黄疸 ⁽⁴⁾

一、胆囊癌和胆管癌概述 胆道癌症主要包括胆囊癌和胆管癌两种。 原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，占胆道外科手术病人的1%-2%。在消化系统肿瘤中，胆囊癌的发病率约为第6位，仅次于胃癌、大肠癌、食管癌、肝癌和胰腺癌。胆囊癌早期诊断困难，其临床表现与胆囊结石等其他疾病相似，容易被误诊。多数胆囊癌患者就诊时已是晚期。 一般认为，慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆肠内痿痿胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症目前被公认为胆囊癌的癌前病变。国内资料显示，胆囊癌并有胆结石的发生率痿50%-60%，临床上，注意对癌前病变的积极治疗，对高危人群的筛查，对预防胆囊癌和早期发现、早期治疗具有积极意义。 胆囊癌在组织学分类上有腺癌、鳞癌、鳞腺癌、未分化癌等多种类型，但最为常见的是腺癌，90%以上的为高分化腺癌。胆囊癌较多发生在胆囊底部和颈部，较少发生在体部。胆囊癌的大体病理主要有硬化型、结节性、乳头状型及弥漫型，其中硬化型占80%以上。 原发性胆管癌主要是指左右肝管、胆总管、胰腺上胆总管及胆管末端的原发性恶性肿瘤。 进行性梗阻型黄疸为胆管癌的主要临床表现，多伴有轻微上腹部胀痛、厌油腻、乏力、纳差、低热等，不同部位的胆管肿瘤又有不同的征象。 发生于胆管右下段的癌肿，肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大，无痛性黄疸；胆管中段癌常因胆囊管被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿大并充满白色胆汁，形成胆囊积水；上端胆管癌，入肿瘤侵犯肝总管或左右肝管汇合部，肝脏呈一致性肿大，深度黄疸，但胆囊空虚；起源于左侧肝管的癌肿，在癌肿尚未侵犯肝管汇合部或未同时侵犯右肝管时可无黄疸，肝脏呈左肝缩小，右肝代偿性肥大，胆囊常不肿大。 中医大复方治疗胆囊癌和胆管癌的基本原则是辨证论治和辨病论治相结合，采用多方剂和群药联合使用，多靶点抗肿瘤和改善患者临床症状、延长患者的生存期。 根据胆囊癌和胆管癌的临床症状辨证施治，我们大致可确定胆囊癌和胆管癌属于中医少阳证范畴，基本处方思路应是以疏肝利胆的柴胡类方剂、茵陈类方剂、枳术丸、旋复代赭汤、丁香柿蒂散、芍药甘草汤等联合使用，改善患者消化不良、上腹部疼痛、厌食纳差、黄疸等症状。…

茵陈蒿汤出自汉代张仲景所著的《伤寒论》，该方组成为：茵陈蒿6两（汉代一两换算成现在15g），栀子14枚，大黄2两（去皮）。煎服法为：将以上三味，以水一斗二升（现可用水1200ml），先煮茵陈蒿减六升（现可煎至600ml），再加入栀子和大黄，煮取三升（现可煎至300ml）。去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。 《伤寒论》是这样论述本方的适应症的：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里也，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 依据这段文字记述的症状，这种病为现在的黄疸，此病主要由体内处理废物的系统出了问题，血液中的代谢物胆红素超标，导致皮肤、巩膜、黏膜、体液变黄，俗称黄病。 此病的病因复杂，不可一概而论，不同病因的预后不同。