胸腔积液 ⁽⁵⁾

臌症神效散出自清代张朝震所撰的《揣摩有得集》，该方组成为：炒麦芽、槟榔、甘遂各1钱（3g），将上药研为细末，每次取5分（1.5g），用黄酒冲服，每日2次。臌症神效散的功效为消积逐水，主治臌胀，也就是我们今天所说的腹水。 本方所用的药味少，组方简单。 方中的炒麦芽具有行气消积，健脾开胃的功效，可治疗食积腹胀，脘腹胀痛，也能疏肝解郁，是中医常用的辅助消化的一味药。 槟榔有逐水消肿的功效，《名医别录》记载槟榔“主消谷逐水”，《药性本草》记载槟榔“宣利五脏六腑壅滞，破坚满气，下水肿”，《脚气论》记载槟榔“治脚气壅毒，水气浮肿”，从这些记载中我们可以看出，槟榔在古代是被作为一种利水消肿药，可以治疗水肿类疾病。 甘遂属中药中的峻下逐水药，它有泻水逐饮，消肿散结的功效，主要用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，大小便不通等。现代药理研究发现甘遂有抗病毒、抗肿瘤、利尿的作用，但甘遂是一种有毒的药物，临床使用时不能用量过大，而且最好是炮制后使用，醋甘遂较为安全。 以上三种药组合成方，就既能行气消积，又能逐水消肿，而且有一定的抗肿瘤作用。但因甘遂的毒性较大，所以使用时剂量不宜过大。此方是用散剂，每次只用1.5g，每次甘遂的用量为0.5g，其毒性尚可控，服用时副作用不至于太大，用炮制后的醋甘遂，则副作用更小。 如果患者在服用本方后出现腹泻或上吐下泻现象，那主要是因甘遂引起，这时候就不要继续使用本方了，要及时的服用黄连素片或四神丸止泻。身体特别虚弱、骨瘦如柴的患者也要慎用本方。 腹水患者多由肝病或肿瘤类疾病引起，此类患者用药时最好不要用黄酒调服，因为一切酒类都对肿瘤患者和肝病患者不利。可改为姜葱水调服，姜葱水是将适量的生姜和葱加水后煮成的，用黄酒调服是为了促进药物更快地发挥功效，姜葱水也能达到黄酒同样的辅助效果，但却没有黄酒的副作用。

郭子光教授曾经治疗一包裹性胸腔积液的患者，该患者于1994年7月20日找郭教授初诊，初诊前两个月曾在成都市结核病院做肺结核球手术，术后发现右下胸腔包裹性积液。 就诊时，患者自诉右侧胸胁疼痛胀满，咳嗽、喷嚏时加剧，呼吸气短，身无寒热，轻微咳嗽有少许稀薄白痰，饮食佳，二便如常。体质偏瘦，面色苍白，右侧胸廓隆起，语颤消失，呼吸音极弱，舌质淡苔白厚滑，脉沉滑。 郭老认为这是水饮结滞于胸胁，引起升降不利，本虚而标实之证，属悬饮，应予行气逐饮的治疗以调整病人气机，使其能正常升降。以香附旋复花汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤合方化裁治之。 方如下：香附、旋复花（布包煎）、紫苏子、陈皮、茯苓、法半夏、瓜蒌皮、葶苈子各15g，薏苡仁20g，黄连、大枣、降香各10g。水浓煎，温服，1日1剂。 患者服用上方共30余剂后，症状逐渐缓解，于9月6日去结核病院X线检查显示，胸腔积液消失，增生性粘连存在，遂改用柴芍六君子汤善后。 香附旋复花汤出自《温病条辨》，有运脾除湿，疏肝通络的功效，主治伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状。香附旋复花汤由生香附、旋复花(绢包)、苏子霜、茯苓块各三钱，半夏、薏仁各五钱，广皮（陈皮）二钱组成，此方有泻热、理气和利水之效，是治疗湿温证的代表方剂之一。 小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、半夏、瓜蒌组成，具有清热化痰、宽胸散结的功效，主治痰热互结心下的胸痹证。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，由葶苈子和大枣组成，是中医治疗肺痈的方子。葶苈子泻肺消肿，有很强的泻水作用。 郭老基本上就是把这三个方子组合在一起，然后加降香，组合成一个大的复方，这种治疗方法遵循的是方证学派的“有是证，用是药”的治病思路。

