辨证论治 ⁽⁴⁾

我长期从事中医抗癌研究，同时围绕着肿瘤患者的问题，对癌生物学、现代肿瘤医学、心理学和精神病学也有所涉猎，自己从临床实践和阅读中摸索出了一些心得。今撰此文，抛砖引玉，供方家指正。 我认为，一个人学中医，做临床，最关键的一点是要分得清何时遵循辨证论治原则，何时遵循辨病论治原则。辨证论治和辨病论治是中医的两套临床用药指导思想，自古至今，没有多少学者在这个问题上做出明确的表述，学医之人大多也很茫然，临床用药时很容易不知所措。我自己从多年的临床经验中，总结出以下规律。 凡是急性病，症状明显的，要以辨证论治思想为主，指导临床。急性病包括慢性病的急性发作，也包括感染性疾病这类症状明显的疾病，这类疾病有一系列的症候群，有些病人的脉象和舌象也明显异于常人，传统中医有许多针对这些疾病的治疗方案。 《伤寒论》中的六经辨证，温病学派的三焦辩证、卫气营血辩证等，均是效果很好的治疗急性病的辨证论治思想，这些是学习中医者应掌握的基本功。针对急性病，辨证论治用得对，用得准，通常患者的病情都能在1-3天内迅速缓解，甚至在数小时内治愈（亦即古代所说的“覆杯而愈”）。 我的感受是，中医药治愈这类急性病的速度比西医快。对这类疾病用药要精准大胆，只要药物无剧毒，用量可以大一些，以求速效。因为此类患者通常不会吃很长时间的药，不存在慢性蓄积性中毒，所以用药量可以大。病情缓解即可立即停药。这样短期用药，量虽大，但副作用却很小。 凡是难治疗的慢性病，症状、脉象和舌象不明显的——大多数无症状期的癌症患者都处于这种状态，要以辨病论治思想为主。可以遵循“西医诊断、中医治疗”的原则，用药时也可以参考现代药理学研究的成果，结合古代中医组方治病的经验，用“大处方、小剂量，多药并用”的原则组方治疗。 这有些像中医的“时方派”的做法，金元四大家的李东垣在这方面做得很好。时方派被经方派诟病，经方派认为他们组方用药多而杂。实际上，像癌症这类大病重病，又是症状不明显的慢性病，即便是张仲景复生，也无法用简单处方解决问题。 张仲景的“鳖甲煎丸”是治疗肝硬化、肝癌的一张经典处方，这张处方就与张仲景其他的处方大不一样。这张方用药多，每种药用量小，而且用丸剂而不用汤剂。这是因为治疗此类重大的慢性病，疗程长，不能大剂量用药，大剂量用药容易出现中毒现象。 在现代，我们不但不宜大剂量用汤剂治疗此类疾病，还应叮嘱患者定期检查肝肾功能，以观察所用药物对患者的肝肾是否造成损害。有损害时应及时停药，恢复肝肾功能，以免事态进一步恶化，酿成医疗事故。古代行医，不讲究这些。但我们生活在现代，就要特别注意用药安全的问题。疏忽了用药安全问题，出了医疗事故，患者生命受到威胁，医生就会很麻烦。 对重大的慢性病，中医一直遵循的是慢病缓治的原则，并且多用散剂和丸剂，而不是用汤剂。古代中医提倡的一个原则是“汤者荡也，丸者缓也”，汤剂是用来解决急性病问题的，用量大，用药周期短，迅速扫荡疾病。丸散膏丹则是用来治疗慢性病的，用量小，用药周期长，缓缓调理。患者不知情，大多长期盲目用汤剂治疗癌症这类需要长期治疗的疾病，结果很多患者出现药物中毒，殊为可惜。…