关于黄疸，笔者之前曾经撰写过文章详细介绍过，在此不再赘述。简要地说，黄疸分成四大类：1.溶血性黄疸；2.肝细胞性黄疸；3.胆汁淤积性黄疸；4.先天性非溶血性黄疸；5.新生儿黄疸。新生儿黄疸是一种特殊的类型，应到儿科就诊，不可擅自用药。溶血性黄疸是一种自身免疫性疾病，急性期需要住院治疗，不可擅自处理。 我们最常见的黄疸多是由黄疸型肝炎、胆囊炎、胆囊结石、肝硬化、肝癌、肝脏转移瘤等疾病引起的，茵陈蒿汤一般是用于这类疾病的对症支持治疗。茵陈蒿汤可以缓解这类疾病的临床症状，甚至完全解决其黄疸问题，但实质性的肿瘤和结石等是茵陈蒿汤解决不了的，患者在用茵陈蒿汤的同时，还应做相应的根治性治疗。 市面上有根据茵陈蒿汤的配方制成的中成药，商品名为茵栀黄颗粒，名字是根据其三种成分茵陈、栀子、大黄来命名的。茵栀黄颗粒可以免除掉煎药的麻烦，不方便煎药者可直接购买中成药使用，急性期可以用量加倍。 茵陈蒿汤这个方子非常经典，而且其对症支持治疗的效果也很好，有效的患者常可见到立竿见影的效果。所以在历史上，这个方子产生了许多的衍生方。这些衍生方各有其适应症，学习这些衍生方，可以提高我们临床用药的疗效。兹将其主要衍生方介绍如下： 茵陈汤（出自《备急千金要方》） 茵陈、黄连各三两，黄芩二两，大黄、甘草、人参各一两，栀子二七枚。水煎服，日三次。功效：清泄湿热，扶正退黄。主治黄疸，身体面目尽黄者。此方用到人参，是因患者身体较为虚弱，故以人参扶正。方中多了黄芩、黄连、甘草。黄芩、黄连清热解毒，有广谱的抗菌抗病毒作用；甘草缓和大黄的攻下之性，也缓和黄芩和黄连的苦寒之性，使其祛邪而不伤正。 三物茵陈蒿汤（出自《外台秘要》）…

黄疸是一种以巩膜、皮肤黏膜、体液和其他人体组织被染成黄色为主要表现的临床症状，是由血清内胆红素浓度增高引起的。有些患者的黄疸肉眼看不见，但是血清检查能查出胆红素超标，这种叫隐性黄疸。黄疸病因众多，治疗方法各异，不可一概而论。治疗首先要明确病因，然后对症治疗。 根据黄疸的发生机制，黄疸可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸和先天性（体质性）非溶血性黄疸。 溶血性黄疸是各类溶血性疾病引起的黄疸的总称，溶血性黄疸分急性溶血性黄疸和慢性溶血性黄疸两种。急性溶血性黄疸主要是异形输血引起，一旦在输血过程中，出现溶血的征兆，应立即停止输血，并补充体液以扩充血量，同时保护好患者的肾功能。如发现有溶血现象，可输入5%的碳酸氢钠，使患者的尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止其堵塞肾小管。急性溶血性黄疸尚无可靠的中医治疗方案，用中医药治疗是很危险的，患者必须住院治疗。 新生儿黄疸也是一种溶血性黄疸，此类溶血性黄疸的预后一般较好。但需要注意预防新生儿黄疸诱发的胆红素脑病（亦名核黄疸），胆红素脑病通常出现在新生儿出生后的第4-7天，未经治疗很容易造成永久性的神经系统损伤。新生儿若皮肤发黄，大便呈陶土色，则可能出现黄疸，应及时就医。 慢性溶血性疾病诱发的溶血性黄疸为慢性溶血性黄疸，溶血性黄疸患者多伴随溶血性贫血。此类患者体质较弱，一旦感染病原体，很容易发生严重并发症，平时应注意避免熬夜，作息有规律，适度补充铁和叶酸，勤洗手，饮食和饮用水均应注意安全，连餐具与杯具都应保持清洁，用前消毒。 肝细胞性黄疸是一种由肝脏疾病引起的黄疸，各种肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等均可能引起肝细胞性黄疸。