徐某为69岁老年女性，2009年5月27日寻求该文作者邵铭医生的帮助。患者既往有慢性乙肝病史，2008年9月因为“肝区疼痛不适1月余”在当地医院做了B超检查，结果显示肝占位性病变（肝癌？），因为病灶不大，故采取了“射频消融”治疗术，并行介入栓塞治疗。 完成上述西医治疗后，复查B超显示肝占位（3.5cmx3.0cm），脾大，脾静脉迂曲，肝光点增粗，肝囊肿，胆总管扩张。问诊得知患者胃脘胀满不适，下肢凹陷性水肿，夜寐梦多，小便黄，量可，大便调，舌质偏红，舌苔薄白略腻，脉细弦，中医辩证为阴虚夹湿。 邵医生拟处方如下：玉米须30g，茵陈20g，连皮茯苓15g，白花蛇舌草15g，炒薏苡仁30g，半枝莲15g，酸枣仁15g，红景天15g，冬瓜皮15g，炒枳壳10g，川百合30g，炒谷麦芽各15g，水煎服，日1剂。并嘱患者适当进食瘦肉等蛋白含量高的食物。 患者服药1月后复诊，下肢水肿好转，小腹胀，嗳气，小便黄，腰痛，梦多，舌质红，脉弦，复查显示肝区占位已缩小至2.2cmx2.2cm。 于是邵医生将一诊处方中的玉米须减少为15g，去冬瓜皮，加炙远志5g，川牛膝15g，怀牛膝15g，车前子（包煎）15g。后定期复诊，2010年11月25日复诊，B超结果显示为肝硬化可能，肝囊肿，脾肿大，胆总管扩张。再后面复诊发现肝区占位彻底消失，患者持续进行中医巩固治疗。 这个患者的肿瘤之所以能完全消失，并非全靠中医。因为消融术和介入术后，患者的肿瘤会逐步缩小，不一定需要靠中药才能完全消失，消融和介入治疗一段时间后，肿瘤完全有可能自行消失。因为消融术的原理是通过高温杀死癌细胞，介入栓塞是通过切断肿瘤的供血系统，让肿瘤自然凋亡。这两种治疗手段的疗效都有滞后效应，故医案中的患者的肿瘤消除，并非一定是中药之功劳。 但邵医生给该患者所做的中医对症支持治疗也是非常有意义的。消融和介入术都有一定的副作用，且患者当下存在腹水、腹胀等多种问题，邵医生以利水祛湿和清热解毒之剂缓解患者的临床症状，同时也用了一些安神助眠之药，改善患者的睡眠。这些在客观上对患者的康复起到了很大的作用。 对于肝区肿瘤数量在三个以内，最大肿瘤小于5cm的患者而言，消融术和介入术都是非常好的西医治疗手段，有效率很高，该患者都采用了。但这些手段也未能完全解决患者的问题，中医的整体治疗和对症支持治疗进一步解决了患者的一些其他问题，而且中药也有一定的抗癌作用。中西医结合，这个患者的肝脏肿瘤最终完全消失，所以这是一种很成功地治疗模式。 我经常告诉癌症患者和患者家属，不要对中医或西医保持偏见，应该多学科合作，中西医结合治疗癌症这种重大疾病，因为这样的治疗成功率更高。这份医案在众多的抗癌医案中可能微不足道，但是它非常有代表性，希望肝癌患者和患者家属能从中受到启发，也希望从事中西医结合抗癌研究的同仁们能从中得到启发。