张锡君老大夫生于1913年，原籍江苏省无锡，他自1930年开始正式行医，一生积累了五十多年的临床经验。他曾任重庆第一、二中医院院长，张老生前治疗患者无数，救治过很多危重病人。本文介绍其用祛痰化瘀、散结利水的方法治疗纵膈肿瘤伴胸腔积液的医案一则。 病人蒋某，女，59岁，1982年4月19日初次找张老就诊。初诊时已进行性吞咽困难、呼吸困难半年，伴血性胸水3个月，西医检查诊断为右下纵膈肿瘤，性质待定；右侧胸腔积液，3次胸水检查均为血性，未能从胸水中找到癌细胞。患者呈危重病容，瘦弱无力，双睑下垂，吞咽梗阻，纳差气促，心慌心悸，气短声微，右侧胸痛不能侧卧，大便燥结，已经3日未能大便，小便短黄。 张锡君老大夫诊断该患者为中医的噎膈和悬饮，准备采用除痰化瘀，散结利水的思路治疗。初诊处方如下：全瓜蒌15g，泽泻15g，猪苓12g，薤白12g，桑白皮9g，法半夏9g，郁金9g，九香虫6g，地鳖虫5g，南沙参30g，白花蛇舌草30g，琥珀粉（冲服）3g，7剂。 另予核葵针肌注，每次4ml；及中成药六神丸和肿节风片口服。 患者服药一周，4月27日复诊时反馈，服用上方后大便通畅，胸闷、咳喘减轻，但仍存在吞咽困难，倦怠乏力的情况。 二诊处方：急性子12g，威灵仙12g，山豆根9g，乌梅10g，僵蚕10g，全瓜蒌15g，麦冬15g，昆布20g，海藻20g，玄参20g，甘草5g。 另予中成药六神丸和癌痛片（注：癌痛片应为张锡君自己配制的药，处方未公布）。 患者连续服用上方24日，5月25日三诊时，吞咽梗阻明显减轻，每日可进食3两，胸水减少，但咳痰较多，色白粘稠，双睑下垂，神疲乏力。舌淡红，苔薄黄腻，脉涩。 处方：芦根30g，茅根30g，杏仁30g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，葎草30g，车前草30g，泽泻15g，茯苓15g，麦冬15g。 另予中成药癌痛片和肿节风片。…

小杏仁煎出自《鸡峰普济方》，由杏仁二两（60g），紫苑、款冬花、茯苓各五钱（15g）组成。制法为将杏仁研磨为膏，将紫苑、款冬花和茯苓研成细末，以杏仁膏与炼蜜一起和药，共制为梧桐子大小的丸药。每次服用5-7丸，饭后用米汤送服，每日二次。本方的主要功效为宣肺化痰、止咳平喘，主治咳逆上气，身体枯瘦，喉中有痰，心下烦，无法睡眠者。 杏仁有甜杏仁和苦杏仁两种，二者皆有祛痰止咳和润肠通便的作用，且都有一定的毒性，不过甜杏仁的毒性较苦杏仁弱。甜杏仁偏于润肺，适用于肺虚久咳或津伤、便秘的患者；苦杏仁苦泄降气，偏于泻肺平喘，且有一定的毒性，适用于肺气壅盛所致的肺实型咳喘症。 苦杏仁不宜多服久服，因为苦杏仁中所含的苦杏仁甙和苦杏仁甙酶会在遇水后产生氢氰酸，导致中毒症状，苦杏仁能阻断呼吸并麻痹心血管中枢，甜杏仁多食也会引起不适，但较苦杏仁轻微。所以我们在按照这个方剂来制药时，应根据患者的具体情况选择杏仁。如患者没有肺气壅盛的症状，而且需要长期服药，最好选用甜杏仁而非苦杏仁。但苦杏仁有一定的抗癌作用，更适合癌症患者。长期用药时药注意控制好药物的用量，《鸡峰普济方》中记载的每次用5-7丸，这个量是很小的，较安全。 紫苑有润肺下气、消痰止咳的功效，中医认为紫苑可温肺、下气、消痰和止咳，能治风寒咳嗽气喘、虚劳咳嗽吐脓血。现代药理研究显示紫苑有抗菌、抗病毒和抑制肿瘤的作用。款冬花有润肺下气，化痰止嗽的功效，主治咳逆喘息，喉痹等病。紫苑和款冬花常以药对的形式出现，二者配伍使用，止咳平喘的作用更强。茯苓健脾利水，渗湿化痰，是中医消水饮、祛痰湿的要药，此方用茯苓为佐药，为水饮痰湿开一条出路，可达到止咳不留邪的治疗目的。 所以本方看似简单，但止咳平喘化痰之功效却很显著。本方加葶苈子和桑白皮，可用于缓解肺癌胸腔积液引起的咳喘和憋气的症状；本方加黄芩、鱼腥草、芦根和金荞麦，可治疗肺热壅盛，咳痰粘稠。