病人在黄疸的同时，一般也伴随着肝功能异常，需要做进一步的检查以确定病因。 如果是病毒性肝炎引起的黄疸，则在利尿退黄的同时，要采用抗病毒药。目前，甲肝、乙肝、丙肝等均有相应的抗病毒药和干扰素等药物可治疗。肝纤维化、肝硬化和肝癌的治疗则相对复杂，需要寻求专业医生的帮助。 梗阻性黄疸是由胆石症或肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等消化系统的恶性肿瘤引起，结石或者肿瘤堵塞住了胆总管或胰管，会导致胆汁淤积，诱发黄疸。这种梗阻性黄疸需要确定病因，对症治疗。 比如胆石症患者，就可能需要在内镜下行胆囊摘除术。结石数量较少，单个结石体积不大的患者，可以内服熊去氧胆酸片、胆舒胶囊、当飞利肝胶囊、茵栀黄颗粒、舒肝和胃丸、曲匹布通（一种胆管扩张剂）等治疗。较小的胆结石可以通过这些方法从胆总管排出，但胆总管的直径只有1-8mm，所以结石太大或数量较多时，用内治法有一定的危险，应考虑手术治疗。 因为恶性肿瘤造成的胆管梗阻所致的黄疸，只有在肿瘤得到有效的控制的情况下，才能够从根本上缓解。此类患者应完善检查，评估肿瘤分期，根据患者的具体情况，制定适合患者的个性化抗癌方案，同时服用相应的保肝利胆药物，降低胆红素，治疗其黄疸。…

《外台秘要》中有一张名为茵陈汤的方剂，该方组成为：茵陈4两（12g），黄芩2两（6g），栀子3两（9g），升麻3两（9g），大黄3两（9g），龙胆草2两（6g），枳实（炙）2两（9g），柴胡4两（12g），用水两大碗（800ml），煎至1碗（400ml），每日分2次温服。 本方有清热利湿退黄的功效，主治黄疸，身面眼悉黄如金色，小便浓如煮取黄柏汁者。这与现代医学中的急性黄疸肝炎的症状很相似，许多疾病可诱发急性黄疸肝炎，如胆结石、胆囊癌、胆管癌、肝癌、肝硬化、肝炎等，均可能造成急性黄疸肝炎。急性黄疸肝炎如不能得到及时有效的治疗，病人可能会有生命危险。 急性黄疸肝炎通常发病急骤，病情进展迅速，故中医治疗应主要以汤剂迅速取效，茵陈汤中的用药剂量宜大，不宜小。本方按照1两3克的换算其实是很保守的换算方法，危急病人，可按照1两=15克换算。《外台秘要》为唐代著作，用的是唐代的度量衡，1两可以换算成15克。 《千金要方》中也有一张治疗黄疸的方剂“茵陈丸”，该方组成为：茵陈、栀子、天门冬各120g，大黄、桂心各9g，通草、石膏各60g，半夏180g。以上各药均为按照原书比例转化为现代计量单位的用量。本方是将以上各药共研为粉末，以炼蜜为赋形剂，做成黄豆大小的丸药。每次取3丸，每日3次，不效则逐渐加大用量至10粒。 本方也有清热利湿的功效，主治黄疸，身体面目悉黄；或酒疸，短气不得息，这也与现代医学中的急性黄疸肝炎和胆结石等疾病的症状很相似。本方用丸剂，力度似不足。 以上两方均用到的药有茵陈、栀子、大黄，这三味药是治疗黄疸的关键性用药，其中又以茵陈的作用最为重要，民间单独用茵陈煎水，也能治疗黄疸。现代制药企业生产的茵栀黄颗粒，就是以茵陈、栀子和大黄为主要成分制成的。 急性黄疸肝炎属急病，处理不当，别人肝损伤会很严重，严重者可危及生命，所以有条件者应考虑住院治疗。在住院治疗期间，可中西医结合，更快、更好的控制住病情。 如果患者是因为结石或肿瘤堵塞胆管，造成胆汁不能正常排泄而出现黄疸，这些中医方剂很难有特别确切的疗效，此类患者应考虑通过引流术将胆汁引流出来，同时综合用药。胆管直径只有3mm，即便扩张也只能有限地扩张，若有直径较大的胆结石或肿瘤堵塞胆管，内服药是解决不了问题的。此时如果单纯依靠内服药，希冀内服药解决这一问题，可能会延误病人最佳治疗时间，造成难以收拾的后果。