胆管癌 ⁽²⁾

一、胆囊癌和胆管癌概述 胆道癌症主要包括胆囊癌和胆管癌两种。 原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，占胆道外科手术病人的1%-2%。在消化系统肿瘤中，胆囊癌的发病率约为第6位，仅次于胃癌、大肠癌、食管癌、肝癌和胰腺癌。胆囊癌早期诊断困难，其临床表现与胆囊结石等其他疾病相似，容易被误诊。多数胆囊癌患者就诊时已是晚期。 一般认为，慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆肠内瘘是胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症目前被公认为胆囊癌的癌前病变。国内资料显示，胆囊癌并有胆结石的发生率为50%-60%，临床上，注意对癌前病变的积极治疗，对高危人群的筛查，对预防胆囊癌和早期发现、早期治疗具有积极意义。 胆囊癌在组织学分类上有腺癌、鳞癌、鳞腺癌、未分化癌等多种类型，但最为常见的是腺癌，90%以上的为高分化腺癌。胆囊癌较多发生在胆囊底部和颈部，较少发生在体部。胆囊癌的大体病理主要有硬化型、结节性、乳头状型及弥漫型，其中硬化型占80%以上。 原发性胆管癌主要是指左右肝管、胆总管、胰腺上胆总管及胆管末端的原发性恶性肿瘤。 进行性梗阻型黄疸为胆管癌的主要临床表现，多伴有轻微上腹部胀痛、厌油腻、乏力、纳差、低热等，不同部位的胆管肿瘤又有不同的征象。 发生于胆管右下段的癌肿，肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大，无痛性黄疸；胆管中段癌常因胆囊管被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿大并充满白色胆汁，形成胆囊积水；上端胆管癌，如肿瘤侵犯肝总管或左右肝管汇合部，肝脏呈一致性肿大，深度黄疸，但胆囊空虚；起源于左侧肝管的癌肿，在癌肿尚未侵犯肝管汇合部或未同时侵犯右肝管时可无黄疸，肝脏呈左肝缩小，右肝代偿性肥大，胆囊常不肿大。 中医大复方治疗胆囊癌和胆管癌的基本原则是辨证论治和辨病论治相结合，采用多方剂和群药联合使用，多靶点抗肿瘤和改善患者临床症状、延长患者的生存期。 根据胆囊癌和胆管癌的临床症状辨证施治，我们大致可确定胆囊癌和胆管癌属于中医少阳证范畴，基本处方思路应是以疏肝利胆的柴胡类方剂、茵陈类方剂、枳术丸、旋覆代赭汤、丁香柿蒂散、芍药甘草汤等联合使用，改善患者消化不良、上腹部疼痛、厌食纳差、黄疸等症状。…

胆囊癌和胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，慢性胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、胆肠内瘘等为胆囊癌发病的危险因素，胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生症等为胆囊癌的癌前病变。胆管良性肿瘤、原发硬化性胆管炎、先天性胆管囊肿、慢性胆管炎等为胆管癌的癌前病变。 胆囊癌和胆管癌这两种癌症，临床症状相似，此病发展到中晚期，可见上腹部疼痛、厌食乏力、恶心呕吐、黄疸、胁痛等症状，中医多认为此病属肝气不舒、肝胆湿热、痰气郁结等证，治疗以疏肝解郁、清热化湿、理气散结等思路为主，常用方药有柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、消瘰丸、西黄丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、复方斑蝥胶囊、舒肝和胃丸等。 胆道系统肿瘤恶性程度高，预后差，患者生存期多不长，但如治疗得当，也有长期存活者。本文介绍笔者治疗的一例胆囊癌和一例胆管癌患者的中西医结合治疗过程。 病例一，于某，辽宁省大连市某医院护士，女，1967年生，2018年4月27日初次找笔者就诊，就诊前已被西医确诊为胆囊癌T3N0M0期，并做过两次手术，完成化疗。舌黄腻，口苦，口干，肋不适，背部不适。身体虚弱，自汗，气短，偶尔有一过性头晕。 汤方：柴胡10g，黄芩10g，五味子10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生黄芪30g，当归10g，白术20g，防风10g，法半夏10g，片姜黄6g，僵蚕10g，蝉衣6g，茵陈15g，栀子15g，党参15g，苦参10g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，仙鹤草30g，三棱10g，莪术10g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g 中成药：西黄丸（北京同仁堂）；去甲斑蝥素片；舒肝和胃丸；并以蟾酥、麝香、马陆虫、鳖甲等做成丸剂内服。 2018年7月27日复诊（正在例假期间），近半个月感觉手术切口周围不舒服，胃脘下偶尔会绞痛，胃纳可，睡眠质量不佳，易醒。左手手臂起皮疹，晒太阳时瘙痒，无脱发现象。大便成形，无黏液便，无黑便，小便正常。舌苔黄腻，睡不好觉时舌干口苦，眼屎多，例假前乳房胀痛，近期CA125和神经元特异性烯醇化酶偏高。血脂高，偏肥胖，脉象平缓，舌苔略黄腻。 汤方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，瓜蒌18g，贝母10g，法半夏10g，胆南星6g，生牡蛎15g（先煎），山慈姑10g，蒲公英20g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，苦参10g，莪术10g，仙鹤草50g，墨旱莲15g，女贞子15g，沙苑子10g，菟丝子10g，牡丹皮10g，豆蔻仁10g，薏苡仁30g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，淮山药30g，炙甘草6g，焦三仙各10g，炒鸡内金30g 中成药：加味逍遥丸（不再舌干口苦后停药）；内消散结丸；去甲斑蝥素片。因西黄丸价格太贵，经济负担重，停用。 2018年11月5日复诊，因为子宫内膜异位症，子宫腺肌症而出现出血过多现象，痛经，无白带异常，西医建议注射醋酸亮丙瑞林微球，停经。…