胸腔积液是肺癌和多种其他慢性肺病经常会出现的并发症，胸腔一旦有积液，患者多会出现咳嗽、痰多、胸闷、胸痛、尿频或尿少等症状，严重者甚至会出现腿脚或脸部浮肿。患者咳嗽受体位的改变影响，坐卧或俯卧时略有改善，侧卧或躺卧时情况严重，弯腰或俯身时也严重。咳嗽会严重影响患者睡眠，有些患者会整夜坐卧，无法平躺。这在晚期肺癌和哮喘患者身上，体现得最为明显。对此类患者采用利尿药治疗，多能缓解患者的症状。 中医对这样的患者，多以济生肾气丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、知柏地黄丸等药治疗，笔者常常将中医的利尿剂和西药利尿剂螺内酯搭配使用，效果更加迅速。中医对这类患者中的肾虚型的病机的概括为“肾不纳气”，所以用肾气丸系列方剂治疗。 肾气丸是治疗中老年人哮喘的一种常用药，日本厚生部也将牛车肾气丸列为癌症患者胸腔积液和腹腔积液的辅助用药（实际上就是中国的济生肾气丸的方子，现在同仁堂产的带有牛膝和车前子这两种成分的金匮肾气丸也是济生肾气丸）。肾气丸系列方剂是很好的利尿剂，尤其是加了牛膝和车前子的济生肾气丸，利尿效果更好。使用利尿剂后，患者的胸腔积液从小便中排出，相关的症状就能明显的减轻。 当然，治疗胸腔积液也不只有肾气丸一种思路，十枣汤、苓桂术甘汤、黄芪防己汤、防己茯苓汤、小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、猪苓汤、真武汤等均可以治疗胸腔积液。患者究竟适合用何种方剂，需要看患者兼见的各种症状。 笔者的一位同学的奶奶罹患肺癌后，胸腔有积液，引起剧烈咳嗽，她用了一张民间单方，每天以拉拉秧一把泡茶喝，老人喝了一段时间后症状明显改善。喝了几个月后，竟至完全不咳嗽。 笔者之前曾写过一篇文章《民间草药拉拉秧有止咳和利尿的作用》介绍过这种常见的草药。拉秧秧既有消炎抗菌，又有利尿作用，所以用于胸腔积液患者确实有良好的疗效。但是笔者自己曾经试用过，发现它也能引起皮肤过敏，所以有皮肤过敏病史的患者应该慎用。 很多患者和患者家属，乃至有部分医生都是见咳治咳，用常用的止咳药给有胸腔积液的患者止咳，结果一点作用都没有。这是因为临床诊断有误，不明医理和药理滥用药，治疗是不会有效的。 当然，癌性的胸腔积液仅靠利尿剂来治疗，成功率并不高，还必须结合抗癌药使用。如果未能有效的抑制癌细胞的生长，即便一时控制住了胸腔积液，疗效也不会持续太长时间。所以对癌症患者的胸腔积液，要采取标本兼治的综合方案治疗。