中医究竟应该怎样提高疗效？相信这是每一个做临床的中医人都在上下求索其答案的一个问题。总是有一些患者、患者家属乃至中医同行来向我咨询这类问题。我自己是半桶水，不敢好为人师，只能就我自己多年的跟师临床治病经验谈一下我的一些看法。 辨证论治是中医治疗疾病的基本原则，辨证论治颇有现代循证医学的一些特征，但是因为中医的辨证论治失于模糊，没有非常翔实的可供参考的有重复性疗效的数据，所以临床疗效往往决定于中医师个人的医学素养和临床经验。以笔者多年来通过患者，默默的观摩国内中医同行的治疗情况来看，很多中医师在讲理论时是很不错的，但是临床疗效却不怎么样。这其中可能的原因有两个，一是该医生本人学以致用的水平低，二是中医基础理论本身值得商榷的地方还很多。 所以辨证论治的方法不好掌握，辨证论治的理论体系有一些尚待完善，我们是有必要在新的历史条件下来重新规范辨证论治的参照体系的。 如今进入了一个中西医并存的时代，现代科技在临床诊病方面的优势是传统中医远远不及的。所以现代中医在辨病论治方面与传统中医相比，有很大的优势。一些重大疾病，比如各种恶性肿瘤等，过去我们可能找不出病因来，现在则可以借助现代科技，找到患者的病因。这有助于指导我们临床用药。且传统中医中也有辨病论治的传统。现代中药学的研究成果也很多，这些研究都将中医药治病的原理进一步明朗化。一些重视中医传统理论轻视现代研究的人可能对这些不屑一顾，我个人认为这是不理性的行为。 古代中医也有辨病论治的传统，不过古中医辨病论治不同于我在上文中提及的借助现代科技手段诊断疾病进而论治的概念，古中医辨病论治中的这个“病”，从现代医学的角度来看，往往也还只是一种症而并非一种病。比如“黄疸”，在古代属于一种病，但是在现代医学看来，它属于一种症状，引发黄疸的病因可能有多种。我们学习中医，对黄疸这类疾病的治疗，按照中医的辨病论治来治疗，就需要用中医的思维来思考处方思路。 辨质论治是部分学者的提法，也是很有临床意义的。质是指患者的体质，患者素有的体质特征，是我们临床用药依据之一。要做到辨质论治，需要医生耐心的与患者进行沟通，了解患者的既往病史和身体体质特征。一般的目测和简短的几句交流，是很难掌握患者的体质特征的。我个人诊疗患者，查体和问诊都极为详细，常常需要与患者沟通一个小时以上，而且还会持续的跟踪了解患者的情况，因为在短时间内想了解患者的体质特征，挺困难。 辨质论治的好处是临床治病不会犯重大错误，做医生若能做到耐心和细致，临床疗效还是相对有保证一些的。辨质论治时要注意一点，患者的体质往往有家族性和遗传性特征，了解患者的家族病史，对辨质论治也是很有参考价值的。 这三种论治方法，不是孤立的，我们做临床时，需要反复斟酌，选择一个相对来说更有把握的论治标准，然后处方用药。任何医生都不会是百分之百有效的神医，但是若能思维缜密一些，看病仔细一些，临床平均有效率还是会提高不少的。 论治水平的提高有赖于医学基本素养的提高，所以平时还是要多看书，多思考，多临证，在读书、思考与临床治病的过程中，逐渐提升自己的判断能力。 论治之后就是选择治疗方法了。治疗方法从大的方面来说，要选择是用针，用灸，用火罐等辅助疗法还是用药来治疗。一般来说，选择好了相应的治疗方法后采取相应的临床处置方案就是了。…

消瘰丸是出自《医学心悟》的一张用于治疗痰核瘰疬（多种良恶性肿瘤、结核）的名方，由玄参、 浙贝母和生牡蛎三味药组成，主治痰火凝结之瘰疬痰核，具有清润化痰，软坚散结之功效。方中玄参滋阴降火，凉血散血，苦咸消瘰；贝母化痰消肿，解郁散结；牡蛎咸寒，育阴潜阳，软坚消瘰。合而用之，对瘰疬早期有消散之功；病久溃烂者，亦可应用。 民国时期名医张锡纯将此方进一步拓展为： 牡蛎十两， 生黄芪 四两，三棱二两，莪术二两，朱血竭一两，生明乳香一两，生明没药一两，龙胆草二两，玄参三两，浙贝母二两，上药十味，共为细末，蜜丸桐子大。每服三钱，用海带五钱，洗净切丝，煎汤送下，日再服。 我本人在使用消瘰丸治疗病属热证和阳证的癌症患者时，则喜欢进一步拓展为以下药对：玄参、浙 贝母、生牡蛎、海藻、昆布、海浮石、瓦楞子、三棱、莪术、乳香、没药、血竭、白芷、穿山甲、皂角刺、露蜂房、丹参、茯苓、地鳖虫、桃仁、大黄，将此方与下瘀血汤结合，作为治疗属热性和实证的肿瘤患者的常用药对，并佐以相应的扶正药。如患者为寒证，则去掉其中的玄参、浙贝母、生牡蛎等，换成陈皮、法半夏、制南星等。 在扶正药的选择上，过去我偏向于选择寒凉药，现在则喜欢寒热并用，仿阴阳攻积丸之意，兼顾阴阳寒热。因为在攻积之时，选择的攻下药大多苦寒，易伤病人脾胃，伐正气，一味的寒凉易导致病人脾胃受损，大便溏泄，体重减轻，病人内心慌乱。是以现在在攻 积之时，一定兼顾扶阳，脾阳、肾阳和心阳均兼顾。…

中医从整体上来讲，是系统医学和模糊医学，在治疗很多疾病方面具有西医所不具备的优势。尤其是中医的辨证论治思想，在治疗很多西医无法确诊或者难以取得明显疗效的疾病时，能够从整体辨证入手，寻找到解决办法，解除或者缓解病人的痛苦，疗效是毋庸置疑的。 但是在治疗癌症上，中医的辨证论治思想具有一定的缺陷。单独依靠辨证论治，不能解决癌症的根本问题。治疗了一些癌症病例，旁观了其他医生治疗癌症的情形，我逐渐形成了对癌症的新的认识。 癌是一种活体，是有生命力的，而且癌的生命力非常的顽强，这才是癌症最令人头痛的地方。辨证论治在缓解癌症患者的症状时具有很大的优势，可以解决西医无法解决的问题，但辨证论治根治癌症还是心有余力不足的。 在治疗癌症时，对癌进行“灭活”是难以避免的一道程序，癌细胞只要未被灭活，不管肿瘤消除没消除，癌症随时都会苏醒，重新在人体内长出新的肿瘤。从这个角度来说，西医的化疗和放疗的治疗思路是有必要的，非常值得中医借鉴。 中医界对西医的杀灭癌细胞的做法一味的因反对而反对，我自己也一度深受此种观点影响，为其摇旗呐喊。但是经过一段时间的临床和观察他人临床后，我发现这种固步自封的自以为是的中医观非常的害人。持这种观点的医生未能取得如他们所宣扬的那么令人满意的疗效。提高免疫力并不能真正的灭活癌。 癌症是寄生在人体内的寄生组织之一，这种寄生组织发展快速，严重时侵犯宿主的各种主要的器官，造成多器官衰竭。传统的中医理论未能认识到这一点，大多认为积聚、肿瘤等出现是因于人体阴阳寒热失衡、气血不通，或因内外伤造成的。 我逐渐意识到人体阴阳寒热失衡、气血不通、内外伤可能是癌症的果，而非癌症的因，或者是因果互相掺杂在一起，认为调整了人体阴阳气血就能治愈癌症，是错误的观念。 要想治好癌症，还是必须考虑辨病治疗，而不仅仅只是辨证治疗。辨证治疗可以缓解症状，这种缓解有时给人造成治疗有效的错觉，使得部分医生和患者误认为这样的改善可以最终治愈患者，但是最后的结果可能无情的证实了这种疗效的短暂性。病人体质的改善往往只是暂时性的，最终的结果却是生命的流逝，治疗时机的错失。 辨病治疗就需要认真的吸收西医对癌症的研究成果，把癌症当作一个寄生于人体的活体来对待，对癌症进行有效的“灭活”治疗。中医的“以毒攻毒”治疗思想是对癌症进行“灭活”治疗的确有疗效的治疗思路之一，然而这种治疗的尺度非常难以把握。砒霜等含砷化合物对白血病等疾病的疗效是可靠的，但是对人体的肝肾等重要器官的伤害也是严重的。 中医要想最终能够在癌症上取得实际的进展，临床筛选治疗癌症的专药（单味药或者复方药）是非…